窦律性心力衰竭患者的抗血小板与抗凝治疗

研究背景

凝血蛋白(凝血因子)和黏性血细胞(血小板)可以形成血栓。口服抗凝剂如华法林,是可以通过阻断凝血蛋白防止血凝块形成的药物。其他药物,如阿司匹林,也可以通过阻碍血小板来减少凝血。对于心律失常(心房颤动)的心力衰竭患者,华法林优于阿司匹林。阿司匹林对心脏动脉狭窄、心律正常(窦性)的心力衰竭患者有帮助。这种情况是导致心力衰竭的常见原因,因此医生经常建议心律正常的患者服用阿司匹林。有争议的是,心律正常的心力衰竭患者与心律异常的患者一样,由于心脏血液流动缓慢,凝血风险增加。此外,肺部、腿部和脑部(缺血性中风)的血凝块(血栓)会导致心力衰竭患者的残疾和死亡。一些研究试图找出是否所有心力衰竭患者都应该接受口服抗凝剂,但一直存在争论。

研究特征

本文为早期系统综述的更新版本。目前的证据截止到2015年9月。 我们只纳入了一项新研究,共有2305名受试者。我们总计分析了4项随机对照研究中的4187名受试者。

主要结局

华法林与阿司匹林的比较基于4项高质量研究中的大量患者。分析显示两种药物的死亡风险几乎相同。没有足够的证据证明华法林比阿司匹林更能减少凝血并发症的可能性,如心脏病发作或中风。但是,接受华法林治疗的患者发生严重出血的次数是服用阿司匹林的患者的两倍。华法林与另一种抗血小板药物氯吡格雷的比较是基于一单项中等规模得研究,结果类似,死亡或凝血并发症的发生率没有差异,但发生严重出血的几率更高。

结论

目前尚无证据表明,在心律正常的心力衰竭中华法林优于抗血小板药物。此外,与阿司匹林或氯吡格雷相比,用华法林治疗可导致更多的出血事件。除非有新的,更有效和安全的药物出现,否则进一步的研究不可能改变这些结论。

作者结论: 

相关RCT 的证据表明,口服华法林抗凝或阿司匹林抑制血小板对窦性心律性收缩性心力衰竭的死亡率均无改善(高质量的全因死亡率证据和中等质量的非致命心血管事件和大出血事件证据)。使用华法林治疗可使非致命性心血管事件减少20%,但发生重大出血并发症的风险增加两倍(高质量证据)。我们在华法林和氯吡格雷的对比中看到了类似的结局(低质量证据)。目前,尚无关于口服抗凝药与抗血小板药在射血分数保留伴窦性心律的心力衰竭疗效方面的证据。同样,尚无来自关于非维生素K 拮抗剂口服抗凝药与抗血小板药在窦性心律性心力衰竭方面疗效比较的RCT 的资料 。

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研究背景: 

慢性心力衰竭患者的发病率很高,这使他们容易发生血栓性并发症,包括中风和血栓,进而导致高死亡率。口服抗凝剂(例如华法林)和抗血小板药(例如阿司匹林)是主要的口服抗血栓药。许多窦性心律的心力衰竭患者服用阿司匹林,因为冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因。口服抗凝剂已成为治疗心力衰竭合并心房颤动的标准疗法。但是,对于窦律性心力衰竭,口服抗凝药的适用性仍然存在疑问。这是对2012年发表的综述的更新,旨在解决这个问题。

研究目的: 

为了评估口服抗凝治疗与抗血小板药物对窦律性心律衰竭(射血分数降低或保留)的成年人的全因死亡率,非致命性心血管事件和大出血风险的影响。

检索策略: 

我们在2015年9月更新了CENTRAL (Cochrane 图书馆),MEDLINE 和Embase 的检索结果。从心脏病学会议上检索了参考文献列表和摘要,并联系了研究作者以获取更多信息。对语言未进行限制。此外,我们检索了两个临床试验注册库:美国国立卫生研究院试验注册库(www.ClinicalTrials.gov)和世界卫生组织(WHO)国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)检索入口(apps.who.int/trialsearch/))以获取正在进行和尚未发表的研究(检索日期为2016年7月)。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较成人窦性心律慢性心力衰竭患者抗血小板治疗和口服抗凝治疗的随机对照试验。治疗必须持续至少一个月。我们比较了口服抗血小板药(阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,替卡格雷,双嘧达莫)与抗凝剂(香豆素,华法林,非维生素K口服抗凝剂)。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立评价了纳入的试验,并使用相关疗效指标(如风险比(RR)和95%置信区间(CI))评价了抗血栓治疗与抗血小板治疗的风险和益处。提取的资料包括与研究设计,患者特征,纳入标准,质量评价和结局。我们使用GRADE 方法评价证据质量。

主要结果: 

本次更新纳入了另一项研究,增加了2305名受试者的资料。这一增加使符合纳入标准的患者总数增加了一倍以上。我们总共纳入了4项随机对照试验(RCT),共有4187名合格的受试者。所有研究都将华法林与阿司匹林进行了比较。一项RCT 还比较了华法林和氯吡格雷。所有纳入的RCT试验都研究了射血分数降低的心力衰竭患者。

华法林与阿司匹林的所有结局分析基于来自四个RCT 的3663位受试者。华法林和阿司匹林的全因死亡率相似(RR=1.00, 95%CI [0.89,1.13]; 4项研究; 3663名受试者;中等质量的证据)。口服抗凝治疗可减少非致命性心血管事件,包括非致命性中风,心肌梗死,肺栓塞,外周动脉栓塞(RR=0.79, 95%CI [0.63,1.00];4项研究; 3663名受试者;中等质量证据)。主要出血事件的发生率在华法林组是两倍高(RR=2.00, 95%CI [1.44,2.78];4项研究; 3663名受试者;中等质量证据)。我们认为纳入的研究是低偏倚风险。

华法林与氯吡格雷的分析基于单个RCT (N=1064)。华法林和氯吡格雷的全因死亡率相似(RR=0.93, 95%CI [0.72,1.21]; 1项研究; 1064名受试者;低质量证据)。非致命性心血管事件的发生率相似(RR=0.85, 95%CI [0.50,1.45];1项研究; 1064名受试者;低质量证据)。主要出血事件的发生率在华法林组是2.5倍高(RR=2.47, 95%CI [1.24,4.91];1项研究;1064名受试者;低质量证据)。这项研究的偏倚风险可被评为低风险。

翻译备注: 

译者:李海燕(北京中医药大学志愿者),审校:张英英 (北京中医大学循证医学中心)2020年7月30日。

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