ใจความสำคัญ
• เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (ยาที่ไม่มีตัวยาออกฤทธิ์), ยาในกลุ่ม Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors หรือ SNRIs (ซึ่งเป็นยาต้านเศร้ากลุ่มหนึ่ง) น่าจะช่วยลดระดับความรุนแรงของอาการปวดได้เพียงเล็กน้อย และช่วยให้การทำงานของร่างกายดีขึ้นในระดับที่น้อยมากจนแทบไม่มีนัยสำคัญ (trivial improvements) ในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง บางคนอาจประสบกับผลข้างเคียงเมื่อรับประทานยาเหล่านี้
• เมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดหลอก ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก (กลุ่มหนึ่งของยาต้านอาการซึมเศร้า) น่าจะช่วยปรับปรุงการทำงานของผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างได้เล็กน้อย แต่คงไม่มีผลต่อความรุนแรงของอาการปวดมากนักหรือแทบไม่มีผลเลย
• เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของยาต้านอาการซึมเศร้าใดๆ ต่อการรักษาอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง
อาการปวดหลังส่วนล่าง และอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง คืออะไร
อาการปวดหลังส่วนล่างเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการทั่วโลก อาการปวดหลังส่วนล่างส่วนใหญ่มักเรียกว่า "ไม่เฉพาะเจาะจง" เนื่องจากไม่ได้เกิดจากความเสียหายที่ชัดเจนของกระดูกสันหลัง ผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างจำนวนมากมักจะมีอาการปวดร้าวไปที่ขาด้วย
ยาต้านอาการซึมเศร้ารักษา อาการปวดหลังส่วนล่างและอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังได้อย่างไร
ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นกลุ่มยาที่ได้รับการพัฒนามาเพื่อใช้รักษาอาการซึมเศร้าโดยเฉพาะ กลุ่มที่พบมากที่สุด ได้แก่ ยากลุ่ม serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors และยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก ยาต้านอาการซึมเศร้าเชื่อกันว่าสามารถบรรเทาอาการปวดได้โดยการปิดกั้นสัญญาณความเจ็บปวดในระบบประสาท คนที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้าอาจพบผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ปากแห้งและคลื่นไส้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่ายาต้านอาการซึมเศร้ามีประสิทธิภาพมากกว่ายาเม็ดหลอก การดูแลแบบมาตรฐาน หรือการไม่รักษาใดๆ ในการบรรเทาอาการปวดและเพิ่มการทำงานในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างหรืออาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังหรือไม่ นอกจากนี้ เรายังดูว่ายาต้านอาการซึมเศร้าเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาเม็ดหลอก การดูแลมาตรฐาน หรือการไม่รักษาใดๆ ในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างหรืออาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2008 เราพบการศึกษา 26 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับคน 2932 คน: การศึกษา 18 ฉบับ มีคนจำนวน 2535 คนที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง มีการศึกษา 7 ฉบับมีคนจำนวน 329 คนที่มีอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง และการศึกษา 1 ฉบับ มีคนจำนวน 68 คนที่มีภาวะดังกล่าว อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 27 ถึง 59 ปี ผู้เข้าร่วมมีอาการ 'เรื้อรัง' (กินเวลานานกว่า 3 เดือน) ใน 62% ของการศึกษา ระยะเวลาการศึกษาใช้ตั้งแต่ 1 วันถึง 6 เดือน งานวิจัยเหล่านี้ได้ทำการศึกษายาต้านเศร้ากลุ่มต่างๆ ได้แก่ ยาในกลุ่มยับยั้งการดูดกลับของเซโรโทนินและนอร์อิพิเนฟริน (SNRIs), ยาในกลุ่มยับยั้งการดูดกลับของเซโรโทนินแบบจำเพาะ (SSRIs), ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก (Tricyclic antidepressants), ยาต้านเศร้ากลุ่มเตตราไซคลิก (Tetracyclic antidepressants) หรือยาต้านเศร้าชนิดอื่นๆ (ซึ่งถูกจัดรวมเป็นกลุ่ม 'ยาต้านเศร้าอื่นๆ') โดยยาทุกกลุ่มถูกนำมาเปรียบเทียบกับยาหลอก (dummy pill) การศึกษาดังกล่าวดำเนินการทั่วโลก แต่ส่วนใหญ่อยู่ในประเทศที่มีรายได้สูง เช่น สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร ฝรั่งเศส ญี่ปุ่น และออสเตรเลีย เกือบครึ่งหนึ่งของการศึกษาที่รวมอยู่ได้รับเงินทุนสนับสนุนจากบริษัทเภสัชกรรม
ผลลัพธ์หลัก
เราพบว่า ยาในกลุ่มยับยั้งการดูดกลับของเซโรโทนินและนอร์อิพิเนฟริน (SNRIs) น่าจะช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดได้เล็กน้อย และช่วยให้การใช้งานร่างกายดีขึ้นเพียงเล็กน้อยมาก (trivial) ในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง
เรายังพบอีกว่า ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก (Tricyclic antidepressants) น่าจะช่วยให้การใช้งานร่างกายดีขึ้นได้เล็กน้อย แต่ไม่น่าจะช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง
เรายังไม่ทราบว่า ยาในกลุ่มยับยั้งการดูดกลับของเซโรโทนินอย่างจำเพาะ (SSRIs), ยาต้านเศร้ากลุ่มเตตราไซคลิก หรือยาต้านเศร้ากลุ่มอื่นๆ จะช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดและปรับปรุงการใช้งานร่างกายในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างได้หรือไม่
สำหรับผู้ที่มีอาการปวดขาที่มีสาเหตุจากกระดูกสันหลัง เรายังไม่ทราบว่ายาต้านเศร้าชนิดใดๆ จะช่วยลดอาการปวดและเพิ่มการใช้งานร่างกายได้หรือไม่
สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ ยังไม่ชัดเจนว่ายาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มอื่น ๆ เพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงและเหตุการณ์ร้ายแรงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานเกี่ยวกับสารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินและยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกมีเพียงปานกลางเท่านั้น เพราะไม่ใช่ว่าการศึกษาทั้งหมดจะให้ข้อมูลในทุกสิ่งที่เราสนใจ
เราแทบไม่มีความเชื่อมั่นในหลักฐานส่วนที่เหลือในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เลย เนื่องจากไม่ใช่ว่าการศึกษาทั้งหมดจะให้ข้อมูลในทุกสิ่งที่เราสนใจ การศึกษามีขนาดเล็กมาก และไม่มีการศึกษาเพียงพอที่จะให้เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่เราสนใจ
ผลการวิจัยเพิ่มเติมอาจแตกต่างจากผลการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานมีอยู่จนถึงเดือนพฤศจิกายน 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
โดยทั่วไปแล้วยาต้านอาการซึมเศร้าจะใช้ในการรักษาอาการปวดหลังส่วนล่างและอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง อย่างไรก็ตาม ประโยชน์และโทษของมันยังคงไม่ชัดเจน
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ปี 2008 เกี่ยวกับยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่เฉพาะเจาะจง
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงและอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov , World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ EU Clinical Trials Register ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึง 14 พฤศจิกายน 2024
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials) ที่เปรียบเทียบการใช้ยาต้านเศร้ากับยาหลอก, การรักษาตามปกติ หรือกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา/กลุ่มรอรับการรักษา ผู้เข้าร่วมต้องมีอายุ 18 ปีขึ้นไปและมีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงหรือปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังไม่ว่าจะเป็นระยะเวลานานเท่าใด เราไม่รวมผู้เข้าร่วมที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างอันเนื่องมาจากกระดูกสันหลังหัก โรคอักเสบ หลอดเลือดใหญ่ฉีกขาด มะเร็ง หรือการติดเชื้อ ผลลัพธ์หลักคือความรุนแรงของอาการปวดและความพิการ วัดจากการติดตามผลในระยะสั้น (> 4 ถึง 14 สัปดาห์หลังการสุ่ม) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมด ผลลัพธ์รอง ได้แก่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง การถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อาการซึมเศร้า และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนได้ทำการคัดกรองระเบียนข้อมูลเพื่อคัดเลือกงานวิจัย, ดึงข้อมูล, และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างอิสระต่อกัน โดยใช้เครื่องมือ RoB 1 เราทำ meta-analysis เมื่อเป็นไปได้ เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจำนวน 26 ฉบับ การศึกษา 18 ฉบับเป็นการศึกษาในผู้เข้าร่วมการวิจัย 2535 คนที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างชนิดไม่เฉพาะเจาะจง, การศึกษา 7 ฉบับเป็นการศึกษาในผู้เข้าร่วม 329 คนที่มีอาการปวดขาที่มีสาเหตุจากกระดูกสันหลัง, และอีก 1 ฉบับเป็นการศึกษาในผู้เข้าร่วม 68 คนที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีอาการปวดต่อเนื่องนานกว่า 3 เดือน โดยมีระยะเวลาเฉลี่ยระหว่าง 18 เดือนถึง 20 ปี อายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 27 ถึง 59 ปี การศึกษาเหล่านี้ได้ประเมินยาต้านเศร้ากลุ่ม Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs; จำนวน 8 ฉบับ), กลุ่ม Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs; จำนวน 2 ฉบับ), กลุ่ม Tricyclic Antidepressants (TCAs; จำนวน 14 ฉบับ), กลุ่ม Tetracyclic Antidepressants (TeCAs; จำนวน 2 ฉบับ) และกลุ่ม 'ยาต้านเศร้าอื่น ๆ' (2 ฉบับ) การศึกษาทั้งหมดมีการควบคุมด้วยยาหลอก มีการวัดผลลัพธ์ในช่วงการติดตามผลระยะสั้นในการศึกษา 73% การศึกษาทุกฉบับที่นำมาพิจารณา มีอย่างน้อย 1 ด้านที่ถูกประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับสูง โดย 69% มีความเสี่ยงสูงในด้านอคติจากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง (attrition bias)
อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจง (ประโยชน์)
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางแสดงให้เห็นว่า SNRI อาจมีผลเล็กน้อยต่อความรุนแรงของอาการปวด (mean difference (MD) (มาตราส่วน 0 ถึง 100) -5.25, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -7.17 ถึง -3.34; I 2 = 0; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1415 คน) และมีผลเล็กน้อยต่อความพิการ (MD (มาตราส่วน 0 ถึง 24) -0.91, ช่วงความเชื่อมั่น 95% -1.30 ถึง -0.51; I 2 = 0; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1348 คน) ในการติดตามผลระยะสั้น
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า SSRI อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความรุนแรงของอาการปวด (MD 1.20, 95% CI -4.90 ถึง 7.30; I 2 = 0; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 199 คน) และความพิการ (MD -2.20 (ระดับ 0 ถึง 100), 95% CI -8.11 ถึง 3.71; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 92 คน) ในการติดตามผลระยะสั้น
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางแสดงให้เห็นว่า TCA อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความรุนแรงของอาการปวด (MD -2.00, 95% CI -7.25 ถึง 3.24; I² = 31%; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 417 คน) แต่น่าจะมีผลเล็กน้อยต่อความพิการ (MD (ระดับ 0 ถึง 24) -1.76, 95% CI -2.70 ถึง -0.82; I 2 = 0; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 330 คน) ในการติดตามผลในระยะสั้น
ผลของ TeCAs (MD -4.50, 95% CI -17.59 ถึง 8.59; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 52 คน) และยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่น (MD -5.40, 95% CI -23.08 ถึง 12.28; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 39 คน) ต่อความรุนแรงของอาการปวดเมื่อติดตามผลในระยะสั้นยังไม่ชัดเจน (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินผลของ TeCAs หรือยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นต่อความพิการ
อาการปวดขาที่เกี่ยวกับกระดูกสันหลัง (ประโยชน์)
ผลของ SNRIs ต่อความรุนแรงของอาการปวด (MD -46.10, 95% CI -89.29 ถึง -2.91; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 11 คน) และความพิการ (MD (ระดับ 0 ถึง 100) -4.40, 95% CI -20.25 ถึง 11.45; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 11 คน) ในการติดตามระยะสั้นนั้นมีความไม่แน่นอนอย่างมาก (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า TCA อาจส่งผลอย่างมากต่อความรุนแรงของอาการปวดในช่วงการติดตามผลระยะสั้น (MD -23.00, 95% CI -32.12 ถึง -13.88; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 60 คน) และส่งผลปานกลางต่อความพิการ (MD (ระดับ 0 ถึง 100) -13.00, 95% CI -19.42 ถึง -6.58; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 60 คน)
ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินผลของ SSRIs, TeCAs หรือยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นในผู้ที่มีอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง
อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่เฉพาะเจาะจงและอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง (อันตราย)
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางแสดงให้เห็นว่า SNRI อาจเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (risk ratio (RR) 1.17, 95% CI 1.07 ถึง 1.27; I 2 = 0%; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1510 คน) แต่ยังไม่ชัดเจนว่าจะเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหรือไม่ (Peto odds ratio (OR) 1.75, 95% CI 0.79 ถึง 3.89; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1510 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ยังไม่ชัดเจนว่า TCAs เพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 1.76, 95% CI 0.79 ถึง 3.90; การศึกษา 7 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 474 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (Peto OR 6.64, 95% CI 0.41 ถึง 106.72; I² = 0%; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 142 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ยังไม่ชัดเจนว่า SSRIs (RR 1.83, 95% CI 0.14 ถึง 24.19; I² = 95%; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 107 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือ TeCAs เพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 0.93, 95% CI 0.79 ถึง 1.09; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 52 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงสำหรับกลุ่มยาเหล่านี้
ไม่มีการศึกษาใดที่วัดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยรวมของยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่น ยังไม่ชัดเจนว่ายาต้านอาการซึมเศร้าอื่น ๆ เพิ่มความเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหรือไม่ (Peto OR 0.90, 95% CI 0.16 ถึง 4.96; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 42 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เราพบว่าในกลุ่มผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเจาะจง ยาในกลุ่ม SNRIs น่าจะมีผลเพียงเล็กน้อยต่อระดับความรุนแรงของอาการปวด มีผลน้อยมากจนแทบไม่มีนัยสำคัญ (trivial effects) ต่อความบกพร่องในการใช้งานร่างกาย และน่าจะมีความสัมพันธ์กับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ TCA อาจไม่สามารถช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดหลังส่วนล่างได้ แต่สามารถส่งผลเล็กน้อยต่อความพิการได้ ผลของยาต้านอาการซึมเศร้าต่ออาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังยังคงไม่ชัดเจน แม้ว่า SNRIs และ TCAs อาจได้รับความสำคัญเหนือกลุ่มอื่นๆ สำหรับการศึกษาในอนาคต หลักฐานความปลอดภัยของ SSRIs, TCAs, TeCAs และยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ ในอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่เฉพาะเจาะจงและอาการปวดขาที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังยังคงไม่ชัดเจน
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 1 เมษายน 2025
