ใจความสำคัญ
• ทั้งการผ่าตัดและการใช้ยาอาจมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลเมื่อใช้เพื่อยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง
• จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยในอนาคตที่เน้นผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย เช่น ศึกษาเกี่ยวกับความเจ็บปวด
การยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 2 ทำอย่างไร
การยุติการตั้งครรภ์เมื่อตั้งครรภ์ได้ 3 เดือน (ไตรมาสที่ 2) สามารถทำได้โดยการผ่าตัดหรือการใช้ยา เราต้องการทราบว่าวิธีใดปลอดภัยและมีประสิทธิผลที่สุด
สิ่งที่เราต้องการทราบคืออะไร
เราต้องการทราบว่าการยุติการตั้งครรภ์โดยการผ่าตัดหรือการใช้ยาวิธีไหนจะได้ผลดีกว่ากัน:
• ยุติการตั้งครรภ์ให้เสร็จสิ้นตามวิธีที่วางแผนไว้
• ป้องกันเลือดออกมาก และการบาดเจ็บที่ปากมดลูก ช่องคลอด และมดลูก
• ลดความเจ็บปวด;
• เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย
คณะผู้จัดทำดำเนินการอย่างไร
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สอง เราสรุปผลการค้นพบและให้คะแนนความมั่นใจของเราต่อผลลัพธ์ดังกล่าว
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 3 ฉบับที่เปรียบเทียบการยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีผ่าตัดที่เรียกว่า การขยายปากมดลูกและการขูดเอาเนื้อเยื่อออก (dilation and evacuation หรือ D&E) — ซึ่งเป็นวิธีที่แพทย์จะให้ยาขยายปากมดลูกก่อน แล้วจึงนำเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออก — กับการยุติการตั้งครรภ์ด้วย วิธีใช้ยา โดยใช้ มิเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล การศึกษาดังกล่าวดำเนินการในเอเชียใต้ (ผู้เข้าร่วม 141 ราย) อังกฤษ (ผู้เข้าร่วม 122 ราย) และสหรัฐอเมริกา (ผู้เข้าร่วม 18 ราย)
• ทั้งการผ่าตัดและการใช้ยาอาจมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลเมื่อใช้เพื่อยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง แม้ว่าทั้งสองวิธีจะทำให้การยุติการตั้งครรภ์เสร็จสมบูรณ์ในเกือบทุกกรณี แต่ยาอาจเพิ่มความเสี่ยงของการแท้งบุตรไม่สมบูรณ์ การใช้ยาอาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การมีเลือดออกมากผิดปกติเป็นเรื่องที่พบได้น้อย เรามีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับประสบการณ์ด้านอื่นๆ ของผู้ป่วย เช่น ความเจ็บปวด และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานเพียงเล็กน้อยถึงต่ำมาก ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นน้อยมากและไม่ค่อยพบบ่อยนัก มีการศึกษาจำนวนน้อย และวิธีการรักษาที่ใช้ในแต่ละงานวิจัยยังมีความแตกต่างกันมาก เราข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับด้านอื่นๆ ของประสบการณ์ของผู้ป่วยและจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤศจิกายน 2023
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การทำความเข้าใจถึงประโยชน์และอันตรายของวิธีการผ่าตัดกับการใช้ยาสำหรับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สองถือเป็นสิ่งสำคัญในการแนะนำแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกในสถานการณ์ต่างๆ และกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลาย บททบทวนนี้ประเมินความแตกต่างของผลลัพธ์และประสบการณ์ของผู้ป่วย เพื่อสนับสนุนการให้คำปรึกษาและการดูแลรักษาที่ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจอย่างมีข้อมูลครบถ้วน การทบทวนวรรณกรรมนี้ปรับปรุงฉบับก่อนหน้าที่เผยแพร่ในปี 2008
วัตถุประสงค์
เพื่อเปรียบเทียบประโยชน์และโทษของวิธีการผ่าตัดและการใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สอง (คือ ตอนหรือหลังสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์)
วิธีการสืบค้น
เราได้ระบุการทดลองโดยใช้ CENTRAL (Ovid EBM Reviews), MEDLINE ALL (Ovid), Embase.com, LILACS, Scopus และ Google Scholar เมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2023 นอกจากนี้ เรายังได้ค้นหางานวิจัยเพิ่มเติมที่ยังไม่เคยพบมาก่อนจากรายการอ้างอิงของงานวิจัยที่รวบรวมได้, บทความการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง, บทในหนังสือ และรายงานการประชุมวิชาการ เราติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้เพื่อขอข้อมูลเกี่ยวกับงานวิจัยอื่นๆ ที่ได้รับการตีพิมพ์หรือไม่ได้ตีพิมพ์
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบการยุติการตั้งครรภ์โดยการผ่าตัดโดยใช้เครื่องดูดสูญญากาศหรือการขยายและระบายของเหลว (D&E) กับการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยาไมเฟพริสโทนและไมโซพรอสตอลในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราประเมินความถูกต้องของการศึกษาแต่ละครั้งโดยใช้วิธี Cochrane เราติดต่อผู้ตรวจสอบเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการดำเนินการทดลองหรือผลลัพธ์ตามที่จำเป็น ผลลัพธ์บางรายการมีการรายงานอย่างสม่ำเสมอในหลายการศึกษา และสามารถนำมารวมกันเพื่อการวิเคราะห์แบบเมตา ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือการยุติการตั้งครรภ์ที่เสร็จสิ้นด้วยวิธีที่ตั้งใจไว้ (กำหนดเป็นการขับทารกในครรภ์ออก)
ผลการวิจัย
เรารวมการศึกษา 3 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 281 ราย) การศึกษาเหล่านี้จัดทำขึ้นในประเทศเนปาล (n randomized = 141), ประเทศอังกฤษ (n randomized = 122), และสหรัฐอเมริกา (n randomized = 18) และประกอบด้วยผู้เข้าร่วมที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ ถึง 19 สัปดาห์ 6 วัน เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
การยุติการตั้งครรภ์ให้สำเร็จตามวิธีที่ตั้งใจไว้ (กำหนดเป็นการขับทารกในครรภ์) เกิดขึ้นกับผู้เข้าร่วมการทดลองเกือบทั้งหมด อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างวิธีการผ่าตัดและการใช้ยา แม้ว่าหลักฐานสำหรับผลลัพธ์นี้จะไม่แน่นอนอย่างมาก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.99, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.96 ถึง 1.02; การทดลอง 3 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 269 คน) การแท้งที่ไม่สมบูรณ์ซึ่งต้องมีการทำหัตถการเพิ่มเติม (ทันทีหรือหลังจากนั้น) อาจเกิดขึ้นน้อยลงในกรณีการทำแท้งโดยการผ่าตัด (RR 0.19, 95% CI 0.07 ถึง 0.53; การทดลอง 3 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 269 คน) แต่หลักฐานยังคงไม่แน่นอนอย่างมาก
ภาวะตกเลือดจนต้องถ่ายเลือดอาจเกิดขึ้นน้อยลงด้วยการยุติการตั้งครรภ์โดยการผ่าตัด แต่หลักฐานยังไม่แน่นอนอย่างมาก เนื่องจากผลลัพธ์เกิดขึ้นไม่บ่อยนัก (RR 0.29, 95% CI 0.07 ถึง 1.12; การทดลอง 3 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 269 คน) การยุติการตั้งครรภ์โดยการผ่าตัดอาจมีเลือดออกน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ยา โดยพิจารณาจากปริมาณเลือดที่เสียทั้งหมด (ค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยของปริมาณเลือดที่เสียโดยประมาณ (มล.) −59.80, ช่วง CI 95% −65.21 ถึง −54.39; การทดลอง 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 141 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในช่วง 2 สัปดาห์หลังการยุติการตั้งครรภ์ การยุติการตั้งครรภ์ด้วยยาอาจเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออกมากขึ้นตามที่ผู้เข้าร่วมรายงานว่ามีเลือดออกมากกว่าช่วงมีประจำเดือนเมื่อเทียบกับการยุติการตั้งครรภ์ด้วยการผ่าตัด (RR 0.10, 95% CI 0.01 ถึง 0.76; การทดลอง 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 56 คน) แต่หลักฐานยังคงไม่แน่นอนอย่างมาก
มีการรายงานภาวะปากมดลูกฉีกขาด 1 รายในกลุ่มที่ยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีการผ่าตัดจากการศึกษาทั้ง 3 ฉบับ แม้กระนั้นหลักฐานสำหรับผลของการยุติการตั้งครรภ์โดยการผ่าตัดเทียบกับการใช้ยาต่อความเสี่ยงของ การบาดเจ็บที่ปากมดลูก ช่องคลอด หรือมดลูกยังไม่แน่นอนสูงมาก
คะแนนความเจ็บปวดที่รายงานโดยผู้ป่วยอาจต่ำกว่าสำหรับการยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีผ่าตัดเมื่อเทียบกับวิธีใช้ยา แต่หลักฐานยังไม่แน่นอนอย่างมาก (ค่าความแตกต่างเฉลี่ยของคะแนนความเจ็บปวดในแบบประเมินด้วยสายตา เท่ากับ −2.20, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: −3.81 ถึง −0.59; จากการศึกษา 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 56 คน) ความพึงพอใจของผู้ป่วย (โดยรวม) ที่มีต่อวิธีการที่กำหนดดูเหมือนจะคล้ายกัน (การทดลอง 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 83 คน) แต่หลักฐานยังไม่แน่นอนอย่างมาก และไม่สามารถรวมข้อมูลได้เนื่องจากการวัดผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกัน
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานการเปรียบเทียบการยุติการตั้งครรภ์ด้วยการผ่าตัดในไตรมาสที่สอง (การดูดสูญญากาศหรือการขูดมดลูก) กับการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา (ไมเฟพริสโทนและไมโซพรอสตอล) ยังมีจำกัด โดยรวบรวมจากการศึกษา 3 ฉบับที่มีแนวปฏิบัติและรายงานผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน แม้ว่าการจัดสรรผู้เข้าร่วมให้เข้ารับการรักษาจะทำได้อย่างเข้มงวดและน่าเชื่อถือ แต่ไม่มีการศึกษาใดที่มีการปกปิดข้อมูล นอกจากนี้ ความกังวลเกี่ยวกับการลงทะเบียนและการรายงานผลลัพธ์ที่ไม่ครบถ้วนอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้
ถึงแม้ว่าทั้งสองวิธีจะส่งผลให้เกิดการขับทารกออกมาในเกือบทุกราย แต่หลักฐานยังมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมากที่บ่งชี้ว่า การยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีทางยาอาจเพิ่มความเสี่ยงของการแท้งไม่ครบ และการทำหัตถการเพื่อนำรกออก ความไม่แน่นอนนี้เกิดจากความแตกต่างของแนวทางการรักษาทางคลินิกและการดำเนินการที่ใช้ระหว่างกระบวนการยุติการตั้งครรภ์เพื่อเอารกออกในกรณีของการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยาส่งผลให้มีความเสี่ยงเลือดออกเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งกำหนดเป็นการสูญเสียเลือดโดยประมาณโดยเฉลี่ย (มล.) ภาวะตกเลือดรุนแรงที่ต้องได้รับการให้เลือดนั้นพบได้น้อย และความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่ส่งผลเลยต่อผลลัพธ์ แต่หลักฐานยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก
จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมโดยใช้โปรโตคอลและมาตรการที่สอดคล้องกัน (เช่น แนวทาง STAR และ MARE) นอกจากนี้ ควรพิจารณาการวิจัยที่เน้นที่ประสบการณ์ของผู้ป่วยและเพื่อแจ้งข้อมูลในการให้คำปรึกษา
แปลโดย พญ.ชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 2 สิงหาคม 2025
