پیامهای کلیدی
• مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین (دستهای از داروهای ضدافسردگی) در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص غیرفعال یا «ساختگی»)، احتمالا کاهش اندکی را در شدت درد و بهبودی جزئی در عملکرد افراد مبتلا به کمردرد ایجاد میکنند. برخی افراد احتمالا هنگام مصرف این داروها دچار عوارض جانبی ناخواستهای خواهند شد.
• داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (دستهای از داروهای ضدافسردگی) در مقایسه با قرصهای بیاثر، احتمالا بهبودهای اندکی را در عملکرد افراد مبتلا به کمردرد ایجاد میکنند، اما احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شدت درد دارند.
• ما در مورد تاثیرات مصرف هرگونه داروی ضدافسردگی برای درمان درد پا مرتبط با ستون فقرات مطمئن نیستیم.
کمردرد و درد پا مرتبط با ستون فقرات چه هستند؟
کمردرد یکی از علل اصلی ناتوانی در سراسر جهان بهشمار میآید. بیشتر موارد کمردرد، «غیراختصاصی» نامیده میشوند، زیرا ناشی از آسیب واضح به ستون فقرات نیستند. بسیاری از افراد مبتلا به کمردرد، دچار دردی میشوند که به پا نیز سرایت میکند.
داروهای ضدافسردگی چگونه کمردرد و درد پا مرتبط با ستون فقرات را درمان میکنند؟
داروهای ضدافسردگی گروهی از داروها هستند که در ابتدا برای درمان افسردگی معرفی شدند. رایجترین دستهها عبارتند از مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین، مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین و داروهای ضدافسردگی سهحلقهای. تصور میشود داروهای ضدافسردگی با مسدود کردن سیگنالهای درد در سیستم عصبی، درد را تسکین میدهند. برخی از افرادی که داروهای ضدافسردگی مصرف میکنند ممکن است دچار عوارض جانبی ناخواستهای، مانند خشکی دهان و حالت تهوع، شوند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم داروهای ضدافسردگی در تسکین درد و افزایش عملکرد در افراد مبتلا به کمردرد یا درد پا مرتبط با ستون فقرات، موثرتر از قرصهای بیاثر، مراقبتهای استاندارد یا عدم درمان هستند یا خیر. ما همچنین بررسی کردیم که داروهای ضدافسردگی با عوارض جانبی ناخواسته مرتبط بودند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که داروهای ضدافسردگی را با قرصهای ساختگی، مراقبتهای استاندارد، یا عدم درمان، در افراد مبتلا به کمردرد یا درد پا مرتبط با ستون فقرات مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این یک نسخه بهروز شده از مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2008 منتشر شد. تعداد 26 مطالعه را شامل 2932 نفر پیدا کردیم: 18 مطالعه شامل 2535 فرد مبتلا به کمردرد؛ هفت مطالعه شامل 329 فرد مبتلا به درد پا مرتبط با ستون فقرات؛ و یک مطالعه شامل 68 فرد مبتلا به هر دو وضعیت. میانگین سنی شرکتکنندگان از 27 تا 59 سال متغیر بود. شرکتکنندگان در 62% از مطالعات نشانههای «مزمن» بودن (بیش از 3 ماه) وضعیت را نشان دادند. دورههای مطالعه از 1 روز تا 6 ماه به طول انجامیدند. مطالعات، مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین، مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین، داروهای ضدافسردگی سهحلقهای، داروهای ضدافسردگی چهارحلقهای یا دیگر انواع داروهای ضدافسردگی (که به عنوان «دیگر داروهای ضدافسردگی» گروهبندی شدهاند) را بررسی کرده و همگی را با یک قرص ساختگی مقایسه کردند. این مطالعات در سراسر جهان انجام شدند، اما بیشتر آنها در کشورهای ثروتمند، از جمله ایالات متحده آمریکا، انگلستان، فرانسه، ژاپن و استرالیا صورت گرفتند. تقریبا نیمی از مطالعات واردشده توسط شرکتهای داروسازی تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین احتمالا باعث کاهش اندک شدت درد و بهبود جزئی عملکرد در افراد مبتلا به کمردرد میشوند.
ما همچنین دریافتیم که داروهای ضدافسردگی سهحلقهای احتمالا بهبودهای کوچکی را در عملکرد افراد مبتلا به کمردرد ایجاد میکنند، اما بعید است که شدت درد را در آنها کاهش دهند.
ما نمیدانیم که مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین، داروهای ضدافسردگی چهارحلقهای یا دیگر داروهای ضدافسردگی شدت درد را کاهش داده و عملکرد را در افراد مبتلا به کمردرد بهبود میبخشند یا خیر.
ما نمیدانیم کدام داروی ضدافسردگی درد را در افراد مبتلا به درد پا مرتبط با ستون فقرات کاهش داده و عملکرد را افزایش میدهد.
مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین احتمالا خطر بروز عوارض جانبی ناخواسته را افزایش میدهند. مشخص نیست که دیگر کلاسهای داروهای ضدافسردگی خطر بروز عوارض ناخواسته و رویدادهای جدی ناخواسته را افزایش میدهند یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد مربوط به مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین و داروهای ضدافسردگی سهحلقهای فقط در حد متوسط است، زیرا همه مطالعات دادههای مربوط به همه موارد مورد نظر ما را ارائه ندادند.
ما به بقیه شواهد موجود در این مرور اعتماد کمی داریم یا اصلا اعتمادی نداریم، زیرا همه مطالعات دادههایی را در مورد همه موارد مورد نظر ما ارائه نکردند، مطالعات بسیار کوچک بودند و مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدهای مورد نظر ما وجود نداشت.
نتایج پژوهشهای بیشتر میتوانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا نوامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
داروهای ضدافسردگی معمولا برای درمان کمردرد و درد پا مرتبط با ستون فقرات استفاده میشوند. بااینحال، فواید و مضرات آنها مشخص نیست.
این مطالعه بهروزرسانی یک مرور کاکرین در سال 2008 در مورد استفاده از داروهای ضدافسردگی (antidepressants) برای درمان کمردرد با علت نامشخص است.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب استفاده از داروهای ضدافسردگی برای درمان کمردرد غیراختصاصی و درد پا مرتبط با ستون فقرات.
روشهای جستوجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov ، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی اتحادیه اروپا را از آغاز تا 14 نوامبر 2024 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که داروهای ضدافسردگی را با دارونما (placebo)، مراقبتهای معمول، یا عدم درمان/لیست انتظار مقایسه کردند. شرکتکنندگان 18 سال یا بیشتر سن داشتند و از کمردرد غیراختصاصی یا درد پا مرتبط با ستون فقرات با هر مدت زمانی رنج میبردند. ما شرکتکنندگانی را از مطالعه حذف کردیم که دچار کمردرد ناشی از شکستگی ستون فقرات، بیماری التهابی، دیسکسیون آئورت، بدخیمی، یا عفونت بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شدت درد و ناتوانی، که در پیگیری کوتاهمدت (> 4 تا 14 هفته پساز تصادفیسازی) اندازهگیری شدند، و کل عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی جدی، انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی، نشانههای افسردگی، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، رکوردها را برای تعیین ورود مطالعه غربالگری کرده، دادهها را استخراج کرده، و با استفاده از ابزار RoB 1، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که امکانپذیر بود، متاآنالیز را انجام دادیم. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را بهکار گرفتیم.
نتایج اصلی
تعداد 26 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. هجده مطالعه شامل 2535 شرکتکننده مبتلا به کمردرد غیراختصاصی، هفت مطالعه شامل 329 شرکتکننده مبتلا به درد پا مرتبط با ستون فقرات، و یک مطالعه شامل 68 شرکتکننده مبتلا به هر دو وضعیت بودند. بیشتر شرکتکنندگان مبتلا به دردی بودند که بیشاز سه ماه طول کشید، و میانگین دوره آن، 18 ماه تا 20 سال بود. میانگین سنی بیماران از 27 تا 59 سال گزارش شد. مطالعات، مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپینفرین (SNRIها؛ هشت مطالعه)، مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها؛ دو مطالعه)، داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (TCAها؛ 14 مطالعه)، داروهای ضدافسردگی چهارحلقهای (TeCAها؛ دو مطالعه) یا «داروهای ضدافسردگی دیگر» (دو مطالعه) را ارزیابی کردند. همه مطالعات، کنترلشده با دارونما (placebo) بودند. پیامدها در 73% از مطالعات در پیگیری کوتاهمدت اندازهگیری شدند. تمام مطالعات واردشده حداقل در یک حوزه با خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی شدند، و 69% از آنها در معرض خطر بالای سوگیری خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) قرار داشتند.
کمردرد غیراختصاصی (مزایا)
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که SNRIها در پیگیری کوتاهمدت احتمالا تاثیر کمی بر شدت درد (تفاوت میانگین (MD) (مقیاس 0 تا 100): 5.25-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.17- تا 3.34-؛ %I 2 = 0؛ 4 مطالعه، 1415 شرکتکننده) و تاثیر ناچیزی بر ناتوانی (MD (مقیاس 0 تا 24): 0.91-؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.51-؛ %I 2 = 0؛ 4 مطالعه، 1348 شرکتکننده) دارند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که SSRIها در پیگیری کوتاهمدت ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شدت درد (MD: 1.20؛ 95% CI؛ 4.90- تا 7.30؛ %I 2 = 0؛ 3 مطالعه، 199 شرکتکننده) و ناتوانی (MD (مقیاس 0 تا 100): 2.20-؛ 95% CI؛ 8.11- تا 3.71؛ 1 مطالعه، 92 شرکتکننده) داشته باشند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که TCAها در پیگیری کوتاهمدت احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شدت درد دارند (MD: -2.00؛ 95% CI؛ 7.25- تا 3.24؛ I² = 31%؛ 4 مطالعه، 417 شرکتکننده)، اما احتمالا تاثیر کمی بر ناتوانی میگذارند (MD (مقیاس 0 تا 24): 1.76-؛ 95% CI؛ 2.70- تا 0.82-؛ %I 2 = 0؛ 3 مطالعه، 330 شرکتکننده).
تاثیرات TeCAها (MD: -4.50؛ 95% CI؛ 17.59- تا 8.59؛ 1 مطالعه، 52 شرکتکننده) و دیگر داروهای ضدافسردگی (MD: -5.40؛ 95% CI؛ 23.08- تا 12.28؛ 1 مطالعه، 39 شرکتکننده) بر شدت درد در پیگیری کوتاهمدت مشخص نیست (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای تاثیرات TeCAها یا دیگر داروهای ضدافسردگی را بر ناتوانی ارزیابی نکرد.
درد پا مرتبط با ستون فقرات (فواید)
تاثیرات SNRIها بر شدت درد (MD: -46.10؛ 95% CI؛ 89.29- تا 2.91-؛ 1 مطالعه، 11 شرکتکننده) و ناتوانی (MD (مقیاس 0 تا 100): 4.40-؛ 95% CI؛ 20.25- تا 11.45؛ 1 مطالعه، 11 شرکتکننده) در پیگیری کوتاهمدت بسیار نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که TCAها ممکن است تاثیر زیادی بر شدت درد در پیگیری کوتاهمدت (MD: -23.00؛ 95% CI؛ 32.12- تا 13.88-؛ 1 مطالعه، 60 شرکتکننده) و تاثیر متوسطی بر ناتوانی (MD (مقیاس 0 تا 100): 13.00-؛ 95% CI؛ 19.42- تا 6.58-؛ 1 مطالعه، 60 شرکتکننده) داشته باشند.
هیچ مطالعهای وجود نداشت که تاثیرات SSRIها، TeCAها یا دیگر داروهای ضدافسردگی را در افراد مبتلا به درد پا مرتبط با ستون فقرات ارزیابی کرده باشد.
کمردرد غیراختصاصی و درد پا مرتبط با ستون فقرات (مضرات)
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که SNRIها احتمالا خطر عوارض جانبی را افزایش میدهند (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.27؛ I 2 = 0%؛ 5 مطالعه، 1510 شرکتکننده)، اما مشخص نیست که خطر عوارض جانبی جدی را بیشتر میکنند یا خیر (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 1.75؛ 95% CI؛ 0.79 تا 3.89؛ 5 مطالعه، 1510 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مشخص نیست که TCAها خطر عوارض جانبی (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.79 تا 3.90؛ 7 مطالعه، 474 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا عوارض جانبی جدی (Peto OR: 6.64؛ 95% CI؛ 0.41 تا 106.72؛ I² = 0%؛ 1 مطالعه، 142 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را افزایش میدهند یا خیر.
مشخص نیست که SSRIها (RR: 1.83؛ 95% CI؛ 0.14 تا 24.19؛ I² = 95%؛ 2 مطالعه، 107 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا TeCAها خطر عوارض جانبی را افزایش میدهند یا خیر (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.09؛ 1 مطالعه، 52 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای خطر عوارض جانبی جدی را برای این کلاسهای دارویی ارزیابی نکرد.
هیچ مطالعهای عوارض جانبی کلی را برای دیگر داروهای ضدافسردگی اندازهگیری نکرد. مشخص نیست که دیگر داروهای ضدافسردگی خطر عوارض جانبی جدی را افزایش میدهند یا خیر (Peto OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.16 تا 4.96؛ 1 مطالعه، 42 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما دریافتیم که در افراد مبتلا به کمردرد غیراختصاصی، SNRIها احتمالا تاثیرات کمی بر شدت درد، تاثیرات جزئی بر ناتوانی داشته، و احتمالا با عوارض جانبی همراه هستند. TCAها احتمالا شدت کمردرد را کاهش نمیدهند، اما ممکن است تاثیر کمی بر ناتوانی داشته باشند. تاثیرات مصرف داروهای ضدافسردگی بر درد پا مرتبط با ستون فقرات نامشخص است، اگرچه ممکن است SNRIها و TCAها برای تحقیقات آینده نسبت به دیگر دستهها در اولویت قرار داشته باشند. شواهد مربوط به بیخطری مصرف SSRIها، TCAها، TeCAها و دیگر داروهای ضدافسردگی در مدیریت بالینی کمردرد غیراختصاصی و درد پا مرتبط با ستون فقرات همچنان نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
