ใจความสำคัญ
ในผู้ที่เคยเป็นไข้รูมาติกมาก่อน (ร่างกายทำร้ายตัวเองเพื่อตอบสนองต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย) หรือมีโรคหัวใจรูมาติก (หัวใจได้รับความเสียหายระยะยาวเนื่องจากไข้รูมาติก):
- การใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาว (โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกเดือนหรือรับประทานเป็นเม็ดทุกวัน) น่าจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้รูมาติกได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ
- ยาปฏิชีวนะที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้ออาจช่วยลดการดำเนินของโรคหัวใจระยะเริ่มต้น (แย่ลง) เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่จะเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อกับยาปฏิชีวนะที่รับประทานสำหรับการดำเนินของโรคหัวใจระยะลุกลาม
- ยาปฏิชีวนะอาจไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการแพ้รุนแรง (ภาวะภูมิแพ้รุนแรง)
โรคหัวใจรูมาติกคืออะไร
โรคหัวใจรูมาติกเป็นสาเหตุหลักของโรคหัวใจในกลุ่มคนอายุน้อยทั่วโลก และคร่าชีวิตผู้คนไปประมาณ 1 ใน 3 ของคนหนึ่งล้านคนทุกปี โรคไข้รูมาติกจะเกิดขึ้นเมื่อระบบป้องกันของร่างกายทำงานผิดพลาด มักเกิดจากการติดเชื้อที่ลำคอ โดยต่อสู้กับหัวใจแทนที่จะต่อสู้กับแบคทีเรีย ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อลิ้นหัวใจ (ประตูระหว่างห้องต่างๆ ในหัวใจ) ซึ่งเรียกว่าโรคหัวใจรูมาติก ยาปฏิชีวนะฆ่าแบคทีเรียที่สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อ ลดความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้รูมาติก
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่ายาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการลดโอกาสการเป็นไข้รูมาติกอีก ซึ่งนำไปสู่โรคหัวใจรูมาติกหรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราได้รวมการศึกษาที่ให้ยาปฏิชีวนะแบบสุ่มแก่ผู้ที่เคยเป็นไข้รูมาติกหรือโรคหัวใจรูมาติกในอดีตหรือไม่ให้ (เช่น จากการโยนเหรียญ) เราสนใจในการเปรียบเทียบระหว่างยาปฏิชีวนะในระยะยาวกับการไม่ใช้ยา และการเปรียบเทียบเพนิซิลลินฉีดกล้ามเนื้อในระยะยาวกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานในระยะยาว ผู้เข้าร่วมในการศึกษาที่เรารวมไว้เคยมีไข้รูมาติกหรือโรคหัวใจรูมาติกมาก่อน แต่มีอายุเท่าใดก็ได้ เราได้ค้นหาเหตุการณ์ต่าง ๆ มากมายที่อาจเกิดขึ้นได้ รวมถึงไข้รูมาติกที่กลับมาเป็นซ้ำ (ไข้รูมาติกกลับมาเป็นซ้ำ) โรคหัวใจรูมาติกที่แย่ลง (ความก้าวหน้าของโรคหัวใจรูมาติก) ปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ (หัวใจอักเสบ) ปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด (ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมและเหตุการณ์ของทารกในครรภ์/ทารกแรกเกิด) การเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) ผู้ป่วยปฏิบัติตามการรักษาของตนหรือไม่ (การปฏิบัติตามการรักษา) ปัญหาอื่น ๆ เช่น ปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่เป็นอันตราย (อาการแพ้อย่างรุนแรง) ภาวะแทรกซ้อน เช่น การบาดเจ็บของเส้นประสาท และผู้ป่วยพึงพอใจกับการใช้ยาปฏิชีวนะหรือไม่
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 11 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 3951 ราย) เพื่อช่วยเราตอบคำถามการทบทวนวรรณกรรมของเรา ผู้เข้าร่วมการศึกษาเหล่านี้มีอายุเฉลี่ย 12.3 ปี และเป็นชาย 50.6% ส่วนใหญ่เคยมีอาการไข้รูมาติกมาก่อน
เราพบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาว (โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกเดือนหรือรับประทานเป็นเม็ดทุกวัน) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยายาปฏิชีวนะ น่าจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้รูมาติกซ้ำหลายครั้งได้ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อน่าจะได้ผลดีกว่าการใช้ยาแบบรับประทาน หากคุณตรวจพบโรคหัวใจรูมาติกระยะเริ่มแรกจากการตรวจ echocardiogram (การสแกนที่ใช้คลื่นเสียงเพื่อดูโครงสร้างภายในของหัวใจ) การฉีดยาปฏิชีวนะเพนิซิลลินเข้ากล้ามเนื้อทุกเดือนเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะนั้นน่าจะช่วยลดความเสี่ยงที่ปัญหาหัวใจเหล่านี้จะแย่ลงได้ เราพบหลักฐานบางอย่างที่บ่งชี้ว่าการฉีดยาปฏิชีวนะเข้ากล้ามเนื้อเมื่อเทียบกับการไม่ฉีดยาปฏิชีวนะอาจไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงต่ออาการแพ้ที่ส่งผลต่อการหายใจ (ภาวะแพ้รุนแรง) สูงมาก แต่มีโอกาสเกิดรอยแดงบริเวณที่ฉีดและอาการแพ้ยาปฏิชีวนะสูงกว่า ไม่มีข้อมูลมากนักเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บของเส้นประสาท และไม่มีหลักฐานว่าการฉีดยาปฏิชีวนะจะดีกว่ายาเม็ดในการป้องกันไม่ให้โรคหัวใจรูมาติกแฝง (ระยะเริ่มต้น) แย่ลงหรือไม่
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
งานวิจัยที่รวมอยู่ส่วนใหญ่ (9 ฉบับ) ไม่ได้ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้น้อย ซึ่งในปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคหัวใจรูมาติกมากที่สุด ซึ่งทำให้ผลลัพธ์เหล่านี้มีความเกี่ยวข้องน้อยลงสำหรับคนในประเทศเหล่านี้ ยังมีข้อมูลไม่มากนักเกี่ยวกับคำถามสำคัญอื่น ๆ นอกเหนือจากการกลับมาเป็นซ้ำของไข้รูมาติกหรือการแย่ลงของโรคหัวใจรูมาติก หลักฐานยังมีข้อจำกัดอื่น ๆ อีกบางประการ เราได้ทำเครื่องหมายในการศึกษา 6 ฉบับที่มีปัญหาเกี่ยวกับการปกปิด (ผู้เข้าร่วมการศึกษาหรือเจ้าหน้าที่ทราบว่าตนได้รับยาปฏิชีวนะหรือไม่และอาจตอบแบบสอบถามโดยอิงจากข้อมูลนี้) เป็นไปได้ที่คนในงานวิจัยที่รวมอยู่หลายฉบับจะทราบว่าตนกำลังได้รับการรักษาใด การศึกษา 4 ฉบับนี้อาจมีปัญหาเกี่ยวกับกระบวนการจัดกลุ่มคนแบบสุ่ม สำหรับผลลัพธ์บางส่วนในการตรวจสอบเรามีเพียงการศึกษาเดียว
จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีคุณภาพสูงมากขึ้นซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับส่วนต่างๆ ของโลกที่โรคไข้รูมาติกเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคหัวใจรูมาติกระยะเริ่มต้น (แฝง) ซึ่งอาจมีความแตกต่างกันมากที่สุด
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงวันที่ 10 มีนาคม 2024 แม้ว่านี่จะเป็นการทบทวนวรรณกรรมล่าสุดที่มีอยู่ในปัจจุบัน แต่หลักฐานส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้มาจากช่วงปี ค.ศ. 1950 ถึง 1960 ดังนั้นวิธีการรักษาบางอย่างอาจล้าสมัยไปแล้ว
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ไข้รูมาติกเป็นภาวะอักเสบเรื้อรังที่ไม่ก่อให้เกิดหนองของเชื้อกรุ๊ป A Streptococcus pharyngitis ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ใน 2 ถึง 4 สัปดาห์หลังจากการติดเชื้อ หลังจากมีไข้รูมาติก ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจรูมาติก (rheumatic heart disease; RHD) ในภายหลัง ซึ่งส่งผลให้มีความเสี่ยงสูงที่จะเจ็บป่วยหรือเสียชีวิต RHD ยังคงเป็นสาเหตุหลักของโรคหัวใจและหลอดเลือดทั่วโลกในกลุ่มคนอายุน้อย (อายุ < 25 ปี) วรรณกรรมในประวัติศาสตร์ให้หลักฐานที่สรุปผลไม่ได้ว่าการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะมีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของโรคไข้รูมาติกและการเกิด RHD เชื่อกันว่ายาปฏิชีวนะจะออกฤทธิ์โดยลดการสะสมของ เชื้อ Streptococcus กลุ่ม A และช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้มอบหมายให้มีการทบทวนเรื่องนี้เพื่อใช้เป็นแนวปฏิบัติในอนาคต
วัตถุประสงค์
1. เพื่อประเมินผลของการใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาวเทียบกับการไม่ใช้ยา (กลุ่มควบคุม) ต่อการป้องกันการเกิดซ้ำของไข้รูมาติกและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้รูมาติกหรือ RHD มาก่อน
2. เพื่อประเมินผลของการใช้เพนิซิลลินฉีดเข้ากล้ามเนื้อระยะยาวเทียบกับยาปฏิชีวนะโดยการกินระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของไข้รูมาติกและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูมาติกหรือ RHD มาก่อน
วิธีการสืบค้น
เราได้สืบค้นอย่างเป็นระบบในเว็บไซต์ CENTRAL, MEDLINE, Embase, Conference Proceedings Citation Index-Science, clinical trial registers, ISRCTN.com และรายการอ้างอิงโดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือวันที่จนถึงวันที่ 10 มีนาคม 2024
เกณฑ์การคัดเลือก
เราหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหรือการทดลองแบบกึ่งสุ่ม ที่มีคำอธิบายเป็นภาษาใดก็ได้ รวมไปถึงผู้เข้าร่วมที่เคยเป็นไข้รูมาติกและ/หรือ RHD มาก่อนในทุกช่วงอายุ โดยอยู่ในชุมชนหรือในโรงพยาบาล รวมการศึกษาหากเปรียบเทียบการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ และการป้องกันด้วยเพนิซิลลินฉีดทางกล้ามเนื้อเทียบกับการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะโดยการกิน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนด และทำ meta-analysis ด้วย risk ratios (RR) และ Peto odds ratios (Peto OR) ผลลัพธ์หลักของเราคือการกลับมาเป็นซ้ำของไข้รูมาติก การเปนมากขึ้นหรือความรุนแรงของ RHD และภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ ผลลัพธ์รองของเราได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม (เหตุการณ์ที่เกิดกับมารดาและทารกในครรภ์) อัตราการเสียชีวิต การปฏิบัติตามการรักษา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และความยอมรับของผู้เข้าร่วม เราทำการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างครอบคลุมและความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธีการของ GRADE
ผลการวิจัย
เรารวบรวมการศึกษา 11 ฉบับ (RCTs 7 ฉบับ และ การทดลองแบบกึ่งสุ่ม 4 ฉบับ) ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 3951 ราย การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ดำเนินการในสหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร และแคนาดาในช่วงทศวรรษปี 1950 ถึง 1960 ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่ที่เคยเป็นไข้รูมาติกมาก่อนและได้รับการวินิจฉัยโดยใช้ modified Jones criteria (mJC) (การศึกษา 4 ฉบับ) มีอายุเฉลี่ย 12.3 ปี และเป็นชาย 50.6% เราประเมินการศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง โดยส่วนใหญ่เป็นอคติที่เกี่ยวกับการปกปิด (blinding bias) และอคติในการติดตามผู้เข้าร่วม (attrition bias)
การเปรียบเทียบที่ 1: ยาปฏิชีวนะกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ
การวิเคราะห์ meta-analysis รวมข้อมูลของ RCTs 6 ฉบับ ให้หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่าโดยรวมแล้วยาปฏิชีวนะ (ชนิดรับประทานหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) น่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดไข้รูมาติกซ้ำได้อย่างมาก (0.7% เทียบกับ 1.7% ตามลำดับ) (risk ratio (RR) 0.39, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.22 ถึง 0.69; ผู้เข้าร่วม 1721 ราย) ผู้ที่มี RHD ระยะเริ่มต้นหรือไม่รุนแรง มีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะทางกล้ามเนื้อมากที่สุด (8.1%) เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ (0.7%) (RR 0.09, 95% CI 0.03 ถึง 0.29; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 818 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยาปฏิชีวนะอาจไม่ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย RHD ระยะท้าย (RR 1.23, 95% CI 0.78 ถึง 1.94; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 994 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ยาปฏิชีวนะอาจไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงของอาการแพ้รุนแรง (Peto odds ratio (OR) 7.39, 95% CI 0.15 ถึง 372; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 818 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการบาดเจ็บของเส้นประสาทไซแอติก (Peto OR 7.39, 95% CI 0.15 ถึง 372; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 818 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ แต่มีแนวโน้มว่ามีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของปฏิกิริยาไวเกิน (RR 137, 8.51 ถึง 2210; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 894 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และปฏิกิริยาเฉพาะที่ (RR 29, 1.74 ถึง 485; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 818 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเปรียบเทียบที่ 2: ยาปฏิชีวนะแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อเทียบกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน
การวิเคราะห์รวมผลลัพธ์ของ RCTs 2 ฉบับ แสดงให้เห็นว่าการให้ benzathine benzylpenicillin ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพื่อการป้องกันมีแนวโน้มที่จะช่วยลดการเกิดซ้ำของไข้รูมาติกได้อย่างมากเมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน (0.1% เทียบกับ 1% ตามลำดับ) (RR 0.07, 95% CI 0.02 ถึง 0.26; ผู้เข้าร่วม 395 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) นอกจากนี้ ยังไม่ชัดเจนว่า benzyl penicillin แบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อจะดีกว่ายาปฏิชีวนะแบบรับประทานในการลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตในบริบทของ RHD หรือไม่ (Peto OR 0.22, 95% CI 0.01 ถึง 4.12; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 431 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเป็นมากขึ้นของ RHD แฝงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ รวมถึงอาการแพ้อย่างรุนแรง การบาดเจ็บของเส้นประสาทไซแอติก อาการแพ้/ไวเกินที่เกิดขึ้นในภายหลัง และปฏิกิริยาในบริเวณที่ฉีดยา
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การทบทวนวรรณกรรมนี้แสดงหลักฐานว่าการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะน่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดไข้รูมาติกซ้ำได้เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ และการฉีดเบนซาทีนเบนซิลเพนิซิลลินเข้ากล้ามเนื้อน่าจะดีกว่ายาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน (ดีกว่าประมาณ 10 เท่า) นอกจากนี้ การฉีด benzathine benzylpenicillin เข้ากล้ามเนื้อน่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการดำเนินโรคของ RHD แฝงได้ หลักฐานยังคงขาดแคลน แต่การใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยาอาจไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงของอาการแพ้รุนแรงหรือการบาดเจ็บของเส้นประสาทไซแอติก แต่มีแนวโน้มมีความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาไวเกินและปฏิกิริยาเฉพาะที่เพิ่มขึ้น ยาปฏิชีวนะอาจไม่ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วย RHD ระยะท้ายเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ ไม่มีหลักฐานใดที่สามารถแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับผลของเพนิซิลลินที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อการดำเนินของ RHD แฝงและอาการไม่พึงประสงค์ และมีหลักฐานเพียงเล็กน้อยสำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ สิ่งสำคัญคือการตีความผลการค้นพบเหล่านี้ในบริบทของข้อจำกัดที่สำคัญ รวมถึงสิ่งต่อไปนี้: การศึกษาที่รวมอยู่ส่วนใหญ่ดำเนินการมานานกว่า 50 ปีที่แล้ว หลาย ๆ การศึกษาเกิดขึ้นก่อนมีการศึกษาด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจในปัจจุบัน วิธีการวิจัยมักมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ มีการใช้การรักษาที่ล้าสมัย มีเพียงการศึกษาวิจัยเดียวที่ทำใน RHD แฝง และมีข้อกังวลเกี่ยวกับความสามารถในการสรุปผลไปยังภูมิภาคที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ สิ่งนี้เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการทำวิจัยอย่างต่อเนื่องเพื่อทำความเข้าใจว่าใครจะได้ประโยชน์สูงสุดจากการป้องกัน
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 กันยายน 2024 Edit โดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 29 มกราคม 2025
