پیام‌های کلیدی
- مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا بهبودی قابل توجهی را در کیفیت مراقبت از افراد مبتلا به کمردرد از نظر ارجاع یا استفاده از هرگونه تصویربرداری ستون فقرات کمری و تجویز یا استفاده از داروهای اوپیوئیدی ایجاد نمی‌کنند.
- مدل‌های مراقبتی جایگزین تفاوت مهمی را در میزان درد یا عملکرد بیمار در ارتباط با کمر ایجاد نمی‌کنند.
- ما در مورد تاثیرات آن بر جراحی ستون فقرات کمری، بستری شدن در بیمارستان، و کل عوارض جانبی (ناخواسته یا مضر)، اطمینان کمتری داریم.
کمردرد غیراختصاصی چیست، و چگونه درمان می‌شود؟
کمردرد (که بین پائین دنده‌ها و بالای باسن قرار دارد) یک مشکل شایع است و می‌تواند ناتوان‌کننده باشد. شناسایی علت خاص این مشکل در بیشتر افراد امکان‌پذیر نیست.
بسیاری از مراقبت‌هایی که به افراد مبتلا به کمردرد ارائه می‌شوند، به‌طور کامل از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد پیروی نمی‌کنند. وقتی این اتفاق می‌افتد، ممکن است افراد سودی نبرند و منابع مراقبت‌های سلامت هدر می‌رود. مدل‌های مراقبتی جایگزین، همان مراقبت را ارائه می‌دهند، اما نحوه ارائه یا هماهنگی آن را، با امید به بهبودی در پایبندی به دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد و پیامدهای سلامت بیمار، تغییر می‌دهند. مثال‌ها شامل پزشکی از راه دور در مقایسه با مراقبت حضوری یا مراقبت ارائه‌شده به گروه‌ها در مقایسه با بیماران مجزا، است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم ارائه مراقبت‌های مشابه اما به روشی متفاوت، کیفیت مراقبت و پیامدهای سلامت بیمار را در افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین را در مقایسه با مراقبت‌های معمول در افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی بررسی کردند. نتایج آن‌ها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 57 مطالعه را با حضور 29,578 بیمار وارد کردیم. بیشتر آن‌ها در کشورهای با درآمد بالا، در مراکز مراقبت‌های اولیه، چه پزشکی عمومی و چه فیزیوتراپی، انجام شدند.
نتایج اصلی
با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 19 نفر کمتر از هر 1000 بیمار، برای تصویربرداری از ستون فقرات کمری (مانند اشعه ایکس، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)) ارجاع داده شده یا آن را دریافت کردند.
- با مدل‌های مراقبتی جایگزین، 213 مورد از هر 1000 بیمار برای تصویربرداری از ستون فقرات کمری ارجاع داده شدند/تحت تصویربرداری قرار گرفتند.
- با مراقبت‌های معمول، 232 مورد از هر 1000 بیمار برای تصویربرداری از ستون فقرات کمری ارجاع داده شدند/تحت تصویربرداری قرار گرفتند.
با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، برای 17 مورد کمتر از هر 1000 بیمار، داروهای اوپیوئیدی (مثل مورفین، کدئین) تجویز شد یا مصرف شدند.
- با مدل‌های مراقبتی جایگزین، برای 332 مورد از هر 1000 بیمار، داروهای اوپیوئیدی تجویز شد/مصرف کردند.
- با مراقبت‌های معمول، برای 349 مورد از هر 1000 بیمار، داروهای اوپیوئیدی تجویز شد/مصرف کردند.
با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 2 مورد بیشتر از هر 1000 بیمار، به جراحی ستون فقرات کمری ارجاع داده شدند یا تحت جراحی قرار گرفتند.
- با مدل‌های مراقبتی جایگزین، 76 مورد از هر 1000 بیمار به جراح ارجاع داده شدند یا تحت جراحی ستون فقرات کمری قرار گرفتند.
- با مراقبت‌های معمول، 74 مورد از هر 1000 بیمار به جراح ارجاع داده شدند یا تحت جراحی ستون فقرات کمری قرار گرفتند.
با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 23 مورد کمتر از هر 1000 بیمار، در بیمارستان بستری شدند.
- با مدل‌های مراقبتی جایگزین، 176 مورد از هر 1000 بیمار، در بیمارستان بستری شدند.
- با مراقبت‌های معمول، 199 مورد از هر 1000 بیمار، در بیمارستان بستری شدند.
درد در مقیاس 0 تا 10 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات پائین‌تر به معنای درد کمتر) و با مدل‌های مراقبتی جایگزین، 0.24 امتیاز بهتر بود.
- افرادی که مدل‌های مراقبتی جایگزین را دریافت کردند، درد خود را 2.2 امتیاز ارزیابی کردند.
- افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، درد خود را 2.4 امتیاز ارزیابی کردند.
عملکرد بیمار در ارتباط با کمر در مقیاس 0 تا 24 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمره پائین‌تر به معنای ناتوانی کمتر) و با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 0.7 امتیاز بهتر بود.
- افرادی که مدل‌های مراقبتی جایگزین را دریافت کردند، عملکرد خود را در ارتباط با کمر، 5.7 امتیاز ارزیابی کردند.
- افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، عملکرد خود را در ارتباط با کمر، 6.4 امتیاز ارزیابی کردند.
با مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، 10 مورد کمتر از هر 1000 بیمار، عوارض جانبی را گزارش کردند.
- با مدل‌های مراقبتی جایگزین، 45 مورد از هر 1000 بیمار، یک عارضه جانبی را گزارش کردند.
- با مراقبت‌های معمول، 55 مورد از هر 1000 بیمار، یک عارضه جانبی را گزارش کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- تفاوت مهمی را در سطح درد ایجاد نمی‌کنند؛
- تفاوت مهمی را در عملکرد بیمار در ارتباط با کمر ایجاد نمی‌کنند.
ما نسبتا مطمئن هستیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- تفاوت مهمی را در احتمال ارجاع برای تصویربرداری ستون فقرات کمری یا دریافت آن ایجاد نمی‌کنند؛
- تفاوتی را در احتمال تجویز یا استفاده از داروهای اوپیوئیدی ایجاد نمی‌کنند.
ما مطمئن نیستیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمال ارجاع به جراح یا انجام جراحی ستون فقرات کمری را تغییر دهند؛
- احتمال بستری شدن در بیمارستان را به دلیل کمردرد تغییر دهند؛
- احتمال بروز یک عارضه جانبی را تغییر دهند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2024 به‌روز است.
Read the full abstract
مدل‌های مراقبتی جایگزین به دنبال بهبود کیفیت یا کارایی مراقبت، یا هر دو، هستند، و در نتیجه پیامدهای سلامت بیمار را ارتقا می‌دهند. آن‌ها همان مراقبت‌های سلامت را ارائه می‌دهند اما چگونگی، زمان، مکان، یا اینکه چه کسی مراقبت‌های سلامت را ارائه داده و هماهنگ می‌کند، را تغییر می‌دهند. به عنوان مثال می‌توان به مراقبت‌های ارائه‌شده از طریق پزشکی از راه دور در مقایسه با مراقبت‌های حضوری یا مراقبت‌های ارائه‌شده به گروه‌ها در مقابل بیماران مجزا، اشاره کرد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مدل‌های مراقبتی جایگزین مبتنی بر شواهد برای افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی بر کیفیت مراقبت و پیامدهای گزارش شده توسط خود بیمار و خلاصه کردن میزان در دسترس بودن و یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی این مدل‌های جایگزین.
روش‌های جست‌وجو
در این مرور، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا 14 جون 2024، بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد مطالعه کردیم که به مقایسه مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقابل مراقبت معمول یا دیگر مدل‌های مراقبت پرداختند. کارآزمایی‌های واجد شرایط می‌بایست انواعی از مدل‌های مراقبت را بررسی می‌کردند که حداقل یک حوزه از طبقه‌بندی ترتیبات ارائه EPOC کاکرین را تغییر داده و همان مراقبت بازوی مقایسه‌کننده را ارائه داده باشند. شرکت‌کنندگان، افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی بودند، صرف‌نظر از مدت زمان نشانه. پیامدهای اصلی عبارت بودند از کیفیت مراقبت (ارجاع برای/دریافت تصویربرداری از ستون فقرات کمری، تجویز/استفاده از اوپیوئیدها، ارجاع به جراح/جراحی ستون فقرات کمری، بستری در بیمارستان به دلیل کمردرد)، پیامدهای سلامت بیمار (درد، عملکرد بیمار در ارتباط با کمر)، و عوارض جانبی.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه اولیه، مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقابل مراقبت معمول در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه بود.
نتایج اصلی
پنجاه و هفت کارآزمایی (29,578 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. کارآزمایی‌ها عمدتا در مراکز مراقبت‌های اولیه (18 کارآزمایی) یا فیزیوتراپی (15 کارآزمایی) در کشورهای با درآمد بالا (51 کارآزمایی) انجام شدند. چهل و هشت کارآزمایی، مدل‌های مراقبتی جایگزین را با مراقبت معمول مقایسه کردند. تنوع بالینی قابل توجهی در مدل‌های مراقبتی جایگزین وجود داشت. مدل‌های مراقبتی جایگزین اغلب با تغییر هماهنگی/مدیریت فرایندهای مراقبت (18 کارآزمایی)، یا با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات (10 کارآزمایی) نسبت به مراقبت‌های معمول متفاوت بودند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا تفاوت کمی را در ارجاع برای یا دریافت هرگونه تصویربرداری ستون فقرات کمری در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه ایجاد می‌کنند (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 0.98؛ I 2 = 2%؛ 18 کارآزمایی، 16,157 شرکت‌کننده). در گروه مراقبت‌های معمول، 232 مورد از هر 1000 بیمار، در مقایسه با 213 مورد از هر 1000 بیمار در گروه مدل‌های مراقبتی جایگزین، تصویربرداری ستون فقرات کمری را دریافت کردند. به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) جدی (تنوع در اندازه‌گیری پیامد)، قطعیت شواهد را تا یک سطح کاهش دادیم.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تجویز یا استفاده از داروهای اوپیوئیدی در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه می‌شوند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.03؛ I 2 = 0%؛ 15 کارآزمایی، 13,185 شرکت‌کننده). در گروه مراقبت‌های معمول، 349 مورد از هر 1000 بیمار از داروهای اوپیوئیدی استفاده کردند، درحالی‌که این رقم در مدل‌های مراقبتی جایگزین 332 مورد از هر 1000 بیمار بود. به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) جدی (تنوع در اندازه‌گیری پیامد)، قطعیت شواهد را تا یک سطح کاهش دادیم.
ما مطمئن نیستیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ارجاع برای جراحی ستون فقرات کمری یا استفاده از آن را در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه تغییر دهند، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (نسبت شانس (OR): 1.04؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.37؛ I 2 = 0%؛ 10 کارآزمایی، 4189 شرکت‌کننده). به دلیل وجود عدم‌دقت (imprecision) بسیار جدی (CIهای گسترده) و مستقیم نبودن جدی (تنوع در اندازه‌گیری پیامد)، قطعیت شواهد را تا سه سطح کاهش دادیم.
ما مطمئن نیستیم که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، میزان بستری شدن در بیمارستان را به دلیل کمردرد غیراختصاصی در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه تغییر دهند، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (OR: 0.86؛ 95% CI: 0.67 تا 1.11؛ I 2 = 8%؛ 12 کارآزمایی، 10,485 شرکت‌کننده). به دلیل مستقیم نبودن جدی (تنوع در اندازه‌گیری پیامد)، سوگیری انتشار (publication bias) جدی (عدم تقارن در نتایج)، عدم‌دقت جزئی (CIهای گسترده)، و خطر سوگیری ناچیز (کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان/پرسنل)، قطعیت شواهد را تا سه سطح کاهش دادیم.
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که مدل‌های مراقبتی جایگزین منجر به بهبودی اندک اما بی‌اهمیت از نظر بالینی در درد، در یک مقیاس 0 تا 10، می‌شوند (تفاوت میانگین (MD): 0.24-؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.05-؛ I 2 = 68%؛ 36 کارآزمایی، 9403 شرکت‌کننده). میانگین شدت درد در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه، در یک مقیاس رتبه‌بندی 0 تا 10 (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده درد کمتر)، با مراقبت معمول 2.4 امتیاز و با مدل‌های مراقبتی جایگزین 2.2 امتیاز بود، تفاوتی معادل 0.2 امتیاز بهتر (95% CI؛ 0.4 امتیاز بهتر تا 0.0 امتیاز بهتر؛ حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی (MCID): 0.5 تا 1.5 امتیاز).
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول، منجر به بهبودی اندک و بی‌اهمیت از نظر بالینی در عملکرد بیمار در ارتباط با کمر می‌شوند (تفاوت میانگین استانداردشده: 0.12-؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.04-؛ I 2 = 66%؛ 44 کارآزمایی، 13,688 شرکت‌کننده). میانگین عملکرد بیمار در ارتباط با کمر در نزدیکترین زمان پیگیری به 12 ماه، در یک مقیاس رتبه‌بندی 0 تا 24، معادل 6.4 امتیاز (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده ناتوانی کمتر) با مراقبت معمول و 5.7 امتیاز با مدل‌های مراقبتی جایگزین بود، که تفاوتی را به میزان 0.7 امتیاز بهتر نشان می‌دهد (95% CI؛ 1.2 امتیاز بهتر تا 0.2 امتیاز بهتر؛ MCID؛ 1.5 تا 2.5 امتیاز).
ما از تاثیر مدل‌های مراقبتی جایگزین بر عوارض جانبی در مقایسه با مراقبت‌های معمول مطمئن نیستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (OR: 0.81؛؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.45؛ I 2 = 43%؛ 10 کارآزمایی، 2880 شرکت‌کننده). به دلیل خطر سوگیری جدی (کورسازی شرکت‌کنندگان/پرسنل)، مستقیم نبودن جدی (تنوع در خطر فرضی)، و ناهمگونی (heterogeneity) جدی (ناهمگونی قابل توجه میان مطالعات)، قطعیت شواهد را تا سه سطح کاهش دادیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مدل‌های مراقبتی جایگزین برای کمردرد غیراختصاصی در مقایسه با مراقبت‌های معمول احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت مراقبت شده و به بهبودهای کوچک اما بی‌اهمیت از نظر بالینی در درد و عملکرد بیمار در ارتباط با کمر می‌انجامند. مشخص نیست مدل‌های مراقبتی جایگزین در مقایسه با مراقبت‌های معمول منجر به تفاوت در کل عوارض جانبی می‌شوند یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
