คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ในบรรดายาที่ใช้ยับยั้ง cyclo-oxygenase (COX-I) ที่มีอยู่ (indomethacin, ibuprofen, acetaminophen) ยาตัวใดที่ปลอดภัยที่สุดและมีประสิทธิผลมากที่สุดในการป้องกันการเสียชีวิตและผลลัพธ์ที่ไม่ดีในทารกที่คลอดก่อนกำหนดเมื่อให้ยาป้องกันภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอดโดยไม่ทราบมาก่อนว่าทารกมี patent ductus arteriosus (PDA) หรือไม่
ความเป็นมา
PDA เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย PDA เป็นช่องทางเดินของหลอดเลือดที่เปิดอยู่ระหว่างปอดและหัวใจ ซึ่งโดยปกติจะปิดในเวลาไม่นานหลังคลอด ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด PDA มักจะเปิดอยู่และอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามถึงชีวิตได้ ยา COX-I เช่น indomethacin, ibuprofen และ acetaminophen อาจป้องกัน PDA และผลลัพธ์ที่ไม่ดีที่เกี่ยวข้อง มีการโต้เถียงกันว่ายา COX-I ใดในสามชนิด จะช่วยทำให้ผลลัพธ์ทางคลินิกในทารกที่คลอดก่อนกำหนดดีขึ้น
ลักษณะการศึกษา
เราค้นหาฐานข้อมูลทางวิทยาศาสตร์สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (การศึกษาทางคลินิกที่สุ่มให้คนเข้าเป็นหนึ่งในสองกลุ่มการรักษาหรือมากกว่า) ในทารกคลอดก่อนกำหนด (เกิดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์) หรือทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ (น้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัม) โดยที่ยา COX-I ถูกให้โดยปราศจากความรู้ก่อนว่ามี PDA ภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอด การศึกษาที่รวบรวมนี้เปรียบเทียบการให้ indomethacin หรือ ibuprofen หรือ acetaminophen เปรียบเทียบกันเองหรือกับกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมของ 28 การทดลองทางคลินิก (ทารกที่คลอดก่อนกำหนด 3,999 คน) พบว่าการให้ indomethacin เพื่อป้องกันอาจส่งผลให้เลือดออกในสมองรุนแรงลดลงเล็กน้อย การเสียชีวิตและความจำเป็นในการผ่าตัด PDA ลดลงปานกลาง และอาจส่งผลให้โรคปอดเรื้อรังเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การป้องกันโดยใช้ indomethacin อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเล็กน้อยในโรคลำไส้อักเสบจากเนื้อตาย (necrotizing enterocolitis) ทางเดินอาหารทะลุ และสมองพิการ การป้องกันโดยใช้ ibuprophen อาจส่งผลให้เลือดออกในสมองอย่างรุนแรงลดลงเล็กน้อย และความจำเป็นในการผ่าตัด PDA ลดลงในระดับปานกลาง การป้องกันโดยใช้ ibuprophen อาจส่งผลให้การเสียชีวิตลดลงในระดับปานกลาง และความแตกต่างเล็กน้อยในโรคปอดเรื้อรังและภาวะลำไส้อักเสบชนิดเนื้อตาย (necrotizing enterocolitis) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของยา acetaminophen ต่อผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกใดๆ ขณะนี้มี 2 การทดลองที่กำลังทำอยู่เกี่ยวกับการใช้ acetaminophen เพื่อป้องกัน
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ตาม GRADE (วิธีการให้คะแนนความเชื่อมั่นของการทดลองที่สนับสนุนแต่ละผลลัพธ์) ความเชื่อมั่นของหลักฐานแตกต่างกันไปตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงสูง แต่อยู่ในระดับปานกลางสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญที่สุดคือการมีเลือดออกในสมองอย่างรุนแรงและการเสียชีวิต
หลักฐานการค้นหาเป็นปัจจุบันแค่ไหน
การค้นหาเป็นข้อมูลล่าสุด ณ วันที่ 9 ธันวาคม 2021
การป้องกันโดยใช้ indomethacin อาจส่งผลให้ IVH รุนแรงลดลงเล็กน้อย ลดลงปานกลางสำหรับการตายและการปิด PDA โดยการผ่าตัด (ความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจส่งผลให้ CLD เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ความเชื่อมั่นต่ำ) และส่งผลให้เกิดความแตกต่างเล็กน้อยใน NEC (ความเชื่อมั่นสูง) ) ทางเดินอาหารทะลุ (ความเชื่อมั่นปานกลาง) และสมองพิการ (ความเชื่อมั่นต่ำ) การป้องกันโดยใช้ ibuprofen อาจส่งผลให้ IVH ที่รุนแรงลดลงเล็กน้อย และการปิด PDA โดยการผ่าตัดลดลงปานกลาง (ความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจส่งผลให้อัตราการตายลดลงปานกลาง (ความเชื่อมั่นต่ำ) และความแตกต่างเล็กน้อยใน CLD (ความเชื่อมั่นต่ำ) และ NEC ( ความเชื่อมั่นสูง) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของยา acetaminophen ต่อผลลัพธ์ใดๆ ที่เกี่ยวข้องทางคลินิก
Patent ductus arteriosus (PDA) มีความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยและการตายที่มีนัยสำคัญในทารกคลอดก่อนกำหนด Cyclooxygenase inhibitors (COX-I) อาจป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ PDA มีการโต้เถียงกันว่ายา COX-I ตัวใดมีประสิทธิผลมากที่สุดและมีความปลอดภัยที่ดีที่สุดในทารกคลอดก่อนกำหนด
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา COX-I เพื่อป้องกันและ 'ไม่มีการป้องกันด้วย COXI' ในทารกคลอดก่อนกำหนดโดยใช้ Bayesian network meta-analysis (NMA)
การค้นหา Cochrane CENTRAL ผ่าน Wiley, OVID MEDLINE และ Embase ผ่าน Elsevier ดำเนินการเมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2021 เราดำเนินการค้นหาทะเบียนการทดลองทางคลินิกและบทคัดย่อการประชุมโดยอิสระ และสแกนรายการอ้างอิงของการทดลองที่รวมและการทบทวนอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง
เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่ลงทะเบียนทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือทารกน้ำหนักแรกเกิดต่ำภายใน 72 ชั่วโมงแรกของการคลอดโดยไม่มีการวินิจฉัยทางคลินิกหรือการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนของ PDA มาก่อน และเปรียบเทียบการให้ indomethacin หรือ ibuprofen หรือ acetaminophen ในการป้องกันเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา .
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane Neonatal เราใช้แนวทาง GRADE NMA เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้จาก NMA สำหรับผลลัพธ์ต่อไปนี้: severe intraventricular haemorrhage (IVH) การตาย การผ่าตัดหรือการรักษาเพื่อปิด PDA, necrotizing enterocolitis (NEC) ทางเดินอาหารทะลุ โรคปอดเรื้อรัง (CLD) ) และสมองพิการ (CP).
เรารวบรวม 28 RCTs (ทารกคลอดก่อนกำหนด 3,999 คน) 19 RCTs (n = 2877) เปรียบเทียบการป้องกันโดย indomethacin เทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา 7 RCTs (n = 914) เปรียบเทียบการป้องกันโดย ibuprofen กับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา และ 2 RCTs (n = 208) เปรียบเทียบการป้องกันโดยการให้ยา acetaminophen กับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา 9 RCTs ได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติในหนึ่งโดเมนขึ้นไป เราพบ 2 การทดลองที่กำลังดำเนินการอยู่ เกี่ยวกับการป้องกันโดยใช้ acetaminophen
Bayesian random-effects NMA แสดงให้เห็นว่าการป้องกันโดยใช้ indomethacin อาจทำให้ IVH ที่รุนแรงลดลงเล็กน้อย (network RR 0.66, 95% Credible Intervals [CrI] 0.49 ถึง 0.87; absolute risk difference [ARD] 43 น้อยกว่า [95% CrI, 65 น้อยกว่าถึง 16 น้อยกว่า] ต่อ 1,000; median rank 2, 95% CrI 1-3; ความเชื่อมั่นปานกลาง), การลดลงปานกลางในการตาย (network RR 0.85, 95% CrI 0.64 ถึง 1.1; ARD น้อยกว่า 24 [95% CrI, 58 น้อยกว่าถึง 16 มากกว่า] ต่อ 1,000; median rank 2, 95% CrI 1-4; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และการปิด PDA โดยการผ่าตัด (network RR 0.40, 95% CrI 0.14 ถึง 0.66; ARD 52 น้อยกว่า [95% CrI, 75 น้อยกว่าถึง 30 น้อยกว่า ] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-2; ความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับยาหลอก การป้องกันโดยใช้ indomethacin ส่งผลให้เกิดความแตกต่างเล็กน้อยใน NEC (network RR 0.76, 95% CrI 0.35 ถึง 1.2; ARD 16 น้อยกว่า [95% CrI, 42 น้อยกว่าถึง 13 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-3; ความเชื่อมั่นสูง) ทางเดินอาหารทะลุ (network RR 0.92, 95% CrI 0.11 ถึง 3.9; ARD 4 น้อยกว่า [95% CrI, 42 น้อยกว่าถึง 137 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 1, 95% CrI 1-3; ความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือ สมองพิการ (network RR 0.97, 95% CrI 0.44 ถึง 2.1; ARD 3 น้อยกว่า [95% CrI, 62 น้อยกว่าถึง 121 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-3; ความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจส่งผลให้มีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของโรคปอดเรื้อรัง (network RR 1.10, 95% CrI 0.93 ถึง 1.3; ARD 36 มากกว่า [95% CrI, 25 น้อยกว่าถึง 108 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 3, 95% CrI 1-3; ความเชื่อมั่นต่ำ)
การป้องกันโดยใช้ ibuprofen อาจทำให้ IVH รุนแรงลดลงเล็กน้อย (network RR 0.69, 95% CrI 0.41 ถึง 1.14; ARD 39 น้อยกว่า [95% CrI, 75 น้อยกว่าถึง 18 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-4 ; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และการลดลงปานกลางในการปิด PDA โดยการผ่าตัด (network RR 0.24, 95% CrI 0.06 ถึง 0.64; ARD น้อยกว่า 66 [95% CrI จาก 82 น้อยกว่าถึง 31 น้อยกว่า] ต่อ 1000; median rank 1, 95% CrI 1 -2; ความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับยาหลอก การป้องกันโดย ibuprofen อาจส่งผลให้อัตราการตายลดลงปานกลาง (network RR 0.83, 95% CrI 0.57 ถึง 1.2; ARD 27 น้อยกว่า [95% CrI จาก 69 น้อยกว่าถึง 32 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-4; ความเชื่อมั่นต่ำ) และนำไปสู่ความแตกต่างเล็กน้อยใน NEC (network RR 0.73, 95% CrI 0.31 ถึง 1.4; ARD 18 น้อยกว่า [95% CrI จาก 45 น้อยกว่าถึง 26 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 1, 95% CrI 1- 3; ความเชื่อมั่นสูง) หรือ CLD (network RR 1.00, 95% CrI 0.83 ถึง 1.3; ARD 0 น้อยกว่า [95% CrI, จาก 61 น้อยกว่าถึง 108 มากกว่า] ต่อ 1000; median rank 2, 95% CrI 1-3; ความเชิ่อมั่นต่ำ) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ ibuprofen ต่อการทะลุของทางเดินอาหาร (network RR 2.6, 95% CrI 0.42 ถึง 20.0; ARD 76 มากกว่า [95% CrI จาก 27 น้อยกว่าถึง 897 มากกว่า] ต่อ 1,000; median rank 3, 95% CrI 1 -3; ความเชื่อมั่นต่ำมาก).
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการป้องกันโดยการให้ยา acetaminophen สำหรับ IVH ที่รุนแรง (network RR 1.17, 95% CrI 0.04 ถึง 55.2; ARD 22 มากกว่า [95% CrI, จาก 122 น้อยกว่าถึง 1,000 มากกว่า] ต่อ 1,000; median rank 4, 95% CrI 1-4; ความ่เชื่อมั่นต่ำมาก), การตาย (network RR 0.49, 95% CrI 0.16 ถึง 1.4; ARD 82 น้อยลง [95% CrI, จาก 135 น้อยกว่าถึง 64 ราย] ต่อ 1000; median rank 1, 95% CrI 1 -4; ความ่เชื่อมั่นต่ำมาก) หรือ CP (network RR 0.36, 95% CrI 0.01 ถึง 6.3; ARD น้อยกว่า 70 [95% CrI จาก 109 น้อยกว่าถึง 583 มากกว่า] ต่อ 1,000; median rank 1, 95% CrI 1- 3; ความเชื่อมั่นต่ำมาก).
โดยสรุป จากสถิติการจัดอันดับ ทั้ง indomethacin and ibuprofen มีประสิทธิผลเท่าเทียมกัน (median rank 2 ตามลำดับ) ในการลด IVH ที่รุนแรงและการตาย Ibuprofen (median rank 1) มีประสิทธิผลมากกว่า indomethacin ในการลดการผ่าตัด PDA ligation (median rank 2) อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างยา COX-I สำหรับผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องใดๆ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 เมษายร 2022 edit โดย ผกากรอง 27 ตุลาคม 2022