เราต้องการตรวจสอบว่ายาต้านลิ่มเลือดช่วยทำให้ผลการตั้งครรภ์ดีขึ้นหรือไม่ในสตรีที่มีระดับ antiphospholipid antibody แบบถาวรที่มีการแท้งหลายครั้ง
เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
โมเลกุลของฟอสโฟไลปิดช่วยสร้างเยื่อหุ้มเซลล์และมีความสำคัญต่อความสามารถของเซลล์ในการทำงาน ระบบภูมิคุ้มกันสามารถพัฒนาแอนติบอดี้ที่ต่อต้านกับโปรตีนที่ยึดติดกับฟอสโฟลิปิด antiphospholipid antibodies ที่พบมีหลายชนิด การมีแอนติบอดี้เหล่านี้สามารถนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในทั้งในหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง และยังทำให้เกิดการแท้งซ้ำได้
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
Antiphospholipid antibodies มีความสัมพันธ์ต่อการมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภท์ที่สูงขึ้น รวมถึงความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้ง การใช้ยาต้านลิ่มเลือดในระหว่างการตั้งครรภ์อาจช่วยป้องกันการแท้งสำหรับสตรีที่เคยมีประวัติการแท้งซ้ำ แอสไพริน (Aspirin) เป็นยาแก้อักเสบที่ช่วยลดการรวมตัวของเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด เฮพาริน (Heparin) เป็นสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยออกฤทธิ์ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด แอสไพรินและเฮพารินอาจลดความเสี่ยงของการแท้งที่เกี่ยวข้องกับ antiphospholipid antibodies เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (Low-molecular-weight heparin) ง่ายต่อการใช้งานและทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อแม่น้อยกว่าเฮพารินแบบเก่าซึ่งเป็นชนิดโมเลกุลใหญ่ (unfractionated heparin)
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราค้นหาเอกสารทางการแพทย์เพื่อหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ จนถึงมิถุนายน 2019 เราพบการศึกษาจำนวน 11 เรื่อง ซึ่งทำการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 1672 คน ที่มีประวัติการแท้งอย่างน้อยสองครั้งและมี antiphospholipid antibodies แบบถาวรในเลือด การศึกษาส่วนใหญ่เริ่มทำการศึกษาในผู้หญิงที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกซึ่งใช้ยาแอสไพรินก่อนที่จะตั้งครรภ์ และ มีการสุ่มผู้หญิงเหล่านี้เพื่อให้ได้รับเฮพารินเพิ่ม หรือ ไม่ให้ เมื่อได้รับการยืนยันแล้วว่ามีการตั้งครรภ์ ปริมาณยาและประเภทของเฮพารินที่ใช้ในแต่ละการศึกษาพบว่ามีความหลากหลาย เช่นเดียวกับเวลาที่เริ่มการรักษาและระยะเวลาที่ผู้หญิงได้รับการรักษา
หลักฐานที่เราพบมีความน่าเชื่อถือในระดับต่ำ เนื่องจากมีจำนวนผู้หญิงที่เข้าร่วมการศึกษาน้อย และมีความเสี่ยงของการเกิดอคติในการศึกษา
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าแอสไพรินมีผลกระทบต่อการเกิดมีชีพของทารก ภาวะครรภ์เป็นพิษ การแท้ง การคลอดก่อนกำหนดของทารกที่เกิดมีชีพ ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า หรือเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ในเด็กทารกหรือแม่ ไม่มีรายงานการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงในการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของแอสไพรินกับยาหลอก
การใช้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินอาจเพิ่มจำนวนการเกิดมีชีพของทารกและอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้ง
เมื่อเปรียบเทียบกับแอสไพรินเพียงอย่างเดียว เราไม่แน่ใจว่าการใช้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินมีผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การคลอดก่อนกำหนดของทารกที่เกิดมีชีพ ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า หรือภาวะเลือดออกในแม่
ไม่มีผู้หญิงทั้งในกลุ่มที่ได้เฮพารินร่วมกับแอสไพริน หรือ กลุ่มที่ได้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮพาริน การเกิดอาการแพ้ หรือลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง ในทำนองเดียวกันไม่มีทารกที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
การให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินในระหว่างตั้งครรภ์สำหรับผู้หญิงที่มี antiphospholipid antibodies ถาวร อาจเพิ่มจำนวนการเกิดมีชีพที่สูงกว่าการรักษาด้วยยาแอสไพรินเพียงอย่างเดียว เราไม่มั่นใจว่าการรักษาด้วยเฮพารินและแอสไพรินมีความปลอดภัยสำหรับแม่และทารกเนื่องจากยังไม่พบข้อมูลที่ระบุถึงการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การศึกษาในอนาคตควรมีจำนวนผู้หญิงที่เข้าร่วมการศึกษาในจำนวนที่เพียงพอและควรมีการประเมินประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยยาชนิดนี้ให้ครบถ้วน
การให้เฮพาริน (UFH หรือ LMWH) ร่วมกับแอสไพรินในระหว่างการตั้งครรภ์อาจเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพของทารกในผู้หญิงที่มี aPL ถาวรเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยแอสไพรินเพียงอย่างเดียว ประโยชน์ที่สังเกตได้ของเฮพารินนั้นมาจากการศึกษาที่มีขนาดใหญ่จำนวน 1 การศึกษา ซึ่งให้ LMWH ร่วมกับแอสไพรินเปรียบเทียบกับการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่ได้รับรายงานอย่างสม่ำเสมอหรือไม่มีการรายงานในการศึกษาที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกเข้ามา จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้เพื่อประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับจากการรักษานี้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้หญิงที่มีภาวะ aPL และภาวะแท้งซ้ำ เพื่อเป็นแนวทางการป้องกันภาวะแท้งซ้ำ
แอสไพรินและเฮพารินมีการใช้กันอย่างแพร่หลายเพื่อใช้ในการป้องกันสำหรับลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งในผู้หญิงที่มี antiphospholipid antibodies (aPL)
การทบทวนวรรณกรรมในครั้งนี้เป็นการปรับปรุงเนื้อหาให้ทันสมัยเพื่อใช้แทนการทบทวนวรรณกรรมชิ้นก่อนหน้านี้ที่ล้าสมัยแล้วซึ่งเป็นการทบทวนวิธีการรักษาทั้งหมดเพื่อใช้ในการป้องกันการเกิดภาวะแท้งซ้ำในผู้หญิงที่เป็นโรค aPL การทบทวนในปัจจุบันมุ่งเน้นไปที่ขอบเขตที่แคบลงเนื่องจากการปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันถูกจำกัดให้ใช้แอสไพริน หรือ เฮพาริน หรือ ใช้ทั้งสองอย่างร่วมกัน สำหรับผู้หญิงที่มี aPL เพื่อที่จะลดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์
เพื่อประเมินผลของยาแอสไพริน หรือ ยาเฮพาริน หรือใช้ทั้งสองอย่างร่วมกัน สำหรับการทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้น์ในสตรีที่มี aPL ถาวร (โดยเกิดจากสาเหตุใดสาเหตุหนึ่ง) ทั้ง lupus anticoagulant (LAC) anticardiolipin (ACL) หรือ aβ2-glycoprotein-I antibodies (aβ2GPI) หรือมีทั้งสองอย่างร่วมกับเคยมีประวัติเกิดการแท้งซ้ำ (การแท้งมากกว่าหรือเท่ากับสองครั้งขึ้นไป ซึ่งไม่จำเป็นต้องเป็นการแท้งในครรภ์ลำดับที่เกิดต่อเนื่องกัน)
ผู้วิจัยได้สืบค้นหลักฐานจากฐานข้อมูล Pregnancy and Childbirth'sTrials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (จนถึงวันที่ 3 มิถุนายน 2019) และสืบค้นเอกสารอ้างอิงของรายงานการศึกษาที่สืบค้นได้ ในกรณีที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เราได้พยายามติดต่อขอข้อมูลจากผู้ที่ทำการวิจัยโดยตรง
การทดลองแบบสุ่ม การทดลองแบบสุ่มที่ดำเนินการสุ่มแบบกลุ่ม และการทดลองแบบกึ่งทดลอง ที่ประเมินผลของยาแอสไพริน เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (low-molecular-weight heparin: LMWH) หรือ เฮพารินแบบเก่าซึ่งเป็นชนิดโมเลกุลใหญ่ (unfractionated heparin: UFH) หรือการให้ยาแอสไพรินร่วมกับเฮพาริน เปรียบเทียบกับการไม่ให้ยา หรือ การให้ยาหลอกหรืออื่น ๆ ที่ศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มี aPL ถาวรและมีภาวะการแท้งซ้ำ จะถูกคัดเลือกเข้ามา สูตรการรักษาทั้งหมดจะถูกพิจารณา
ผู้ทำการทบทวนวรรณกรรมจำนวน 2 คน ทำการประเมินและคัดเลือกการศึกษาตามเกณฑ์การคัดเลือกรวมถึงการประเมินอคติที่อาจเกิดขึ้นในแต่ละการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผู้ทำการทบทวนวรรณกรรมจำนวน 2 คน สกัดข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน และตรวจสอบความถูกต้อง ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของเกรด (GRADE)
พบการศึกษาที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกจำนวน 11 การศึกษา (ผู้หญิงจำนวน 1672 คน); 9 การศึกษา เป็นการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ และ 2 การศึกษา เป็นการศึกษาแบบกึ่งทดลองที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (quasi-RCTs) การศึกษาได้ดำเนินการในประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา สหราชอาณาจักร จีน นิวซีแลนด์ อิรัก และอียิปต์ มีหนึ่งการศึกษา ดำเนินการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 1015 คน การศึกษาชิ้นอื่น ๆ มีจำนวนผู้เข้าร่วมต่ำกว่าค่อนข้างมาก (เช่น ดำเนินการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 141 คน หรือ น้อยกว่านี้)
การศึกษาบางเรื่องมีความเสี่ยงในการเกิดอคติสูงในด้านการเลือกกลุ่มตัวอย่างและด้านการสูญหายของกลุ่มตัวอย่าง และพบว่าหลายการศึกษารายงานข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินความเสี่ยงจากอคติด้านการรายงานผลลัพธ์ ในภาพรวม ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับต่ำมาก ถึง ระดับต่ำ เนื่องจากในหลายๆ การศึกษามีจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาน้อยและมีความเสี่ยงที่จะเกิดอคติ
ปริมาณและประเภทของเฮพารินและแอสไพรินมีความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา มีการศึกษาจำนวน 1 การศึกษา เปรียบเทียบการให้แอสไพรินอย่างเดียวกับยาหลอก; ไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการให้เฮพารินอย่างเดียวกับยาหลอก และไม่มีการศึกษาใดเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์; การศึกษาจำนวน 5 การศึกษา สำรวจประสิทธิภาพของเฮพาริน (ทั้ง UFH หรือ LMWH) ร่วมกับแอสไพรินเปรียบเทียบกับแอสไพรินอย่างเดียว; การศึกษาจำนวน 1 การศึกษา เปรียบเทียบ LMWH กับแอสไพริน; การศึกษาจำนวน 2 การศึกษา เปรียบเทียบการให้ร่วม LMWH ร่วมกับแอสไพริน กับ การให้ UFH ร่วมกับแอสไพริน; การศึกษาจำนวน 2 การศึกษา ประเมินการให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินในปริมาณที่แตกต่างกัน การศึกษาทั้งหมดใช้แอสไพรินในขนาดต่ำ
การเปรียบเทียบระหว่างแอสไพรินกับยาหลอก
เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการให้แอสไพรินมีผลกระทบต่อการเกิดมีชีพของทารกเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (risk ratio (RR) 0.94, 95% confidence interval (CI) 0.71 ถึง 1.25, การศึกษาจำนวน 1 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 40 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)
เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการให้แอสไพรินมีผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนดของทารกที่เกิดมีชีพ ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า หรือเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ในเด็กทารกหรือแม่ เมื่อเปรียบเทียบผลการรักษากับยาหลอก เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการให้แอสไพรินมีผลกระทบต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ภาวะเลือดออก) ในแม่เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (RR 1.29, 95% CI 0.60 ถึง 2.77, การศึกษาจำนวน 1 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 40 คน) ความน่าเชื่อถือของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้อยู่ในระดับต่ำมากเนื่องจากความไม่แน่ชัดของหลักฐาน เนื่องจากมีจำนวนผู้หญิงที่เข้าร่วมในการศึกษาจำนวนน้อย และขนาดของช่วงความเชื่อมั่น 95% CIs ที่กว้าง และเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมีอคติ
ไม่มีรายงานการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงในการศึกษาที่รวบรวมเข้ามา
เฮพารินร่วมกับแอสไพริน เปรียบเทียบกับ แอสไพรินเพียงอย่างเดียว
การให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินอาจเพิ่มจำนวนการเกิดมีชีพ (RR 1.27, 95% CI 1.09 ถึง 1.49, การศึกษาจำนวน 5 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 1295 คน, หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำ)
เราไม่แน่ใจว่าการให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินมีผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การคลอดก่อนกำหนดของทารกที่เกิดมีชีพ หรือภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า เมื่อเปรียบเทียบกับการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว เพราะมีความเสี่ยงของการเกิดอคติและมีความไม่แน่ชัดของหลักฐานเนื่องจากมีจำนวนผู้หญิงที่เข้าร่วมในการศึกษาจำนวนน้อย และขนาดของช่วงความเชื่อมั่น 95% CIs ที่กว้าง เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินมีผลทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เลือดออก) ในแม่เมื่อเทียบกับการให้แอสไพรินอย่างเดียว (RR 1.65, 95% CI 0.19 ถึง 14.03, การศึกษาจำนวน 1 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 31 คน)
ไม่มีผู้หญิงทั้งในกลุ่มที่ได้เฮพารินร่วมกับแอสไพริน หรือ กลุ่มที่ได้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮพาริน การเกิดอาการแพ้ หรือลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง ในทำนองเดียวกันไม่มีทารกที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
การให้เฮพารินร่วมกับแอสไพรินอาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้ง (RR 0.48, 95% CI 0.32 to 0.71, การศึกษาจำนวน 5 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 1295 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
เมื่อเปรียบเทียบการให้ LMWH ร่วมกับแอสไพริน กับ การให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียวค่าผลรวมของ RR (pooled RR) สำหรับทารกคลอดมีชีวิตคือ 1.20 (95% CI 1.04 ถึง 1.38, การศึกษาจำนวน 3 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 1155 คน) เมื่อเปรียบเทียบการให้ UFH ร่วมกับแอสไพริน กับ การให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว ค่า RR สำหรับการคลอดทารกมีชีวิตเท่ากับ 1.74 (95% CI 1.28 ถึง 2.35, การศึกษาจำนวน 2 การศึกษา, ผู้หญิงจำนวน 140 คน)
Translation notes CD012852.pub2