سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین، اثربخشی و ایمنی مورسلاسیون دستی داخل کیسه (in-bag manual morcellation) را در مقایسه با مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده (uncontained power morcellation) در طول میومکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic myomectomy) بررسی كردند. پیامد اولیه مرور، ترکیبی از عوارض حین جراحی (در طول انجام جراحی) بود.
پیشینه
میومکتومی یک پروسیجر جراحی برای خارج کردن فیبروئیدهای رحمی است - که به آن لیومیوما (leiomyomas) نیز گفته می‌شود. این رشدهای شایع و غیرسرطانی معمولا در طول سال‌های باروری در رحم ایجاد می‌شوند، اما در هر سنی ممکن است رخ دهند. در میومکتومی لاپاروسکوپیک که یک پروسیجر با حداقل تهاجم است، جراح از طریق چندین برش کوچک شکمی به فیبروئیدها دسترسی پیدا کرده و آنها را خارج می‌کند.
میومکتومی لاپاروسکوپیک استاندارد طلایی برای زنانی است که لیومیومای رحمی دارند، اما خارج کردن فیبروئیدهای بزرگ از طریق برش‌ها و لوله‌های کوچک (لاپاروسکوپ) دشوار است. برای غلبه بر این چالش، جراحان روشی را برای خرد کردن فیبروئیدهای بزرگ به قطعات کوچکتر (مورسلاسیون) ابداع کردند.
با این حال، مورسلاسیون قدرتی (استفاده از یک ابزار مته‌مانند برای برش فیبروئیدها) در داخل شکم ممکن است منجر به پراکندگی بافت‌ها شود. این بافت‌ها ممکن است خوش‌خیم باشند (مانند فیبروئیدها یا اندومتریوز) اما ممکن است حاوی بافت‌هایی نیز از یک سرطان تشخیص داده نشده باشند. یک استراتژی برای بهینه‌سازی ایمنی زنان، برش فیبروئیدهای بزرگتر با اسکالپل (چاقوی کوچک جراحی (scalpel)) یا قیچی (scissor) درون یک کیسه است.
ویژگی‌های مطالعه
ما دو کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم، که 176 زن یائسه نشده را که تحت میومکتومی لاپاروسکوپیک قرار گرفتند، در نظر گرفتند؛ زنان به‌طور تصادفی برای درمان با مورسلاسیون دستی داخل کیسه (87 زن) یا مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده (89 زن) تصادفی‌سازی شدند. منابع علمی تا 1 جولای 2019 جست‌وجو شدند.
نتایج کلیدی
در هیچ مطالعه‌ای گزارشی از عوارض حین یا پس از جراحی، از جمله عدم تشخیص لیومیوسارکوما، برای زنان در هر گروه دیده نشد.
ما بسیار نامطمئن هستیم که انجام مورسلاسیون داخل کیسه باعث کاهش کل زمان جراحی می‌شود، یا سهولت انجام مورسلاسیون را بهبود می‌بخشد. شواهد نشان می‌دهد که زمان جراحی مورسلاسیون با روش مورسلاسیون داخل کیسه، اندکی طولانی‌تر بود. با این حال، کیفیت شواهد بسیار پایین است و ما نمی‌توانیم به هیچ یک از این نتایج اطمینان داشته باشیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از غیرمستقیم بودن (هر دو کارآزمایی در شرایط و کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند، بنابراین، یافته‌های ما به این نوع شرایط محدود می‌شوند)، و عدم دقت (هر دو کارآزمایی حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان گسترده داشتند).
داده‌های محدودی در مورد اثربخشی و ایمنی مورسلاسیون داخل کیسه در زمان انجام میومکتومی لاپاروسکوپیک در مقایسه با مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده وجود دارد. ما نتوانستیم اثرات مورسلاسیون داخل کیسه را بر عوارض حین جراحی مشخص کنیم زیرا هیچ رویدادی در هر دو گروه گزارش نشد. ما مطمئن نیستیم که مورسلاسیون داخل کیسه باعث بهبود زمان کل جراحی یا سهولت در انجام مورسلاسیون در مقایسه با گروه کنترل شود. با توجه به زمان جراحی مورسلاسیون، کیفیت شواهد نیز بسیار پایین بود و ما نمی‌توانیم در مورد تأثیر مورسلاسیون داخل کیسه در مقایسه با مورسلاسیون کنترل نشده مطمئن باشیم. هیچ موردی از تشخیص پس از جراحی لیومیوسارکوما در هر دو گروه رخ نداد. ما فقط دو کارآزمایی را یافتیم که به مقایسه مورسلاسیون دستی داخل کیسه خارج از بدن با مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده داخل بدن در زمان میومکتومی لاپاروسکوپیک پرداختند. در هر دو کارآزمایی زمان عمل جراحی مورسلاسیون، پیامد اولیه بود و برای ارزیابی پیامدهای غیرشایع مانند عوارض حین جراحی و تشخیص پس از جراحی لیومیوسارکوما، قدرت کافی نداشتند.
انجام کارآزمایی‌های بزرگ، با برنامه‌ریزی و روش اجرای خوب مورد نیاز هستند.
لیومیومای رحمی که به آن میوما یا فیبروئید نیز گفته می‌شود، تومورهای خوش‌خیم ناشی از سلول‌های عضله صاف میومتر است. آنها شایعترین تومور لگنی را در زنان تشکیل می‌دهند. میزان تخمینی لیومیوسارکوما، که طی عمل جراحی برای لیومیومای خوش‌خیم فرضی یافت می‌شود، حدود 0.51 در هر 1000 پروسیجر یا تقریبا 1 در 2000 است.
گزینه‌های درمانی برای لیومیومای رحمی علامت‌دار شامل مداخلات دارویی، جراحی و با هدایت رادیولوژیکی است. میومکتومی لاپاروسکوپیک، رویکرد استاندارد طلایی جراحی برای زنانی است که می‌خواهند قدرت باروری خود را حفظ کنند، یا مایل به حفظ رحم خود به دلایل دیگری هستند. محدودیت لاپاروسکوپی، عدم توانایی در برداشتن نمونه‌های بزرگ از حفره شکمی از طریق لاپاروسکوپ است. برای غلبه بر این چالش، رویکرد مورسلاسیون (morcellation) ایجاد شد، که طی آن برای درآوردن نمونه‌های بزرگتر از حفره شکمی از راه محل قرارگیری پورت یا لوله، به قطعات کوچکتر خرد می‌شوند. با این حال، استفاده از مورسلاسیون قدرتی داخل بدن ممکن است منجر به پراکندگی بافت‌های خوش‌خیم، با خطر گسترش لیومیوما یا آندومتریوز شود. در مواردی که شک به بدخیمی وجود ندارد، مورسلاسیون قدرتی می‌تواند باعث انتشار غیرعمدی سلول‌های بدخیم شده و با بالا بردن مرحله سرطان نهفته، منجر به پیش‌آگهی ضعیف‌تر بیمار شود.
یک استراتژی برای بهینه‌سازی ایمنی زنان، خرد کردن نمونه‌ها داخل یک کیسه است. مورسلاسیون داخل کیسه ممکن است از انتشار قطعات بافت جلوگیری کند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مورسلاسیون دستی محافظت شده داخل کیسه خارج از بدن در طول میومکتومی لاپاروسکوپیک در مقایسه با مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده (uncontained power morcellation) داخل شکمی.
در تاریخ 1 جولای 2019، ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ PubMed؛ Google Scholar؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم.
ما فهرست منابع کلیه مقالات بازیابی شده با متن کامل را مرور کردیم و برای یافتن کارآزمایی‌های اضافی و در حال انجام، با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مورسلاسیون دستی داخل کیسه خارج از بدن در مقابل مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده داخل بدن در طول میومکتومی لاپاروسکوپیک در زنان یائسه نشده پرداختند.
ما روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را مرور کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. دقت داده‌ها بررسی شدند.
خلاصه اندازه‌گیری‌ها به صورت خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شدند.
پیامدهای مورد علاقه عبارت بودند از: ترکیبی از عوارض حین جراحی و پس از جراحی، مدت زمانی که جراحی طول کشید، سهولت در انجام مورسلاسیون، طول مدت بستری در بیمارستان، درد پس از جراحی، تبدیل روش لاپاروسکوپی به لاپاراتومی و تشخیص پس از جراحی لیومیوسارکوما. نتایج برای پنج پیامد اصلی در زیر می‌آیند.
ما دو کارآزمایی را شامل 176 زن یائسه نشده مبتلا به فیبروئیدها که تحت میومکتومی لاپاروسکوپیک قرار گرفتند، وارد کردیم.
گروه آزمایشی، روش مورسلاسیون دستی داخل کیسه را دريافت کرد كه طی آن، هر يک از میوماهای خارج شده، در يك كيسه بازيابي نمونه قرار گرفته و به صورت دستي با اسكالپل يا قیچی خرد شدند. در گروه کنترل، از مورسلاسیون با قدرت کنترل نشده داخل بدن برای کاهش اندازه میوما استفاده شد.
هیچ موردی از عوارض حین جراحی از جمله خرد شدن تصادفی کبد، تبدیل شدن روش لاپاروسکوپی به لاپاراتومی، قطع کیسه آندوسکوپیک، آسیب روده، خونریزی، آسیب تصادفی به هر یک از احشاء یا عروق، در هر دو گروه و در هر کارآزمایی گزارش نشد.
ما شواهدی را با کیفیت بسیار پایین از نتایج غیرقطعی برای کل زمان جراحی (MD؛ 9.93 دقیقه؛ 95% CI؛ 1.35- تا 21.20؛ 2 مطالعه، 176 شرکت‌کننده؛ I² = 35%) و سهولت در انجام مورسلاسیون (MD؛ 0.73- امتیاز؛ 95% CI؛ 1.64- تا 0.18؛ 1 مطالعه، 104 شرکت‌کننده) پیدا کردیم. زمان انجام جراحی مورسلاسیون برای گروه مورسلاسیون دستی داخل کیسه کمی بیشتر بود، اما کیفیت شواهد بسیار پایین بود (MD؛ 2.59 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.45 تا 4.72؛ 2 مطالعه، 176 شرکت‌کننده؛ I² = 0%). هیچ تشخیص پس از جراحی از لیومیوسارکوما در هر دو گروه در هر کارآزمایی وجود نداشت.
ما در مورد هر یک از این نتایج بسیار نامطمئن هستیم. به دلیل غیرمستقیم بودن و عدم دقت نتایج، به دلیل محدود بودن مراکز در شرایط و کشورهای با درآمد بالا، حجم نمونه‌های کوچک، فواصل اطمینان گسترده و تعداد کم رویدادها، سطح کیفیت شواهد را پایین آوردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.