成人踝关节骨折的康复

踝关节骨折是下肢最常见的骨折之一,尤其是老年妇女和年轻男性。一般用手术和非手术治疗,其次是制动以预防并发症,如畸形愈合。由于骨折和随后的制动期,患者踝关节往往会出现疼痛、僵硬、虚弱和肿胀,以及参与活动的能力降低。本综述着眼于不同的康复干预对踝关节骨折的疗效。

无论是手术治疗还是非手术治疗,踝关节骨折的康复均可以尽早的介入,使用不同类型的制动方式,进行早期负重或训练。此外,康复(包括物理或手法治疗)可能开始于制动期后。

本综述纳入38项研究涉及1896名受试者。许多试验都有潜在的偏倚。

3项研究探讨了开始于非手术治疗的制动期的康复干预。对比支具和石膏或矫形器制动的短期效益的证据非常有限。休眠(不进行任何处置)相关的证据缺乏。

30项研究探讨了开始于手术治疗后制动期的康复干预。其中10项研究对比了可拆卸制动器联合运动疗法和单纯的石膏制动。有一些证据表明使用可拆卸支具或夹板可以在制动期内进行适当的踝关节运动训练,这种方案可能促进患者回归正常的活动,缓解疼痛和改善踝关节运动能力。然而,不良事件(如手术切口的问题)的发生率可能会增加。早期开始步行可能轻微改善踝关节的运动能力。1项小样本量且存在偏倚的研究显示神经刺激(一种电疗)可能有短期疗效。没有确凿的证据显示哪种类型的支持或制动是最好的。

5项研究探讨了开始于制动期的不同的康复干预。没有证据表明以下情况可以改善功能状态:将拉伸或手法治疗加入运动训练项目中,对比运动训练项目和常规治疗。1项小样本量且存在潜在偏倚的研究发现相比于有热量的短波治疗,无热量的短波治疗能减少踝关节的肿胀。

结论: 

有限的证据支持早期负重和可拆卸制动器的使用(方便在术后制动期内进行运动训练)。由于不良事件潜在风险增加,患者使用可拆卸制动器(以方便掌控运动训练)的依从性是不可缺少的。极少的证据支持保守治疗制动期内的康复干预。没有证据对比制动期后拉伸、手法治疗或运动训练和常规治疗。小样本量单个的研究显示某些电疗可能是有效的。为了加强现有的证据,需要更多精心设计和高质量的临床试验。

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背景: 

无论手术还是非手术治疗,踝关节骨折的康复均可以尽早的介入,使用不同类型的制动方式,进行早期负重或训练。此外,康复(包括物理或手法治疗)可能开始于制动期后。此综述是对首次发表于2008年的Cochrane综述的更新。

目的: 

我们旨在评估成人踝关节骨折保守治疗或手术治疗后康复干预的疗效。

检索策略: 

我们通过Cochrane Library(2011年7期)检索了Cochrane骨、关节和肌肉创伤组专业注册库、Cochrane康复和相关疗法领域注册库和Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL);MEDLINE;EMBASE;CINAHL;PEDro;AMED;SPORTDiscus;临床试验注册库。检索止于2011年7月。此外,我们检索了纳入研究的参考文献列表和相关的系统综述。

纳入标准: 

接受康复干预的成年踝关节骨折患者的随机和类随机对照试验均在考虑范畴。主要结局指标是活动受限程度。次要结局指标包括生活质量、患者满意度、功能障碍和不良事件。

资料的收集与分析: 

2名综述作者独立筛选检索结果,评估偏倚风险和提取资料。二分类变量采用风险比(RR)和95%置信区间进行计算,连续变量采用平均差或标准平均差和95%置信区间进行计算。治疗结束和随访结束的数据单独提出。随访结束的数据:短期随访定义为随机分组后3个月,长期随访定义为随机分组后6个月。我们在合适的情况下进行Meta分析。

主要结果: 

38项研究1896名受试者被纳入。只有1项研究被判定为低偏倚风险。8项研究被判定为高选择性偏倚风险,因为研究中分配隐藏的缺乏和半数以上的研究存在高选择性报告偏倚风险。

3项小样本量研究探讨了保守治疗制动期内的康复干预。来自2项研究(106名受试者)的有限的证据表明使用气镫比矫形器或步行石膏在短期内更有效。1项研究(12名受试者)发现休眠(不进行任何处置)12周不会降低活动或改善其它结局指标。

30项研究探讨了手术固定后制动期内的康复干预。其中10项研究对比了一种可拆卸制动器联合运动疗法和单纯的石膏制动。8项研究使用可拆卸的制动器以方便运动训练可显著减轻活动受限程度(其中5项报告了该结果)、缓解疼痛(长期随访时存在疼痛的受试者:10/35 vs. 25/34;RR=0.39,95%CI=0.22 - 0.68;2项研究)、改善踝关节背屈活动度。然而,这也导致了更高的不良事件发生率(49/201 vs. 20/197;RR=2.30,95%CI=1.49 - 3.56;7项研究)。

手术固定后制动期内开始负重可以小幅度地改善踝关节的背屈活动度(长期随访时骨折侧活动度对比非骨折侧,MD=6.17%,95%CI=0.14 - 12.20;2项研究)。来自1项小样本量且存在偏倚的研究的证据显示神经刺激(一种电疗)可能有短期疗效。没有确凿的证据显示哪种类型的支持或制动是最好的。1项研究发现不制动比石膏制动更能改善踝关节的背屈和跖屈活动度,但另一项研究显示使用悬臂板比使用绷带更能改善踝关节背屈活动度。

5项研究探讨了保守或手术治疗制动期后的不同的康复干预。没有证据表明以下情况是有效的:将拉伸或手法治疗加入运动训练项目中,对比运动训练项目和常规治疗。1项小样本量高偏倚风险的研究(14名受试者)发现相比于有热量的短波治疗,无热量的短波治疗能减少踝关节的肿胀。

翻译备注: 

译者:杜深星(温州医科大学附属东阳医院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)。2018年3月5日

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