Fragmentación manual en bolsa versus fragmentación no contenida de piezas grandes para la miomectomía laparoscópica

Pregunta de la revisión

Los autores Cochrane revisaron la efectividad y la seguridad de la fragmentación manual en bolsa comparada con la fragmentación no contenida de piezas grandes durante la miomectomía laparoscópica. El resultado primario de la revisión fue una combinación de complicaciones intraoperatorias (durante la cirugía).

Antecedentes

La miomectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar los fibromas uterinos, también denominados leiomiomas. Estos crecimientos frecuentes y no cancerosos suelen desarrollarse en el útero durante los años de maternidad, aunque pueden presentarse a cualquier edad. En la miomectomía laparoscópica, que es un procedimiento mínimamente invasivo, el cirujano accede y extirpa los fibromas a través de varias incisiones pequeñas en el abdomen.

La miomectomía laparoscópica es el criterio de referencia para las pacientes con leiomiomas uterinos, pero es difícil extirpar grandes fibromas a través de pequeñas incisiones y tubos (laparoscopios). Para superar este desafío, los cirujanos desarrollaron una técnica para romper los grandes fibromas en trozos más pequeños (fragmentación).

Sin embargo, la fragmentación de piezas grandes (que utiliza un instrumento similar a un taladro para trozar los fibromas) dentro del abdomen puede provocar la dispersión de los tejidos. Estos tejidos pueden ser benignos (por ejemplo, fibromas o endometriosis), pero también pueden ser tejidos de un cáncer no diagnosticado. Una estrategia para optimizar la seguridad de las pacientes consiste en cortar los fibromas más grandes con un bisturí o tijeras, dentro de una bolsa.

Características de los estudios

Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorizados que reclutaron a 176 pacientes premenopáusicas sometidas a una miomectomía laparoscópica; los ensayos se asignaron al azar para recibir fragmentación manual en bolsa (87 pacientes) o fragmentación no contenida de piezas grandes (89 pacientes). Se hicieron búsquedas en la literatura hasta el 1 de julio 2019.

Resultados clave

Ninguno de los estudios informó de complicaciones durante la cirugía o después de ella, ni de diagnósticos de leiomiosarcoma, en las pacientes de ninguno de los grupos.

Existe una gran incertidumbre sobre si la fragmentación en bolsa reduce el tiempo quirúrgico total o si mejora la facilidad de la fragmentación. La evidencia indica que el tiempo quirúrgico de la fragmentación fue ligeramente más prolongado cuando el cirujano utilizó la fragmentación en bolsa. Sin embargo, la calidad de evidencia es muy baja y no existe certeza acerca de ninguno de estos resultados.

Calidad de la evidencia

La evidencia fue de muy baja calidad. Las principales limitaciones fueron la falta de direccionalidad (ambos ensayos se realizaron en países y contextos de ingresos altos, por lo que estos hallazgos se limitan a este tipo de contextos) y la imprecisión (ambos ensayos tuvieron tamaños de la muestra pequeños e intervalos de confianza amplios).

Conclusiones de los autores: 

Existen datos escasos sobre la efectividad y la seguridad de la fragmentación en bolsa en el momento de la miomectomía laparoscópica en comparación con la fragmentación no contenida de piezas grandes. No se pudo determinar los efectos de la fragmentación en bolsa sobre las complicaciones intraoperatorias, ya que no se informaron eventos en ninguno de los grupos. No existe certeza de si la fragmentación en bolsa mejora el tiempo quirúrgico total o si facilita la fragmentación en comparación con el control. En cuanto al tiempo quirúrgico de la fragmentación, la calidad de la evidencia también fue muy baja y no existe certeza sobre el efecto de la fragmentación en bolsa en comparación con la fragmentación no contenida. En ninguno de los grupos se produjeron casos de diagnóstico posoperatorio de leiomiosarcoma. Solo se encontraron dos ensayos que compararon la fragmentación manual extracorpórea en bolsa con la fragmentación no contenida de piezas grandes intracorpórea en el momento de la miomectomía laparoscópica. Ambos ensayos tuvieron como resultado primario el tiempo quirúrgico de la fragmentación y no tuvieron la potencia estadística para resultados poco frecuentes como las complicaciones intraoperatorias y el diagnóstico posoperatorio del leiomiosarcoma.

Se necesitan ensayos amplios y con una adecuada planificación y ejecución.

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Antecedentes: 

Los leiomiomas uterinos, también denominados miomas o fibromas, son tumores benignos que surgen a partir de las células del músculo liso del miometrio. Los leiomiomas son los tumores pélvicos más frecuentes en las mujeres. La tasa estimada de leiomiosarcoma, hallada durante la cirugía de supuestos leiomiomas benignos, es de aproximadamente 0,51 por cada 1000 procedimientos, o aproximadamente 1 de 2000.

Las opciones terapéuticas para los leiomiomas uterinos sintomáticos incluyen las intervenciones médicas, quirúrgicas y radiológicas. La miomectomía laparoscópica es el abordaje quirúrgico de referencia para las pacientes que quieren tener hijos, o que desean conservar el útero. Una limitación de la laparoscopia es la incapacidad de extraer piezas grandes de la cavidad abdominal a través del laparoscopio. Para superar este desafío, se desarrolló el método de fragmentación, durante el cual se rompen las piezas más grandes en pedazos más pequeños para sacarlos de la cavidad abdominal a través del sitio de acceso. Sin embargo, la fragmentación intracorpórea de piezas grandes puede provocar la dispersión de tejidos benignos, con el riesgo de propagar el leiomioma o la endometriosis. En los casos en que no se sospechó de malignidad, la fragmentación de piezas grandes puede causar la diseminación involuntaria de células malignas, y generar un pronóstico más desfavorable con aumento del estadio del cáncer oculto.

Una estrategia para optimizar la seguridad de las pacientes consiste en fragmentar las piezas dentro de una bolsa. La fragmentación en bolsa puede evitar la diseminación de fragmentos de tejido.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la fragmentación manual extracorpórea en bolsa protegida durante la miomectomía laparoscópica en comparación con la fragmentación no contenida de piezas grandes intraabdominal.

Métodos de búsqueda: 

El 1 de julio 2019, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, PubMed, Google Scholar y en dos registros de ensayos.

Se revisaron las listas de referencias de todos los artículos de texto completo recuperados y se estableció contacto con especialistas para obtener ensayos adicionales y en curso.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la fragmentación manual extracorpórea en bolsa versus la fragmentación no contenida de piezas grandes durante la miomectomía laparoscópica en pacientes premenopáusicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane estándar.

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se verificó la exactitud de los datos.

Las medidas de resumen se informaron como riesgos relativos (RR) o diferencias de medias (DM) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Los resultados de interés fueron una combinación de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, los tiempos quirúrgicos, la facilidad de fragmentación, la duración de la estancia hospitalaria, el dolor posoperatorio, la conversión a laparotomía y el diagnóstico posoperatorio del leiomiosarcoma. A continuación se presentan los valores de los cinco resultados principales.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos, que reclutaron a 176 pacientes premenopáusicas con fibromas y que se sometieron a una miomectomía laparoscópica.

El grupo experimental recibió una fragmentación manual en bolsa, durante este procedimiento cada mioma enucleado se colocó en una bolsa de recuperación de piezas y se fragmentó manualmente con bisturí o con tijeras. En el grupo control, se utilizó la fragmentación intracorpórea no contenida de piezas grandes para reducir el tamaño de los miomas.

En ninguno de los ensayos y en ninguno de los grupos se informó de complicaciones intraoperatorias, tales como: fragmentación accidental del hígado, conversión a laparotomía, disrupción de la bolsa endoscópica, lesión intestinal, hemorragia, lesión accidental de alguna víscera o vaso.

Se encontró evidencia de calidad muy baja de resultados no concluyentes para el tiempo quirúrgico total (DM 9,93 minutos, IC del 95%: -1,35 a 21,20; 2 estudios, 176 participantes; I² = 35%), y la facilidad de la fragmentación (DM -0,73 puntos, IC del 95%: -1,64 a 0,18; 1 estudio, 104 participantes). El tiempo quirúrgico de la fragmentación fue un poco más prolongado para el grupo de fragmentación manual en bolsa; sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy baja (DM 2,59 minutos, IC del 95%: 0,45 a 4,72; 2 estudios, 176 participantes; I² = 0%). No se hicieron diagnósticos posoperatorios de leiomiosarcoma en ninguno de los grupos y en ningún ensayo.

Existe muy poca certeza sobre ninguno de estos resultados. Se redujo la calidad de la evidencia debido a la imprecisión y la falta de direccionalidad, debido a la cantidad limitada de centros en contextos de altos ingresos, los pequeños tamaños de las muestras, los intervalos de confianza amplios y los pocos eventos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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