การย่อยชิ้นเนื้อด้วยมือในถุงเก็บชิ้นเนื้อ (manual morcellation) เทียบกับการใช้เครื่องย่อยชิ้นเนื้อ (power morcellation) ในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy)

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

ผู้ประพันธ์ Cochrane ทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ morcellation ด้วยตนเองในถุงเปรียบเทียบกับเครื่อง morcellation ในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด

ความเป็นมา

Myomectomy เป็นขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกในมดลูก (uterine fibriods or leiomyomas) ออก เนื้องอกมดลูกส่วนใหญ่มักไม่ใช่มะเร็ง เนื้องอกเหล่านี้มักเกิดขึ้นและเติบโตในมดลูกของวัยเจริญพันธุ์ แต่ก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย ในการผ่าตัด myomectomy ผ่านกล้อง เป็นการผ่าตัดที่เกิดผลกระทบต่อร่างกายน้อย แพทย์ที่ทำการผ่าตัดจะลงแผลขนาดเล็กหลายแผลที่บริเวณหน้าท้องเพื่อนำเนื้องอกออก

ในการผ่าตัดผ่านกล้อง myomectomy เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับสตรีที่มีเนื้องอกมดลูก แต่วิธีนี้ทำค่อนข้างยากในกรณีที่ต้องนำเนื้องอกขนาดใหญ่ออกจากร่างกายผ่านแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็ก เพื่อเอาชนะความท้าทายนี้ศัลยแพทย์จึงได้พัฒนาวิธีการที่จะย่อยเนื้องอกขนาดใหญ่ออกเป็นชิ้นเล็ก ๆ (morcellation)

อย่างไรก็ตามการใช้เครื่อง power morcellation (เครื่องมือเพื่อย่อยเนื้องอกลักษณะคล้ายสว่าน) เพื่อย่อยชิ้นเนื้อภายในช่องท้องอาจนำไปสู่การกระจัดกระจายของชิ้นเนื้อ ชิ้นเนื้อเหล่านี้แม้จะไม่ใช่เนื้อร้าย (เช่น fibroids หรือ endometriosis) แต่มันอาจมีชิ้นเนื้อที่มีเนื้อร้ายซ่อนอยู่ (undiagnosis cancer) กลยุทธ์ในการเพิ่มประสิทธิภาพความปลอดภัยในสตรีที่มารับการผ่าตัดตัดเนื้องอกขนาดใหญ่ คือการตัดเนื้องอกด้วยมีดผ่าตัดหรือกรรไกรภายในถุง

ลักษณะการศึกษา

เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials) 2 เรื่อง ซึ่งทำการศึกษาในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน จำนวน 176 คนที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง myomectomy สตรีเหล่านี้ถูกสุ่มให้เข้ารับการย่อยชิ้นเนื้อด้วยมือ (manual morcellation) ภายในถุง (สตรี 87 คน) เทียบกับการใช้ power morcellation โดยไม่ใส่ถุง (สตรี 89 คน) การทบทวนเริ่มสืบค้นจนถึง 1 กรกฎาคม 2019

ผลการศึกษาที่สำคัญ

ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะแทรกซ้อนในระหว่างและภายหลังการผ่าตัด รวมถึงการรายงานการวินิจฉัยการตวรจพบมะเร็งเนื้องอกมดลูก (leiomyosacroma) ในสตรีทั้งสองกลุ่ม

เราไม่มั่นใจว่าการใช้ถุงช่วยลดระยะเวลาในการผ่าตัดหรือทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้นหรือไม่ หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ศัลยแพทย์ใช้เวลาการผ่าตัดนานขึ้นเมื่อย่อยชิ้นเนื้อภายในถุง (morcellation in bag) อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์ดังกล่าว เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ หรือต่ำมาก

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลัก คือ ปัจจัยทางอ้อม (การทดลองทั้งสองเกิดขึ้นในกลุ่มประชากรที่มีรายได้สูง ดังนั้นการค้นพบของเราจึงถูกจำกัดในกลุ่มประชากรที่มีลักษณะจำเพาะ) และความไม่แน่นอน (การทดลองทั้ง 2 มีขนาดตัวอย่างขนาดเล็ก และช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง)

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

ผู้ประพันธ์ Cochrane ทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ manual morcellation ในถุงเปรียบเทียบกับการใช้ เครื่องuncontained power morcellation ในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง เราไม่สามารถระบุถึงผลกระทบของการทำ manual morcellation ในถุงที่มีต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดเนื่องจากไม่มีการรายงานเหตุการณ์ในแต่ละกลุ่ม เราไม่แน่ใจว่าการทำการย่อยชิ้นเนื้อในถุง จะช่วยลดระยะเวลาหรือเพิ่มความสะดวกในการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการควบคุม เกี่ยวกับระยะเวลาในการใช้ morcellation คุณภาพของหลักฐานก็ต่ำมาก และเราไม่สามารถมั่นใจได้ถึงผลกระทบของการทำ morcellation ในถุงเมื่อเทียบกับการทำ morcellation โดยไม่ใส่ถุง (uncontained morcellation) ไม่พบว่า สตรีในการทดลองของแต่ละกลุ่มถูกวินิจฉัยว่าเป็น leiomyosacroma เราพบว่ามีเพียงการทดลอง 2 เรื่อง ที่ทำการเปรียบเทียบการใช้ manual morcalltion ในถุงกับการใช้ power morcellaiton ไม่ใช้ถุง ในการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy) ทั้งสองการทดลอง รายงานผลระยะเวลาในการใช้ morcellation เป็นผลลัพธ์หลัก และ ไม่มีนำ้หนักเพียงพอในการรายงานผลลัพธ์อื่นๆ เช่น การเกิดภาวะแทรกระหว่างการผ่าตัด และ การวินิจฉัย leiomyoscroma ภายหลังการผ่าตัด

จำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ และมีการวางแผนและดำเนินการวิจัยที่ดี

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

เนื้องอกมดลูก (uterine leiomyomas) รวมถึง myomas หรือ fibriods คือ เนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งเติบโตมาจากเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ (smooth muscle cells) ของชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) เป็นเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่พบมากที่สุดในสตรี อัตราโดยประมาณของ leiomyosarcoma ซึ่งพบในระหว่างการผ่าตัดที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign) อยู่ที่ 0.51 ต่อ 1,000 ต่อการผ่าตัด หรือประมาณ 1 ใน 2000

แนวทางการรักษาเนื้องอกมดลูก คือ การใช้ยา การผ่าตัด และการใช้รังสีช่วยในการรักษา (radiologically-guide interventions) การผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic myomectomy) เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับสตรีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต หรือ ต้องการเก็บรักษามดลูกไว้ ข้อจำกัดของการผ่าตัดผ่านกล้อง คือ การไม่สามารถกำจัดชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ออกจากช่องท้องผ่านทางแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็ก เพื่อเอาชนะความท้าทายนี้ ได้มีการพัฒนาการย่อยชิ้นเนื้อ (morcellation) มาใช้ในกรณีที่ชิ้นเนื้อมีขนาดใหญ่ โดยมันจะถูกแบ่งออกเป็นชิ้นเล็ก ๆ เพื่อให้สามารถนำออกมาทางแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็กได้ อย่างไรก็ตาม การย่อยชิ้นเนื้อภายในช่องท้อง (intracorporeal) ด้วย power morcellation อาจนำไปสู่การกระจัดกระจายของชิ้นเนื้อ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของการแพร่กระจายของเนื้องอก (leiomyoma) หรือเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ในกรณีที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง การใช้ power morcellation สามารถทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งได้โดยไม่ได้ตั้งใจและนำไปสู่การพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเนื่องจากไม่สามารถกำหนดระยะของมะเร็งได้

กลยุทธ์ในการเพื่มความปลอดภัยที่ดีที่สุดคือ การย่อยชิ้นเนื้อภายในถุง การ morcellation ภายในถุง ช่วยลดการกระจัดกระจายของชิ้นส่วนของเนื้องอกมดลูกในช่องท้อง

วัตถุประสงค์: 

เพื่อที่จะทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ manual morcellation ในถุงเปรียบเทียบกับเครื่อง power morcellation โดยไม่ใช้ถุงในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้ถึง 1 กรกฎาคม 2019 ใน : The Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL LILACS, PubMed, Google Scholar, และในทะเบียนการทดลองอีก 2 แหล่ง

เราได้ตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความแบบเต็มทั้งหมดและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมและขอข้อมูลในวิจัยที่ยังอยู่ในการดำเนินการ

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมดที่เปรียบเทียบการใช้ extracorporeal manual morcellation ในถุงกับการใช้ power morcellation โดยไม่ใช้ถุง (intracorporeal uncontained morcellation) ในระหว่างการทำผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราปฏิบัติตามวิธี Cochrane มาตรฐาน

ผู้ทบทวน 2 คน คัดเลือกการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล

การสรุปรายงานเป็นอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) หรือความแตกต่างเฉลี่ย (MD) ที่มีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI)

ผลลัพธ์ที่สนใจ คือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด, ระยะเวลาในการผ่าตัด, ความสะดวกในการใช้ morcellation, ระยะเวลาที่คนไข้อยู่ในโรงพยาบาล, ความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัด, การเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy), และผลการวินิจฉัยภายหลังผ่าตัดว่าเป็น Leiomyosacroma เรารายงานผลการศึกษาเป็น 5 ผลลัพธ์

ผลลัพธ์หลัก: 

เราได้รวบรวมการทดลอง 2 เรื่อง โดยผู้เข้าร่วมการทดลองคือ สตรีงวัยก่อนหมดประจำเดือนจำนวน 176 คน ที่มีเนื้องอกที่ได้รับการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง

กลุ่มทดลองได้รับ manual morcellation ในถุง ในขณะผ่าตัด เนื้องอกที่ถูกตัดออกมาแต่ละชิ้นจะถูกวางลงในถุงและทำการผ่าย่อยชิ้นเนื้อด้วยมีดหรือกรรไกร ในกลุ่มควบคุมนั้น ใช้ power morcellation ในการลดขนาดของ myomas ในช่องท้องโดยไม่ใส่ถุง

ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด รวมถึงการบาดเจ็บของตับโดยไม่ได้ตั้งจากการ morcellation ,การเปลี่ยนการผ่าตัดเป็น laparotomy การหลุดของถุง endoscopic (ที่ใช้ในการย่อยชิ้นเนื้อ), การบาดเจ็บของลำไส้, การบาดเจ็บของอวัยวะภายในหรือหลอดเลือดใด ๆ ที่มีการรายงานในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในการทดลอง

เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ซึ่งไม่สามารถสรุปผลได้ ในการประเมินระยะเวลาในการ morcellation (MD 9.93 นาที, 95% CI -1.35 ถึง 21.20; การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 176 คน, I² = 35%) และความง่ายในการ morcellation (MD -0.73 คะแนน, 95 % CI -1.64 ถึง 0.18; การศึกษา 1 เรื่อง, จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษา 104 คน) ระยะเวลาในการใช้ morcellation นานขึ้นเล็กน้อยในกลุ่มที่ทำ manual morcellation ในถุง อย่างไรก็ตามคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก (MD 2.59 นาที, 95% CI 0.45 ถึง 4.72; การศึกษา 2 เรื่อง, จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษา 176 คน, I² = 0%) ไม่มีสตรีรายใดในการทดลองถูกวิจนิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง (leiomyosacroma)

เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์เหล่านี้มากนัก เราทำการปรับลดคุณภาพของหลักฐาน จากปัจจัยทางอ้อมและความไม่แน่ชัดของการวิจัย เนื่องจากสถานที่มีข้อ จำกัด เพราะทำการวิจัยในประเทศที่มีรายได้สูง ขนาดตัวอย่างขนาดเล็ก ช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง และจำนวนการเกิดเหตุการณ์น้อย

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ผศ.พญ. หลิงหลิง สาลัง ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น เมื่อ 11 พฤษภาคม 2020

Tools
Information
Share/Save