پیامهای کلیدی
• هم جراحی و هم دارو، در صورت استفاده برای پایان دادن به بارداری در سهماهه دوم، ممکن است بیخطر و موثر باشند.
• انجام مطالعات بیشتر در آینده که بر پیامدهای مهم برای بیمار، مانند درد، تمرکز داشته باشند، مورد نیاز است.
سقط جنین در سهماهه دوم چگونه انجام میشود؟
سقط جنین پساز گذشت سه ماه از بارداری (سهماهه دوم) میتواند با جراحی یا با دارو انجام شود. ما خواستیم بدانیم کدام روش بیخطر و موثرتر است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که انجام سقط جنین با جراحی برای موارد زیر بهتر عمل میکند یا با دارو:
• کامل شدن سقط جنین با روش برنامهریزیشده؛
• پیشگیری از خونریزی شدید و آسیب به دهانه رحم، واژن، و رحم؛
• کاهش درد؛
• افزایش رضایت بیمار.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که جراحی را با داروهای مورد استفاده برای سقط جنین در سهماهه دوم مقایسه کردند. ما یافتهها را خلاصه کرده و میزان اطمینان خود را به نتایج ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما سه مطالعه را پیدا کردیم که سقط جنین را با یک روش جراحی به نام اتساع و تخلیه (dilation and evacuation) (که در آن به فرد درمانی برای باز شدن دهانه رحم داده میشود و سپس محتویات رحم خارج میشود) با سقط جنین با استفاده از دارو (میفپریستون (mifepristone) و میزوپروستول (misoprostol)) مقایسه کردند. این مطالعات در جنوب آسیا (141 شرکتکننده)، انگلستان (122 شرکتکننده)، و ایالات متحده (18 شرکتکننده) انجام شدند.
هم جراحی و هم دارو میتوانند برای خاتمه دادن به بارداری در سهماهه دوم، بیخطر و موثر باشند. اگرچه هر دو روش تقریبا در همه موارد منجر به سقط جنین کامل شدند، داروها ممکن است خطر سقط جنین ناقص را افزایش دهند. داروها ممکن است منجر به افزایش جزئی در خطر خونریزی شوند. خونریزی شدید و جدی، به ندرت رخ داد. ما در مورد دیگر جنبههای تجربه بیمار، مانند درد، اطلاعات کافی نداریم و به انجام مطالعات بیشتری نیاز هست.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان ما به شواهد، پائین یا بسیار پائین است. عوارض، بسیار نادر و غیرمعمول بودند. تعداد مطالعات اندک بوده، و مداخلات در طول مطالعات بسیار متفاوت بودند. ما در مورد دیگر جنبههای تجربه بیمار، اطلاعات کافی نداریم و به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا نوامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
به منظور هدایت اقدامات بالینی در شرایط مختلف و جمعیتهای متفاوت بیمار، درک مزایا و معایب نسبی روشهای جراحی در مقابل روشهای دارویی برای سقط جنین در سهماهه دوم، ضروری است. این مرور، تفاوتها را در پیامدها و تجربیات بیمار برای پشتیبانی از مشاوره و مراقبت آگاهانه ارزیابی میکند. این مطالعه، نسخه قبلی را که در سال 2008 منتشر شد، بهروز میکند.
اهداف
مقایسه مزایا و معایب روشهای جراحی و دارویی سقط جنین القایی در سهماهه دوم (یعنی در هفته 13 بارداری یا پساز آن).
روشهای جستوجو
ما کارآزماییها را با استفاده از CENTRAL (Ovid EBM Reviews)؛ MEDLINE ALL (Ovid)؛ Embase.com؛ LILACS؛ Scopus و Google Scholar در 29 نوامبر 2023 شناسایی کردیم. ما فهرست منابع مطالعات شناساییشده، مقالات مروری مرتبط، فصلهای کتاب، و مجموعه مقالات کنفرانسها را برای یافتن مطالعات بیشتر و مواردی که پیشاز این شناسایی نشدند، جستوجو کردیم. برای کسب اطلاعات در مورد دیگر تحقیقات منتشرشده یا منتشرنشده، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی شده که سقط جراحی را با آسپیراسیون با وکیوم (vacuum aspiration) یا اتساع و تخلیه (dilation and evacuation; D&E)، با سقط دارویی با میفپریستون (mifepristone) و میزوپروستول (misoprostol) در سهماهه دوم بارداری مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما اعتبار یا روایی (validity) هر مطالعه را با استفاده از روشهای کاکرین ارزیابی کردیم. در صورت لزوم برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد نحوه انجام کارآزمایی یا پیامدها، با محققان تماس گرفتیم. برخی از پیامدها بهطور همسو و سازگاری در مطالعات متعددی گزارش شدند و توانستند برای متاآنالیز ترکیب شوند. پیامد اولیه مورد نظر، سقط جنین با روش مورد نظر (که به صورت دفع جنین تعریف شد) بود.
نتایج اصلی
سه مطالعه (281 شرکتکننده) را وارد کردیم. این مطالعات در نپال (تعداد افراد تصادفیسازی شده = 141)، انگلستان (تعداد افراد تصادفیسازی شده = 122)، و ایالات متحده (تعداد افراد تصادفیسازی شده = 18) انجام شده و شامل شرکتکنندگانی با طول مدت بارداری از 12 هفته تا 19 هفته و 6 روز بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را بهکار گرفتیم.
کامل شدن سقط جنین با روش مورد نظر (که به عنوان دفع جنین تعریف شد) تقریبا برای همه شرکتکنندگان در کارآزمایی رخ داد. ممکن است هیچ تفاوتی میان روشهای جراحی و دارویی وجود نداشته باشد، اگرچه شواهد برای این پیامد بسیار نامشخص است (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.02؛ 3 کارآزمایی؛ 269 شرکتکننده). سقط جنین ناقص که نیاز به یک اقدام یا مداخله بیشتر (فوری یا تاخیری) داشته باشد، ممکن است با سقط جراحی کمتر رخ دهد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.53؛ 3 کارآزمایی؛ 269 شرکتکننده)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
خونریزی نیازمند تزریق خون ممکن است در سقط جراحی کمتر رخ دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است، زیرا این پیامد به ندرت رخ داد (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.12؛ 3 کارآزمایی؛ 269 شرکتکننده). بر اساس معیار کل میزان خونریزی، خونریزی با سقط جراحی ممکن است کمتر از سقط دارویی باشد (تفاوت در تخمین میانگین خونریزی (میلیلیتر): 59.80-؛ 95% CI؛ 65.21- تا 54.39-؛ 1 کارآزمایی؛ 141 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). دو هفته پساز سقط جنین، سقط جنین دارویی ممکن است با خونریزی بیشتری (براساس گزارش خود شرکتکنندگان)، شدیدتر از یک دوره قاعدگی، نسبت به سقط جراحی همراه باشد (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.76؛ 1 کارآزمایی؛ 56 شرکتکننده)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
در هر سه مطالعه، یک مورد پارگی دهانه رحم در گروه سقط جراحی گزارش شد، بنابراین شواهد مربوط به تاثیر سقط جراحی در مقابل سقط دارویی بر خطر ایجاد آسیب به دهانه رحم، واژن، یا رحم بسیار نامشخص است.
نمرات درد گزارششده توسط بیمار ممکن است با سقط جراحی در مقایسه با سقط دارویی کمتر باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (میانگین تفاوت در نمره درد در مقیاس آنالوگ بصری: 2.20-؛ 95% CI؛ 3.81- تا 0.59-؛ 1 کارآزمایی؛ 56 شرکتکننده). رضایت بیمار (کلی) از روش تعیینشده مشابه به نظر رسید (2 کارآزمایی؛ 83 شرکتکننده)، اما شواهد بسیار نامطمئن بوده، و به دلیل معیارهای متناقض پیامد، امکان تجمیع دادهها وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد تطبیقی در مورد سقط جنین جراحی در سهماهه دوم بارداری (آسپیراسیون با وکیوم یا D&E) در مقابل سقط جنین دارویی (میفپریستون و میزوپروستول) محدود بود، که از سه مطالعه با شیوهها و پیامدهای متفاوت به دست آمد. درحالیکه تخصیص (allocation) به مداخلات قوی بود، هیچیک از مطالعات کورسازی نشده بودند. علاوهبر این، نگرانیها در مورد نحوه ورود افراد و گزارشدهی ناقص پیامد ممکن است بر نتایج تاثیر گذاشته باشند.
اگرچه تقریبا در همه موارد، هر دو روش منجر به خروج جنین شدند، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که سقط جنین دارویی ممکن است خطر سقط ناقص و نیاز به انجام مداخلات را برای برداشتن جفت افزایش دهد. این عدم قطعیت به دلیل تفاوت در پروتکلهای بالینی و مداخلات انجامشده در طول فرایند سقط جنین برای خارج کردن جفت با سقط دارویی بود. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که سقط جنین با دارو منجر به افزایش اندک خطر خونریزی میشود، که به صورت میانگین تخمین خونریزی (میلیلیتر) تعریف شد. وقوع خونریزی جدی که نیاز به تزریق خون داشته باشد، نادر بود، و تفاوت میان گروهها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامد داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
انجام مطالعات بیشتری با استفاده از پروتکلها و معیارهای یکسان (مانند دستورالعملهای STAR و MARE) مورد نیاز است. علاوهبر این، تحقیقاتی که بر تجربه بیمار تمرکز دارند و برای هدایت مشاوره مفید هستند، باید در نظر گرفته شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
