คำถามการทบทวนวรรณกรรม
ยาต้านไวรัสผสมระหว่างฝากครรภ์ (ให้ในระหว่างตั้งครรภ์) สามารถป้องกันการแพร่กระจายของไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี (HBV) ได้หรือไม่
ใจความสำคัญ
หลักฐานจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดเล็ก 5 ฉบับ ไม่แสดงให้เห็นทั้งผลประโยชน์หรือผลเสียของยาผสมต้านไวรัสที่ประกอบด้วย tenofovir เมื่อเทียบกับยา zidovudine เพียงอย่างเดียวหรือยาต้านไวรัสที่ไม่มี tenofovir ในสตรีตั้งครรภ์ที่ป่วยเป็นโรค HIV และ HBV วัดจากการเสียชีวิตของทารกจากทุกสาเหตุหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในทารกและมารดา
มีการศึกษาเพียง 1 ฉบับ เท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับการเสียชีวิตของทารกจากสาเหตุใดๆ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในทารก ในขณะที่มีการศึกษาเพียง 2 ฉบับ เท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในมารดา
แม้ว่าการทดลองนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้ tenofovir สามารถเพิ่มจำนวนทารกที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง แต่ผลลัพธ์นี้มีความไม่แน่นอนอย่างมากเนื่องจากขาดการศึกษา (กล่าวคือ พบเพียงการศึกษาเดียว) และผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย
การติดเชื้อ HBV-HIV ในหญิงตั้งครรภ์คืออะไร
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและเอชไอวีร่วมในการตั้งครรภ์คือการเกิดขึ้นของการติดเชื้อสองชนิดในหญิงตั้งครรภ์รายเดียวกัน เมื่อการติดเชื้อทั้งสองเกิดขึ้นร่วมกันในแต่ละบุคคล เอชไอวีจะกระตุ้นให้การลุกลามของโรคไวรัสตับอักเสบบีแย่ลง เมื่อหญิงตั้งครรภ์อาศัยอยู่กับทั้งไวรัสตับอักเสบบีและเอชไอวี การรักษาไวรัสตับอักเสบบีเพียงอย่างเดียวโดยไม่รักษาเชื้อเอชไอวีที่เธอต้องทนทุกข์ทรมานด้วย อาจนำไปสู่การเกิดขึ้นของเชื้อเอชไอวีประเภทที่ดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
การติดเชื้อร่วมระหว่าง HBV-HIV ในการตั้งครรภ์รักษาอย่างไร
การติดเชื้อ HBV-HIV ร่วมกันในการตั้งครรภ์สามารถรักษาได้ด้วยยาต้านไวรัสผสมที่มีทีโนโฟเวียร์ (ยา) อาจอยู่ในรูปของทีโนโฟเวียร์เพียงอย่างเดียว หรือใช้ร่วมกับลามิวูดีน เอ็มทริซิทาบีน หรือไซโดวูดีน หรือยาต้านไวรัสอื่นๆ
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการใช้ยาต้านไวรัสผสมที่ประกอบด้วย tenofovir (ยาที่ให้ในระหว่างตั้งครรภ์) ดีกว่ายาหลอก หรือยา tenofovir เพียงอย่างเดียว หรือยาต้านไวรัสใดๆ ที่ไม่มี tenofovir (ตัวเดียวหรือร่วมกับยาอย่างน้อยสองอย่าง) เพื่อปรับปรุงสาเหตุการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดของทารกและมารดา การถ่ายทอดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากมารดาสู่ทารก มารดาที่ตรวจพบ DNA ของไวรัสตับอักเสบบี (สารพันธุกรรมของไวรัสตับอักเสบบี) ก่อนคลอดบุตร หรือการเปลี่ยนซีโรคอนเวอร์ชันของไวรัสตับอักเสบบีของมารดา (การฟื้นตัวจากไวรัสตับอักเสบบี) ก่อนคลอดบุตรในสตรีมีครรภ์ที่อยู่ร่วมกับทั้งเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี
นอกจากนี้เรายังต้องการทราบว่าการใช้ยาต้านไวรัสผสมที่ประกอบด้วย tenofovir (ยาที่ให้ระหว่างตั้งครรภ์) ขณะตั้งครรภ์ เปรียบเทียบกับยาหลอก หรือ tenofovir เพียงอย่างเดียว หรือยาต้านไวรัสใดๆ ที่ไม่มี tenofovir (ตัวเดียวหรือร่วมกับยาอย่างน้อยสองตัว) มีความสัมพันธ์กับผลไม่พึงประสงค์ใดๆ ในทารกและมารดา
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม (การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการจัดสรรเข้ากลุ่มตามโอกาส) ที่ประเมินประโยชน์และอันตรายของการใช้ยาต้านไวรัสผสมที่มี tenofovir ในระหว่างการฝากครรภ์ (ยาที่ให้ในระหว่างตั้งครรภ์) เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือ tenofovir เพียงอย่างเดียว หรือยาต้านไวรัสใดๆ ที่ไม่มีทีโนโฟเวียร์ (ไม่ว่าจะเดี่ยวๆ หรือรวมกัน) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อทั้งเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการทดลองแบบสุ่ม 5 ฉบับ มีหญิงตั้งครรภ์ 533 คนที่ป่วยจากทั้ง HIV และ HBV ซึ่งได้รับการติดตามตลอดการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร โดยติดตามทารกจนถึง 2 ปีหลังคลอด ผลลัพธ์ทั้งหมดไม่สามารถสรุปได้ระหว่างกลุ่ม หลักฐานจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดเล็ก 5 ฉบับ ไม่แสดงให้เห็นทั้งผลประโยชน์หรือผลเสียของยาผสมต้านไวรัสที่ประกอบด้วย tenofovir เมื่อเทียบกับยา zidovudine เพียงอย่างเดียวหรือยาต้านไวรัสที่ไม่มี tenofovir ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV และ HBV วัดจากการเสียชีวิตของทารกจากสาเหตุใดๆหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในทารกและมารดา มีการศึกษาเพียง 1 ฉบับเท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับการเสียชีวิตของทารกจากสาเหตุใดๆ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในทารก ในขณะที่มีเพียง 2 การศึกษาเท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในมารดา แม้ว่าการทดลองนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้ tenofovir สามารถเพิ่มจำนวนทารกที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง แต่ผลลัพธ์นี้มีความไม่แน่นอนอย่างมากเนื่องจากขาดการศึกษา (กล่าวคือ พบเพียงการศึกษาเดียว) และผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย เราไม่พบข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์อื่นๆ ที่น่าสนใจ ไม่มีการทดลองใดที่ใช้ยาหลอกหรือ tenofovir เพียงอย่างเดียว การทดลองทั้งหมดได้รับการสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรม
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราไม่มั่นใจในหลักฐานเนื่องจากการศึกษาบางเรื่องไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับทุกสิ่งที่เราสนใจ ไม่ชัดเจนว่าผู้คนในการศึกษาทราบหรือไม่ว่าพวกเขาได้รับการรักษาแบบใด นอกจากนี้ยังมีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะมั่นใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ของเรา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงวันที่ 30 มกราคม 2023
เราไม่ทราบว่าผลของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้ tenofovir ร่วมกันกับการเสียชีวิตของทารกจากทุกสาเหตุ สัดส่วนของทารกที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และสัดส่วนของมารดาที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง สัดส่วนของทารกที่มีอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่ถือว่าร้ายแรง และสัดส่วนของมารดาที่ตรวจพบ HBV DNA ก่อนคลอดบุตร เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก มีเพียงการทดลอง 1 หรือ 2 ฉบับ ที่มี power ไม่เพียงพอเท่านั้นที่ให้ข้อมูลสำหรับการวิเคราะห์ เราขาดการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำของข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบและแบบสุ่ม และรายงานการเสียชีวิตของทารกทุกสาเหตุที่ครบถ้วน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และการรายงานผลลัพธ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ เช่น ทารกที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก การเสียชีวิตของมารดาจากทุกสาเหตุ แอนติเจนอีของไวรัสตับอักเสบบีของมารดา (HBeAg) ไปจนถึงการเปลี่ยนซีโรคอนเวอร์ชันของแอนติบอดีต่อ HBe ก่อนคลอดบุตร และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของมารดาที่ไม่ถือว่าร้ายแรง
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBV) - การติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์ (HIV) ทำให้เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอย่างรุนแรง ในการทบทวนอย่างเป็นระบบที่ไม่ใช่ Cochrane ที่มีอยู่เพียงรายการเดียวเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ HBV จากแม่สู่ลูก ไม่มีสตรีคนใดที่ศึกษามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมกับเอชไอวีร่วม แต่เป็นการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือติดเชื้อเอชไอวี เพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง การรักษาไวรัสตับอักเสบบีเพียงอย่างเดียวอาจทำให้เกิดเชื้อ HIV ที่สามารถดื้อต่อสารยับยั้ง non-nucleoside reverse transcriptase ได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกัน
เพื่อประเมินประโยชน์และผลเสียของแผนการรักษาต้านไวรัสที่ใช้ทีโนโฟเวียร์ร่วมกับยาอื่นเทียบกับยาหลอก เทโนโฟเวียร์เพียงอย่างเดียว หรือแผนการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ไม่ใช่ทีโนโฟเวียร์เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับไวรัสตับอักเสบบีในการป้องกันการถ่ายทอดไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูกในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับติดเชื้อ HBV
เราค้นหาใน Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS (Bireme), Science Citation Index Expanded (Web of Science) และ Conference Proceedings Citation Index-Science (Web of วิทยาศาสตร์) วันที่ 30 มกราคม 2023 เราค้นหารายการอ้างอิงของการทดลองที่รวบรวมไว้ด้วยตนเอง ค้นหาทะเบียนการทดลองออนไลน์ และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในภาคสนามและบริษัทยาสำหรับการทดลองที่อาจเกิดขึ้นเพิ่มเติม
เรามุ่งหมายที่จะรวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มโดยเปรียบเทียบสูตรยาต้านไวรัสที่ใช้ทีโนโฟเวียร์ร่วมกัน (สูตรยาต้านเอชไอวีร่วมกับด้วยโลพินาเวียร์-ริโทนาเวียร์ หรือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอื่นๆ และยาสองชนิดที่มีฤทธิ์ต้านไวรัสตับอักเสบบี โดยเฉพาะ tenofovir alafenamide (TAF) หรือ tenofovir disoproxil fumarate (TDF) บวกกับลามิวูดีนหรือเอ็มทริซิตาบีน) ร่วมกับยาหลอกเพียงอย่างเดียว หรือทีโนโฟเวียร์เพียงอย่างเดียว หรือสูตรยาต้านไวรัสที่ไม่ใช่ทีโนโฟเวียร์ (ไซโดวูดีน ลามิวูดีน เทลบิวูดีน เอ็มทริซิทาบีน เอนเทคาเวียร์ โลพินาเวียร์-ริโทนาเวียร์ หรือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอื่นๆ) ไม่ว่าจะเพียงอย่างเดียวหรือใน ร่วมกับยาต้านไวรัสอื่น ๆ อย่างน้อย 2 ตัว
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ อัตราการตายของทารกจากทุกสาเหตุ สัดส่วนของทารกที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง สัดส่วนของทารกที่มีการถ่ายทอดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก อัตราการตายของมารดาจากทุกสาเหตุ และสัดส่วนของมารดาที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ สัดส่วนของทารกที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ถือว่าร้ายแรง สัดส่วนของมารดาที่ตรวจพบ HBV DNA (กรดดีออกซีไรโบนิวคลีอิก) (ก่อนคลอด) แอนติเจนไวรัสตับอักเสบบีของมารดา (HBeAg) ต่อการเปลี่ยนแปลงซีโรคอนเวอร์ชันของแอนติบอดีต่อ HBe (ก่อนคลอด) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของมารดาที่ไม่ถือว่าร้ายแรง เราใช้ RevMan Web เพื่อทำการวิเคราะห์และนำเสนอผลลัพธ์ หากเป็นไปได้ โดยใช้แบบจำลองผลกระทบแบบสุ่มและอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) พร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราทำการวิเคราะห์ความไว เราประเมินความเสี่ยงของอคติโดยใช้โดเมนที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE ควบคุมความเสี่ยงของข้อผิดพลาดแบบสุ่มด้วย Trial Sequential Analysis และนำเสนอผลลัพธ์ผลลัพธ์ในตารางสรุปผลการศึกษา
มีการทดลองที่เสร็จสมบูรณ์แล้ว 5 ฉบับ โดยการทดลอง 4 ฉบับ มีข้อมูลของผลลัพธ์อย่างน้อย 1 รายการ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 533 คนที่ได้รับการสุ่มเลือกรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้ทีโนโฟเวียร์ร่วมกับยาอื่น (ผู้เข้าร่วม 196 คน) เทียบกับกลุ่มควบคุม (ผู้เข้าร่วม 337 คน) กลุ่มควบคุมได้รับยาต้านไวรัสที่ไม่ใช้ทีโนโฟเวียร์ทั้งในรูปแบบไซโดวูดีนเพียงอย่างเดียว (การทดลอง 3 ฉบับ) หรือร่วมกับไซโดวูดีน ลามิวูดีน และโลพินาเวียร์-ริโทนาเวียร์ (การทดลอง 5 ฉบับ) ไม่มีการทดลองใดที่ใช้ยาหลอกหรือทีโนโฟเวียร์เพียงอย่างเดียว การทดลองทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจน การทดลอง 4 ฉบับใช้การวิเคราะห์แบบ intention-to-treat analyses ในการทดลองที่เหลือ ผู้เข้าร่วม 2 คนในกลุ่มแทรกแซงและอีก 2 คนในกลุ่มควบคุมขาดการติดตามผล อย่างไรก็ตาม ไม่มีการอธิบายผลลัพธ์ของผู้เข้าร่วมทั้ง 4 รายนี้
สูตรการรักษาร่วมกับยาต้านไวรัสที่ใช้ Tenofovir เทียบกับกลุ่มควบคุม
เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของการใช้ยาต้านไวรัสผสม tenofovir เทียบกับกลุ่มควบคุมต่อการเสียชีวิตของทารกทุกสาเหตุ (RR 2.24, 95% CI 0.72 ถึง 6.96; ผู้เข้าร่วม = 132 คน; การทดลอง = 1; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก); สัดส่วนของทารกที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 1.76, 95% CI 1.27 ถึง 2.43; ผู้เข้าร่วม = 132 คน; การทดลอง = 1; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และสัดส่วนของมารดาที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 0.90, 95% CI 0.62 ถึง 1.32; ผู้เข้าร่วม = 262 คน; การทดลอง = 2; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการทดลองรายงานข้อมูลเกี่ยวกับสัดส่วนของทารกที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูกและการเสียชีวิตของมารดาจากทุกสาเหตุ
นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสผสม tenofovir เทียบกับกลุ่มควบคุมต่อสัดส่วนของทารกที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ถือว่าร้ายแรง (RR 0.94, 95% CI 0.06 ถึง 13.68; ผู้เข้าร่วม = 31 คน; การทดลอง = 1; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก ) และสัดส่วนของมารดาที่ตรวจพบ DNA HBV (ก่อนคลอด) (RR 0.66, 95% CI 0.42 ถึง 1.02; ผู้เข้าร่วม = 169 คน; การทดลอง = 2; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการทดลองที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับแอนติเจนไวรัสตับอักเสบบีของมารดา (HBeAg) ต่อการเปลี่ยนแปลงซีโรคอนเวอร์ชันของแอนติบอดีต่อ HBe (ก่อนคลอด) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของมารดาที่ไม่ถือว่าร้ายแรง การทดลองทั้งหมดได้รับการสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรม
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ.ผการกอง ลุมพิกานนท์ 8 มกราคม 2024