เหตุใดการปรับปรุงการวินิจฉัยมะเร็งตับจึงมีความสำคัญ?
Hepatocellular carcinoma (HCC) ได้แก่ มะเร็งที่เกิดในตับเป็นอันดับที่ 6 ในการเกิดมะเร็งทั่วโลก และอันดับ 4 ในการเสียชีวิตจากมะเร็งในผู้ชาย มะเร็งนี้ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรังโดยไม่คำนึงถึงสาเหตุ อัลตราซาวนด์ (US) ซึ่งใช้คลื่นอัลตร้าซาวด์เพื่อแสดงความผิดปกติในตับสามารถตรวจพบรอยโรคในตับที่สงสัยว่าเป็น HCC Alpha-foetoprotein (AFP) ซึ่งเป็นไกลโคโปรตีนที่ผลิตโดยตับและสามารถวัดได้ในเลือดถือเป็นตัวบ่งชี้เนื้องอกเนื่องจากระดับสูงสามารถเกี่ยวข้องกับการเกิดของ HCC การทดสอบทั้งสองนี้ (US และ AFP) ใช้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกันเพื่อคัดแยกการเกิดของ HCC ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นโรค HCC ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงคือผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรัง แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ใช้โปรแกรมการเฝ้าระวังการตรวจ US ช่องท้องซ้ำโดยมีหรือไม่มีการทดสอบ AFP ทุก ๆ 6 เดือนเพื่อตรวจหา HCC ในระยะแรก เพื่อสามารถปรับเปลี่ยนการผ่าตัดหรือการรักษาอื่น ๆ ได้
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
เพื่อดูว่า AFP, US และ AFP และ US มีความแม่นยำเพียงใดในการวินิจฉัย HCC ในผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรัง
การทบทวนวรรณกรรมนี้ศึกษาอะไร
AFP (ตัวบ่งชี้เนื้องอก) ที่สามารถตรวจวัดได้อย่างง่ายดายในเลือดโดยใช้ชุดตรวจทางการค้า การศึกษากับ AFP ใช้ค่าเกณฑ์ต่างๆในการกำหนดการทดสอบเป็นบวกหรือลบ
US เป็นอุปกรณ์ที่มีจำหน่ายทั่วโลก สร้างภาพของตับและอวัยวะในช่องท้องอื่น ๆ สามารถตรวจหารอยโรคที่ตับที่สงสัยว่าเป็น HCC
การรวมกันของ AFP และ US สามารถตรวจพบหรือปฏิเสธการเกิดรอยโรคในตับที่สงสัยว่าเป็น HCC
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
เราพบการศึกษาทั้งหมด 373 รายการในผู้ใหญ่: AFP ได้รับการวิเคราะห์ในการศึกษา 326 รายการ ผู้เข้าร่วม 144,570 คน; US ในการศึกษา 39 รายการ ผู้เข้าร่วม 18,792 คน; และการรวมกันของ AFP และ US ในการศึกษา 8 รายการ ผู้เข้าร่วม 5454 คน
- AFP ที่มีเกณฑ์ 20 ng / mL (147 การศึกษา): การทดสอบเป็นบวกใน 60 จาก 100 ผู้เข้าร่วมที่มี HCC และใน 16 ใน 100 ผู้เข้าร่วมที่ไม่มี HCC AFP ที่มีเกณฑ์ 200 ng / mL (56 การศึกษา): การทดสอบเป็นบวกในผู้เข้าร่วม 36 จาก 100 คนที่มี HCC และมีเพียง 1 ใน 100 ที่ไม่มี HCC - US (39 การศึกษา): การทดสอบเป็นบวกใน 72 จากผู้เข้าร่วม 100 คนที่เป็นโรค HCC และใน 6 ใน 100 ผู้เข้าร่วมที่ไม่มี HCC - การรวมกันของ AFP ที่มีเกณฑ์ 20 ng / mL และ US (6 การศึกษา): การทดสอบ 1 หรือทั้ง 2 ให้ผลบวกใน 96 จาก 100 ผู้เข้าร่วมที่มี HCC และใน 15 ใน 100 ผู้เข้าร่วมที่ไม่มี HCC
ดังนั้นการรวมกันของการทดสอบทั้งสองจะดีกว่าในการตรวจหาผู้เข้าร่วมที่มี HCC เมื่อพิจารณาว่าผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรังมี HCC ใน 5 ใน 100 คน สามารถสันนิษฐานได้ว่าใน 1,000 คนที่เป็นโรคตับเรื้อรัง 50 คนจะมี HCC และเมื่อใช้ AFP และ US ช่องท้องร่วมกันสามารถตรวจพบได้ 48 คน ที่เป็น HCC และ 2 คนจะถูกตรวจไม่พบและจะไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม 950 ใน 1,000 คนจะไม่มี HCC และ 143 คนจะได้รับการวินิจฉัยโรค HCC ที่ไม่ถูกต้อง และจะได้รับการทดสอบเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็น เช่นการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กหรือการตรวจชิ้นเนื้อ
ผลของการศึกษาในการทบทวนนี้มีความน่าเชื่อถือเป็นอย่างไร
การศึกษาทั้งหมดยกเว้นหนึ่งการศึกษามีปัญหาเกี่ยวกับความเสี่ยงของอคติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการคัดเลือกผู้เข้าร่วมและในคำจำกัดความที่ถูกต้องเกี่ยวกับการมี HCC ปัญหาเหล่านี้อาจทำให้ค่าประมาณที่ถูกต้องเกี่ยวกับความสามารถในการวินิจฉัยของการทดสอบทั้ง 3 อย่างลดลง
ผลการทบทวนวรรณกรรมนี้นำไปใช้กับใคร
ผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรัง
การประยุกต์ใช้ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
เราพบว่าการใช้ AFP โดยมี 20 ng / mL เป็น cut-off จะพลาดประมาณ 40% ของการมี HCC และสำหรับ US อย่างเดียว มากกว่าหนึ่งในสี่ การใช้การทดสอบทั้ง 2 ร่วมกัน ทำให้ความไวสูงสุดและจะพลาดน้อยกว่า 5% ของการเกิด HCC โดยมีผลบวกลวงประมาณ 15%
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
5 มิถุนายน 2020
ในเส้นทางคลินิกสำหรับการวินิจฉัยโรค HCC ในผู้ใหญ่ AFP และ US ทั้งอย่างเดียวหรือร่วมกัน มีบทบาทในการทดสอบแบบ triage เราพบว่าการใช้ AFP โดยมี 20 ng / mL เป็น cut-off จะพลาดประมาณ 40% ของการเกิด HCC และสำหรับ US อย่างเดียว มากกว่าหนึ่งในสี่ การใช้การทดสอบทั้ง 2 ร่วมกัน ทำให้ความไวสูงสุดและจะพลาดน้อยกว่า 5% ของการเกิด HCC โดยมีผลบวกลวงประมาณ 15% ความไม่แน่นอนที่เป็นผลมาจากคุณภาพการศึกษาที่ไม่ดีและความแตกต่างกันของการศึกษาที่รวมไว้ จำกัดความสามารถของเราในการสรุปผลอย่างเชื่อมั่นตามผลลัพธ์ของเรา
Hepatocellular carcinoma (HCC) ส่วนใหญ่เกิดในผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรังและเป็นอันดับที่ 6 ของโรคมะเร็งทั่วโลกและอันดับ 4 ของการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งในผู้ชาย แม้ว่าจะมีการใช้อัลตราซาวนด์ช่องท้อง (US) เป็นการทดสอบเบื้องต้นเพื่อแยกการมีรอยโรคในตับ และการวัดค่า alpha-foetoprotein ในซีรั่ม (AFP) อาจทำให้เกิดความสงสัยการเกิด HCC แต่จำเป็นต้องมีการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยรวมทั้งการกำหนดระยะของ HCC . แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ใช้การเฝ้าระวังโดยใช้ US โดยมีหรือไม่มี AFP เพื่อตรวจหา HCC ในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงแม้ว่าจะไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนต่อการอยู่รอดโดยรวมก็ตาม การประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของ US และ AFP อาจทำให้กระจ่างได้ว่าการขาดประโยชน์ในโครงการเฝ้าระวังอาจเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยที่น้อยเกินไป ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการประเมินความแม่นยำของการทดสอบทั้ง 2 นี้เพื่อการวินิจฉัย HCC ในผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรังซึ่งไม่รวมอยู่ในโปรแกรมการเฝ้าระวัง
หลัก: ความแม่นยำในการวินิจฉัยของ US และ AFP เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกันสำหรับการวินิจฉัย HCC ทุกขนาดและในระยะใด ๆ ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคตับเรื้อรังไม่ว่าจะในโปรแกรมการเฝ้าระวังหรือในสถานพยาบาล
รอง: เพื่อประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของ US และ AFP ในช่องท้องเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกันสำหรับการวินิจฉัย HCC ที่ผ่าตัดได้; เพื่อเปรียบเทียบความแม่นยำในการวินิจฉัยของการทดสอบแต่ละอย่าง เทียบกับการทดสอบทั้งสองอย่างรวมกัน เพื่อตรวจสอบสาเหตุของความแตกต่างในผลลัพธ์
เราค้นหา Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic-Test-Accuracy Studies Register, Cochrane Library, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded จนถึงวันที่ 5 มิถุนายน 2020 เราไม่ใช้ข้อจำกัด ด้านภาษาหรือวันที่
การศึกษาประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของ US และ AFP โดยอิสระหรือใช้ร่วมกัน สำหรับการวินิจฉัย HCC ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคตับเรื้อรัง ด้วยการศึกษาแบบ cross-sectional and case-control โดยใช้มาตรฐานอ้างอิงที่ยอมรับได้ เช่นพยาธิวิทยาของตับที่ชัดเจนผลเนื้อของตับที่ตัดออกมาหรือชิ้นเนื้อ หรือลักษณะทั่วไปในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก ทั้งหมดนี้จะต้องติดตามผล 6 เดือน
เราคัดกรองการศึกษา คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติ และข้อกังวลในการใช้ โดยใช้ QUADAS‐2 domain-list อย่างอิสระต่อกัน เรานำเสนอผลลัพธ์ของความไวและความจำเพาะโดยประมาณโดยใช้ paired forest plots และทำตารางสรุป เราใช้การวิเคราะห์อภิมานแบบลำดับชั้น (hierarchical meta-analysis) ตามความเหมาะสม เรานำเสนอความไม่แน่นอนของค่าประมาณความถูกต้องโดยใช้ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราตรวจสอบการคัดลอกและวิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดอีกครั้ง
เรารวมการศึกษา 373 รายการ Index test เป็น AFP (326 การศึกษาผู้เข้าร่วม 144,570 คน) US (39 การศึกษาผู้เข้าร่วม 18,792 คน); และการรวมกันของ AFP และ US (การศึกษา 8 รายการผู้เข้าร่วม 5454 คน)
เราตัดสินว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติทั้งหมดยกเว้นการศึกษาเดียว การศึกษาส่วนใหญ่ใช้มาตรฐานอ้างอิงที่แตกต่างกันซึ่งมักไม่เหมาะสมที่จะแยกการมีอยู่ของภาวะเป้าหมายและไม่ค่อยมีการกำหนดช่วงเวลาระหว่างการทดสอบดัชนีและมาตรฐานอ้างอิง การศึกษาส่วนใหญ่กับ AFP มีการออกแบบ case control นอกจากนี้เรายังมีข้อกังวลหลักสำหรับการนำผลไปใช้เนื่องจากลักษณะของผู้เข้าร่วม
ในขณะที่การศึกษาขั้นต้นกับ AFP ใช้ cut off pointที่แตกต่างกัน เราได้ทำmeta-analysis โดยใช้ hierarchical-summary-receiver-operating-characteristic model จากนั้นจึงทำmeta-analyses 2 ครั้งซึ่งรวมถึงเฉพาะการศึกษาที่รายงาน cut off point ที่ใช้มากที่สุด: ประมาณ 20 ng / mL หรือ 200 ng / mL
AFP cut-off 20 ng / mL : สำหรับ HCC (147 การศึกษา) ความไว 60% (95% CI 58% ถึง 62%) ความจำเพาะ 84% (95% CI 82% ถึง 86%); สำหรับ HCC ที่ผ่าตัดได้ (6 การศึกษา) ความไว 65% (95% CI 62% ถึง 68%) ความจำเพาะ 80% (95% CI 59% ถึง 91%)
AFP cut-off 20 ng / mL : สำหรับ HCC (147 การศึกษา) ความไว 60% (95% CI 58% ถึง 62%) ความจำเพาะ 84% (95% CI 82% ถึง 86%); สำหรับ HCC ที่ผ่าตัดได้ (6 การศึกษา) ความไว 65% (95% CI 62% ถึง 68%) ความจำเพาะ 80% (95% CI 59% ถึง 91%)
US : สำหรับ HCC (39 การศึกษา) ความไว 72% (95% CI 63% ถึง 79%) ความจำเพาะ 94% (95% CI 91% ถึง 96%); สำหรับ HCC ที่ผ่าตัดได้ (เจ็ดการศึกษา) ความไว 53% (95% CI 38% ถึง 67%) ความจำเพาะ 96% (95% CI 94% ถึง 97%)
การรวมกันของ AFP (cut-off 20 ng / mL) และ US : สำหรับ HCC (6 การศึกษา) ความไว 96% (95% CI 88% ถึง 98%) ความจำเพาะ 85% (95% CI 73% ถึง 93%); สำหรับ HCC ที่ผ่าตัดได้ (2 การศึกษา) หนึ่งการศึกษามีความไว 89% (95% CI 73% ถึง 97%) ความจำเพาะ 83% (95% CI 76% ถึง 88%) และอีกหนึ่งการศึกษา ความไว 79% (95% CI 54% ถึง 94%) ความจำเพาะ 87% (95% CI 79% ถึง 94%)
ความแตกต่างที่สังเกตได้ในผลลัพธ์ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถอธิบายได้ และมีเพียงบางส่วนเท่านั้นที่เกี่ยวกับ cut-offs หรือ บริบท ที่แตกต่างกัน (โปรแกรมการเฝ้าระวังเมื่อเทียบกับผู้ป่วยทางคลินิก) Sensitivity analysis ที่ไม่รวมการศึกษาที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อ หรือเป็นรูปแบบ case -control ไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์
เราเปรียบเทียบความแม่นยำที่ได้รับจากการศึกษากับ AFP (cut-off ประมาณ 20 ng / mL) และ US: การเปรียบเทียบโดยตรงใน 11 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 6674 คน) แสดงให้เห็นว่า US มีความไวสูงกว่า (81%, 95% CI 66% ถึง 90% ) เทียบกับ AFP (64%, 95% CI 56% ถึง 71%) โดยมีความจำเพาะคล้ายกัน: US 92% (95% CI 83% ถึง 97%) เทียบกับ AFP 89% (95% CI 79% ถึง 94%) การเปรียบเทียบโดยตรงของการศึกษา 6 รายการ (ผู้เข้าร่วม 5044 คน) แสดงให้เห็นความไวสูงกว่า (96%, 95% CI 88% ถึง 98%) ของการรวม AFP และ US เทียบกับ US (76%, 95% CI 56% ถึง 89%) โดยมีความจำเพาะที่คล้ายกัน: AFP และ US 85% (95% CI 73% ถึง 92%) เทียบกับ US 93% (95% CI 80% ถึง 98%)
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 เมษายน 2021