ใจความสำคัญ
- เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ รูปแบบการดูแลทางเลือกน่าจะไม่ได้ช่วยปรับปรุงคุณภาพการดูแลสำหรับผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างอย่างมีนัยสำคัญ ในด้านการส่งต่อหรือการใช้การสร้างภาพกระดูกสันหลังส่วนเอว (lumbar spine imaging) และการสั่งจ่ายหรือการใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์
- รูปแบบการดูแลทางเลือกไม่ได้สร้างความแตกต่างที่สำคัญต่อระดับความปวดหรือการทำงานของหลัง
- เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลต่อการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว การเข้ารักษาในโรงพยาบาล และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ที่ไม่ต้องการหรือเป็นอันตราย) โดยรวม
อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงคืออะไร และรักษาอย่างไร
อาการปวดหลังส่วนล่าง (เกิดขึ้นระหว่างบริเวณด้านล่างของซี่โครงและด้านบนของก้นกบ) เป็นปัญหาที่พบบ่อยและอาจทำให้พิการได้ ในคนส่วนใหญ่ ไม่สามารถระบุสาเหตุที่แน่ชัดของปัญหาได้
การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างส่วนใหญ่ไม่ได้ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างครบถ้วน เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้น ผู้คนอาจไม่ได้รับประโยชน์ และทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพก็สูญเปล่า รูปแบบการดูแลทางเลือกเป็นการให้การดูแลแบบเดียวกัน แต่เปลี่ยนแปลงวิธีการส่งมอบหรือการประสานงานการดูแลนั้น โดยหวังว่าจะส่งเสริมการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ และปรับปรุงผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยให้ดีขึ้น ตัวอย่าง ได้แก่ การแพทย์ทางไกลเมื่อเทียบกับการดูแลแบบพบหน้ากัน หรือการดูแลที่มอบให้กับกลุ่มเมื่อเทียบกับการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการดูแลในรูปแบบเดิมแต่ใช้วิธีที่แตกต่างกันจะช่วยปรับปรุงคุณภาพการดูแลและผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วยที่ปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงหรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ศึกษารูปแบบการดูแลทางเลือกเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่เฉพาะเจาะจง เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เรานำเข้าการศึกษา 57 ฉบับ (จำนวน 29,578 คน) ส่วนใหญ่อยู่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ทั่วไปหรือกายภาพบำบัด ในประเทศที่มีรายได้สูง
ผลลัพธ์หลัก
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ พบว่ามีผู้ป่วยน้อยลง 19 รายจาก 1000 รายที่ได้รับการส่งตัวหรือได้รับการตรวจถ่ายภาพกระดูกสันหลังส่วนเอว (เช่น การเอกซเรย์ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)) โดยใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก
- 213 คนจาก 1000 คนได้รับการส่งตัว/รับการถ่ายภาพกระดูกสันหลังส่วนเอวด้วยรูปแบบการดูแลทางเลือก
- 232 คนในจำนวน 1000 คนได้รับการส่งตัว/รับการตรวจเอกซเรย์กระดูกสันหลังส่วนเอวพร้อมการดูแลตามปกติ
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ มีผู้ได้รับการสั่งจ่ายหรือใช้ยาโอปิออยด์ (เช่น มอร์ฟีน โคเดอีน) ตามรูปแบบการดูแลทางเลือก น้อยลง 17 ราย จาก 1000 ราย
- 332 คนจาก 1000 คนได้รับการกำหนดหรือใช้ยาโอปิออยด์ร่วมกับรูปแบบการดูแลทางเลือก
- 349 คน จาก 1000 คน ได้รับการสั่งจ่ายยาหรือใช้ยาโอปิออยด์ตามการดูแลปกติ
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น 2 รายจาก 1000 รายได้รับการส่งตัวหรือเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวโดยใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก
- 76 ใน 1000 คนได้รับการส่งตัวไปพบศัลยแพทย์ หรือได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวโดยใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก
- 74 ใน 1000 คนถูกส่งตัวไปพบศัลยแพทย์ หรือได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวด้วยการดูแลตามปกติ
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ผู้ป่วยจำนวนน้อยกว่า 23 รายจาก 1000 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยรูปแบบการดูแลทางเลือก
- ผู้ป่วย 176 ราย จาก 1000 รายเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก
- ผู้ป่วย 199 ราย จากจำนวน 1000 ราย เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยได้รับการดูแลตามปกติ
ความเจ็บปวดถูกวัดบนมาตราส่วน 0 ถึง 10 คะแนน (คะแนนต่ำกว่าหมายถึงความเจ็บปวดน้อยลง) และดีขึ้น 0.24 คะแนนด้วยแบบการดูแลทางเลือก
- ผู้ที่ได้รับการดูแลทางเลือกให้คะแนนความเจ็บปวดของตนอยู่ที่ 2.2 คะแนน
- ผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติให้คะแนนความเจ็บปวดของตนอยู่ที่ 2.4 คะแนน
มีการวัดการทำงายที่เกี่ยวข้องกับหลังโดยใช้มาตราส่วน 0 ถึง 24 จุด (คะแนนต่ำกว่าหมายถึงความพิการน้อยลง) และดีขึ้น 0.7 คะแนนด้วยรูปแบบการดูแลแบบทางเลือกเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ
- ผู้ที่ได้รับการดูแลทางเลือกให้คะแนนการทำงานของหลังที่เกี่ยวข้องกับตนเองอยู่ที่ 5.7 คะแนน
- ผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติมีคะแนนการทำงานของหลังอยู่ที่ 6.4 คะแนน
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ พบว่ามีผู้ป่วยรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากรูปแบบการดูแลทางเลือกน้อยกว่า 10 รายจาก 1000 ราย
- 45 คนในจำนวน 1000 คนรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก
- 55 ใน 1000 รายรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยได้รับการดูแลตามปกติ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ เราเชื่อมั่นว่ารูปแบบการดูแลทางเลือก:
- ไม่สร้างความแตกต่างที่สำคัญต่อระดับของความเจ็บปวด
- ไม่สร้างความแตกต่างที่สำคัญต่อการทำงานที่เกี่ยวข้องกับหลัง
เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ เรามีความมั่นใจปานกลางว่ารูปแบบการดูแลทางเลือก:
- ไม่ทำให้เกิดความแตกต่างที่สำคัญต่อความเป็นไปได้ในการส่งต่อหรือการรับการตรวจภาพกระดูกสันหลังส่วนเอว
- ไม่ทำให้เกิดความแตกต่างต่อความเป็นไปได้ของการสั่งจ่ายยาหรือการใช้ยาโอปิออยด์
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ เราไม่เชื่อมั่นว่ารูปแบบการดูแลทางเลือก:
- เปลี่ยนโอกาสในการถูกส่งตัวไปพบศัลยแพทย์หรือเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว
- เปลี่ยนโอกาสการต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดหลังส่วนล่าง
- เปลี่ยนความเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนมิถุนายน 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
รูปแบบการดูแลทางเลือกมุ่งพัฒนาคุณภาพหรือประสิทธิภาพของการดูแล หรือทั้งสองอย่างให้ดีขึ้น จึงช่วยให้ผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยดีที่สุด พวกเขาให้การดูแลสุขภาพแบบเดียวกัน แต่เปลี่ยนแปลงวิธีการ เวลา สถานที่ และผู้ที่ให้และประสานงานการดูแลสุขภาพ ตัวอย่างได้แก่ การดูแลผ่านระบบการแพทย์ทางไกลเทียบกับการดูแลแบบตัวต่อตัว หรือการดูแลที่ให้แก่กลุ่มผู้ป่วยเทียบกับการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลกระทบของรูปแบบทางเลือกของการดูแลตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเจาะจง ต่อคุณภาพการดูแลและผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานด้วยตนเอง และเพื่อสรุปความพร้อมใช้งานและข้อค้นพบหลักของการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ของรูปแบบทางเลือกเหล่านี้
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase และทะเบียนการทดลองจนถึงวันที่ 14 มิถุนายน 2024 โดยไม่มีการจำกัดด้านภาษา
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมที่เปรียบเทียบรูปแบบการดูแลทางเลือกกับการดูแลตามปกติหรือรูปแบบการดูแลอื่น ๆ การทดลองที่เข้าเงื่อนไขต้องตรวจสอบรูปแบบการดูแลที่เปลี่ยนแปลงอย่างน้อยหนึ่งโดเมนของ the Cochrane EPOC delivery arrangement taxonomy และให้การดูแลแบบเดียวกันกับกลุ่มเปรียบเทียบ ผู้เข้าร่วมเป็นบุคคลที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจง โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาของอาการ ผลลัพธ์หลักคือ คุณภาพการดูแล (การส่งต่อ/การรับภาพกระดูกสันหลังส่วนเอว การสั่งจ่ายยา/การใช้ยาโอปิออยด์ การส่งต่อไปยังศัลยแพทย์/การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการปวดหลัง) ผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วย (อาการปวด การทำงานที่เกี่ยวข้องกับหลัง) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดเลือกการศึกษาเพื่อนำเข้า ดึงข้อมูล, และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและความเชื่อมั่นของหลักฐานอย่างอิสระต่อกันโดยใช้ GRADE การเปรียบเทียบหลักคือรูปแบบการดูแลทางเลือกกับการดูแลตามปกติโดยติดตามผลอย่างใกล้ชิดที่สุดภายใน 12 เดือน
ผลการวิจัย
มีการทดลองจำนวน 57 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 29,578 คน) ที่ผ่านเกณฑ์การคัดเข้าของเรา การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในหน่วยบริการปฐมภูมิ (18 ฉบับ) หรือ คลินิกกายภาพบำบัด (15 ฉบับ) ในประเทศที่มีรายได้สูง (51 ฉบับ) การทดลอง 48 ฉบับ เปรียบเทียบรูปแบบการดูแลทางเลือกกับการดูแลตามปกติ มีความหลากหลายทางคลินิกอย่างมากในบรรดารูปแบบการดูแลทางเลือกต่าง ๆ โมเดลการดูแลทางเลือกส่วนใหญ่แตกต่างจากการดูแลตามปกติ โดยเป็นการปรับเปลี่ยนการประสานงาน/การจัดการกระบวนการดูแล (การทดลอง 18 ฉบับ) หรือโดยการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร (การทดลอง 10 ฉบับ)
มีหลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางที่ชี้ให้เห็นว่า โมเดลการดูแลทางเลือกน่าจะส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในการส่งตรวจหรือการได้รับการตรวจด้วยภาพวินิจฉัยกระดูกสันหลังส่วนเอว (lumbar spine imaging) เมื่อติดตามผลใกล้ช่วง 12 เดือน เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.92, ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% ตั้งแต่ 0.86 ถึง 0.98; I 2 = 2%; การทดลอง 18 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 16,157 คน) ในการดูแลปกติ ผู้ป่วย 232 รายจากทั้งหมด 1000 รายได้รับการถ่ายภาพกระดูกสันหลังส่วนเอว เมื่อเทียบกับผู้ป่วย 213 รายจากทั้งหมด 1000 รายที่ได้รับแบบการดูแลทางเลือก เราได้ปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 1 ระดับ เนื่องจากประเด็นด้านความไม่ตรงที่ร้ายแรงมาก (serious indirectness) (อันเนื่องมาจากความหลากหลายในการวัดผลลัพธ์)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับปานกลางชี้ให้เห็นว่า รูปแบบการดูแลทางเลือกน่าจะส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยในการสั่งจ่ายหรือการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์ ณ จุดติดตามผลที่ใกล้เคียงกับ 12 เดือน เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ (RR 0.95, 95% CI 0.89 ถึง 1.03; I 2 = 0%; การทดลอง 15 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 13,185 คน) ในการดูแลตามปกติ มีผู้ใช้ยาโอปิออยด์ 349 คน จาก 1000 คน เมื่อเปรียบเทียบกับรูปแบบการดูแลทางเลือกซึ่งมีผู้ใช้ยา 332 คน จาก 1000 คน เราได้ปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 1 ระดับ เนื่องจากประเด็นด้านความไม่ตรงที่ร้ายแรงมาก (serious indirectness) (อันเนื่องมาจากความหลากหลายในการวัดผลลัพธ์)
เรายังไม่แน่ใจว่ารูปแบบการดูแลทางเลือกจะเปลี่ยนแปลงการส่งต่อเพื่อเข้ารับ หรือการเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว ณ จุดติดตามผลที่ใกล้เคียง 12 เดือนหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก (OR 1.04, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) 0.79 ถึง 1.37; I 2 = 0%; จากการทดลอง 10 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 4189 คน) เราได้ลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 3 ระดับ เนื่องจากปัญหาความไม่แม่นยำที่ร้ายแรงมาก (สะท้อนจากช่วงความเชื่อมั่น (CI) ที่กว้าง) และจากประเด็นด้านความไม่ตรงที่ร้ายแรงมาก (อันเนื่องมาจากความหลากหลายในการวัดผลลัพธ์)
เราไม่แน่ใจว่ารูปแบบการดูแลทางเลือกเปลี่ยนแปลงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเจาะจง ณ จุดติดตามผลที่ใกล้เคียง 12 เดือนหรือไม่ เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ เนื่องจากความเชื่อั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก (OR 0.86, 95% CI 0.67 ถึง 1.11; I 2 = 8%; การทดลอง 12 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 10,485 คน) เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 3 ระดับเนื่องจากความไม่ตรงอย่างร้ายแรง (ความหลากหลายในการวัดผลลัพธ์) อคติในการตีพิมพ์อย่างร้ายแรง (ผลที่ไม่สมดุล) ความไม่แม่นยำเล็กน้อย (CI กว้าง) และ ความเสี่ยงของการมีอคติเล็กน้อย (การปกปิดผู้เข้าร่วม/บุคลากร)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงชี้ให้เห็นว่า รูปแบบการดูแลทางเลือกส่งผลให้ความเจ็บปวดลดลงเล็กน้อย แต่ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ตามมาตรวัดคะแนน 0 ถึง 10 (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง -0.24, 95% CI -0.43 ถึง -0.05; I 2 = 68%; การทดลอง 36 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 9403 ราย) คะแนนความเจ็บปวดเฉลี่ย ณ จุดติดตามผลที่ใกล้ 12 เดือน คือ 2.4 คะแนน (จากมาตรวัดคะแนน 0 ถึง 10 โดยคะแนนต่ำหมายถึงเจ็บน้อยกว่า) สำหรับกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติ เทียบกับ 2.2 คะแนนสำหรับกลุ่มที่ใช้รูปแบบการดูแลทางเลือก คิดเป็นความแตกต่าง 0.2 คะแนน ซึ่งกลุ่มทางเลือกมีคะแนนดีกว่า (เจ็บน้อยกว่า) (95% CI คือ 0.0 ถึง 0.4 คะแนน) ทั้งนี้ ความแตกต่างน้อยที่สุดที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (MCID) อยู่ที่ 0.5 ถึง 1.5 คะแนน
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงบ่งชี้ว่ารูปแบบการดูแลทางเลือกส่งผลให้การทำงานที่เกี่ยวข้องกับหลังดีขึ้นเล็กน้อยและไม่สำคัญทางคลินิกเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (ค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐานคือ -0.12, 95% CI -0.20 ถึง -0.04; I 2 = 66%; 44 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 13,688 ราย) ค่าเฉลี่ยของคะแนนสมรรถภาพการทำงานของหลังเมื่อติดตามผลในระยะที่ใกล้เคียงกับ 12 เดือนมากที่สุด คือ 6.4 คะแนนจากมาตราส่วนการให้คะแนน 0 ถึง 24 (คะแนนต่ำกว่าบ่งชี้ความบกพร่องน้อยกว่า) ในกลุ่มการดูแลปกติ เมื่อเทียบกับ 5.7 คะแนนจากกลุ่มการดูแลทางเลือก ซึ่งมีความแตกต่างดีขึ้น 0.7 คะแนน (95% CI ดีขึ้น 1.2 ถึง 0.2; MCID 1.5 ถึง 2.5 คะแนน)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของรูปแบบการดูแลทางเลือกต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก (OR 0.81, 95% CI 0.45 ถึง 1.45; I 2 = 43%; การทดลอง 10 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2880 คน) เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 3 ระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติร้ายแรง (การปกปิดผู้เข้าร่วม/บุคลากร) ความไม่ตรงอย่างร้ายแรง (ความแตกต่างในความเสี่ยงที่สันนิษฐาน) และความไม่สอดคล้องกันอย่างร้ายแรง (ความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการศึกษา)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ รูปแบบการดูแลทางเลือกสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะ น่าจะส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันในด้านคุณภาพการดูแล และส่งผลให้อาการปวดและการทำงานของหลังดีขึ้นเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ประเด็นที่ว่ารูปแบบการดูแลทางเลือกส่งผลให้เกิดความแตกต่างในเรื่องจำนวนรวมของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติหรือไม่นั้น ยังคงไม่มีข้อยุติ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 29 มีนาคม 2025
