داروهای آنتی‌کوآگولانت برای پیشگیری از سقط مکرر در زنان دارای آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید

هدف ما تعیین این موضوع بود که داروهای آنتی‌ترومبوتیک باعث بهبود پیامدهای بارداری برای زنان دارای سطوح آنتی‌بادی آنتی‌فسفولیپید پایدار که چندین بار سقط جنین داشته‌اند، می‌شوند یا خیر.

موضوع چیست؟

مولکول‌های فسفولیپید به تشکیل غشاهای سلولی کمک می‌کنند و برای توانایی عملکرد سلول بسیار مهم هستند. سیستم ایمنی بدن می‌تواند آنتی‌بادی‌هایی تولید کند که علیه پروتئین‌های متصل به فسفولیپیدها عمل می‌کنند. انواع مختلفی از آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید وجود دارند. وجود این آنتی‌بادی‌ها نه‌تنها می‌توانند منجر به تشکیل لخته‌های خونی در رگ‌ها یا شریان‌ها شوند، بلکه باعث از دست رفتن مکرر بارداری نیز می‌شوند.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید با خطر بیشتری از عوارض بارداری از جمله خطر سقط همراه هستند. استفاده از داروهای آنتی‌ترومبوتیک در دوران بارداری ممکن است به پیشگیری از سقط برای زنانی که سقط مکرر داشته‌اند، کمک کند. آسپرین یک داروی ضدالتهاب است که باعث کاهش تجمع پلاکت و لخته شدن خون می‌شود. هپارین یک آنتی‌کوآگولانت قوی است که از تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کند. آسپرین و هپارین ممکن است خطر سقط جنین مرتبط با آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید را کاهش دهند. استفاده از هپارین با وزن مولکولی پائین آسانتر است و باعث می‌شود نسبت به هپارین تقسیم نشده یا تجزیه نشده، عوارض جانبی کمتری برای مادر داشته باشد.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما منابع علمی را برای یافتن شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا جون 2019 جست‌وجو کردیم. ما 11 مطالعه را شامل 1672 زن یافتیم كه پیش از این حداقل دو بار سقط داشته و آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید پایدار را در خون خود نشان دادند. اکثر مطالعات آسپیرین را برای زنان واجد شرایط، پیش از بارداری یا زمانی که بارداری آنها تائید شد، آغاز کرده و آنها را به‌طور تصادفی برای دریافت یا عدم دریافت هپارین اضافی تصادفی‌سازی کردند. دوز و نوع هپارین، همچنین زمان‌بندی برای آغاز درمان و مدت زمان درمان زنان، میان مطالعات متفاوت بود.

شواهد و مدارکی را که شناسایی کردیم، با توجه به حضور تعداد کم زنان در مطالعات و همچنین خطر سوگیری (bias) در مطالعات، قطعیت پائینی داشتند.

در مقایسه با دارونما (placebo)، ما مطمئن نیستیم که آسپرین هرگونه تاثیری بر تولد زنده، پره‌اکلامپسی، از دست دادن بارداری، تولد زودرس یک نوزاد زنده، محدودیت رشد داخل رحمی یا عوارض جانبی در کودک یا مادر داشته باشد. ترومبوآمبولی وریدی و ترومبوآمبولی شریانی در مطالعاتی که آسپیرین را در مقایسه با دارونما بررسی کردند، گزارش نشدند.

هپارین به علاوه آسپرین ممکن است تعداد تولد زنده را افزایش داده و شاید خطر سقط را کاهش دهد.

در مقایسه با آسپیرین به‌تنهایی، ما مطمئن نیستیم که هپارین به علاوه آسپیرین هر گونه تاثیری بر خطر پره‌اکلامپسی، تولد زودرس یک نوزاد زنده، محدودیت رشد داخل رحمی یا خونریزی در مادر داشته باشد.

هیچ زنی در گروه هپارین به‌علاوه آسپرین یا گروه آسپیرین به‌تنهایی، دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، واکنش‌های آلرژیک یا ترومبوآمبولی وریدی یا شریانی نشد. به‌طور مشابه، هیچ نوزادی ناهنجاری مادرزادی نداشت.

این موضوع به چه معنا است؟

ترکیب هپارین با آسپیرین در دوره بارداری برای زنانی که آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید پایدار دارند، ممکن است منجر به تعداد بیشتری از تولدهای زنده، نسبت به درمان با آسپرین به‌تنهایی، شود. به دلیل عدم گزارش حوادث جانبی، ما در مورد ایمنی هپارین و آسپیرین در مادران و نوزادان اطمینان نداریم. کارآزمایی‌های آینده باید تعداد کافی را از زنان وارد کرده و خطرات و مزایای این استراتژی درمانی را به طور کامل ارزیابی کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ترکیبی از هپارین (UFH یا LMWH) به‌علاوه آسپرین در مقایسه با آسپیرین به‌تنهایی در طول دوره بارداری ممکن است نرخ تولد زنده را در در زنان با aPL پایدار افزایش دهد. تاثیر مفید مشاهده شده هپارین از نتایج یک مطالعه بزرگ برآمد که در آن LMWH به‌علاوه آسپرین با آسپرین به‌تنهایی مقایسه شد. عوارض جانبی نه غالبا، یا نه به طور یکنواخت، در مطالعات وارد شده گزارش نشدند. به منظور ارزیابی بیشتر خطرات و مزایای بالقوه این استراتژی درمانی، به ویژه بین زنان با aPL و سقط مکرر، تحقیقات بیشتری در این زمینه لازم است تا براساس پروفایل خطر، اجماع نظری در مورد پیشگیری ایده‌آل از سقط مکرر به دست آید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسپرین و هپارین به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک استراتژی پیشگیرانه برای کاهش خطر بالای سقط مکرر در زنان با آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید (aPL) مورد استفاده قرار می‌گیرند.

این مرور، جایگزین یک مرور قبلی و قدیمی می‌شود که تمام روش‌های درمانی احتمالی را برای پیشگیری از سقط مکرر در زنان با APL ارزیابی کرد. مرور کنونی روی دامنه محدودتری متمرکز است زیرا روش بالینی فعلی محدود به استفاده از آسپرین یا هپارین‌ها، یا هر دو برای زنانی با aPL، در تلاش برای کاهش عوارض بارداری، است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات آسپیرین یا هپارین یا هر دو در بهبود پیامدهای بارداری در زنان با aPL پایدار (در دو نوبت جداگانه)، یا آنتی‌کوآگولانت لوپوسی (LAC)، آنتی‌کاردیولیپین (aCL) یا آنتی‌بادی‌های aβ2-glycoprotein-I antibodies (aβ2GPI) یا ترکیبی از آنها، و سقط مکرر (دو یا چند مورد، که لازم نیست پشت‌سر هم باشند).

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (3 جون 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم. در صورت لزوم، سعی کردیم با نویسندگان کارآزمایی تماس بگیریم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای واجد شرایط بودند که به بررسی اثرات آسپرین، هپارین (هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) یا هپارین تجزیه‌ نشده (UFH])، یا ترکیبی از آسپرین و هپارین در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo) یا موارد دیگر، بر پیامدهای بارداری در زنان با aPL پایدار و سقط مکرر پرداختند. تمام رژیم‌های درمانی در نظر گرفته شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت بررسی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

یازده مطالعه (1672 زن) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند؛ نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و دو شبه-RCT. این مطالعات در ایالات متحده، کانادا، انگلیس، چین، نیوزلند، عراق و مصر انجام شدند. یکی از کارآزمایی‌های وارد شده شامل 1015 زن بود، تعداد شرکت‏‌کنندگان در تمام کارآزمایی‌های دیگر به‌طور قابل توجهی کمتر بود (مثلا 141 زن یا کمتر).

برخی از مطالعات دارای خطر بالای سوگیری انتخاب و ریزش بودند، و بسیاری از آنها اطلاعات کافی را برای قضاوت در مورد خطر سوگیری گزارش‌دهی نداشتند. به‌طور کلی، با توجه به حضور تعداد کم زنان در مطالعات و همچنین خطر سوگیری، قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین بودند.

دوز و نوع هپارین و آسپیرین بین مطالعات متفاوت بود. یک مطالعه آسپرین ‌تنها را با دارونما مقایسه کرد؛ هیچ مطالعه‌ای هپارین تنها را با دارونما مقایسه نکرده و هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که در طول بارداری، بازوی مقایسه کننده عدم درمان داشته باشد؛ پنج مطالعه اثربخشی هپارین (یا UFH یا LMWH) را در ترکیب با آسپیرین در مقایسه با آسپرین به تنهایی بررسی کردند؛ یک کارآزمایی LMWH را با آسپیرین مقایسه کرد؛ دو کارآزمایی ترکیبی را از LMWH و آسپیرین با ترکیب UFH به همراه آسپیرین مقایسه کردند؛ دو مطالعه ترکیبی را از دوزهای مختلف هپارین همراه با آسپرین ارزیابی کردند. تمام کارآزمایی‌ها از آسپرین با دوز کم استفاده کردند.

آسپیرین در برابر دارونما

ما مطمئن نیستیم که آسپرین در مقایسه با دارونما تاثیری بر تولد زنده داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.25، یک کارآزمایی، 40 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در مقایسه با دارونما، ما مطمئن نیستیم که آسپرین هرگونه تاثیری بر خطر پره‌اکلامپسی، از دست دادن بارداری، تولد زودرس یک نوزاد زنده، محدودیت رشد داخل رحمی یا عوارض جانبی در کودک داشته باشد. ما در مورد تاثیر آسپیرین بر بروز عوارض جانبی (خونریزی) در مادر در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.77، 1 مطالعه، 40 زن). قطعیت شواهد در مورد این پیامدها بسیار پائین است، که دلیل آن به عدم دقت، تعداد اندک زنان درگیر و فواصل گسترده CI %95 و همچنین به وجود خطر سوگیری باز می‌گردد.

ترومبوآمبولی وریدی و ترومبوآمبولی شریانی در مطالعات وارد شده، گزارش نشدند.

هپارین به‌علاوه آسپرین در مقابل آسپرین به‌تنهایی

هپارین به‌علاوه آسپرین ممکن است تعداد تولدهای زنده را افزایش دهد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.49، 5 مطالعه، 1295 زن، شواهد با قطعیت پائین).

در مقایسه با آسپیرین به‌تنهایی، ما مطمئن نیستیم که هپارین به‌علاوه آسپیرین هر گونه تاثیری بر خطر پره‌اکلامپسی، تولد زودرس یک نوزاد زنده یا محدودیت رشد داخل رحمی داشته باشد، که دلیل آن، خطر سوگیری و عدم دقت به دلیل تعداد اندک زنان وارد شده و فواصل گسترده CI %95 است. ما در مورد تاثیر آسپیرین به‌علاوه هپارین بر بروز عوارض جانبی (خونریزی) در مادر در مقایسه با ‌آسپیرین به‌تنهایی بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.19 تا 14.03، 1 مطالعه، 31 زن).

هیچ زنی در گروه هپارین به‌علاوه آسپرین یا گروه آسپیرین به‌تنهایی، دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، واکنش‌های آلرژیک یا ترومبوآمبولی وریدی یا شریانی نشد. به‌طور مشابه، هیچ نوزادی ناهنجاری مادرزادی نداشت.

هپارین به‌علاوه آسپرین ممکن است خطر سقط را کاهش دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.71، 5 مطالعه، 1295 زن، شواهد با قطعیت پائین).

هنگام مقایسه LMWH به‌علاوه آسپرین در مقابل آسپرین به تنهایی، RR ترکیبی برای تولد زنده معادل 1.20 بود (95% CI؛ 1.04 تا 1.38، 3 کارآزمایی، 1155 زن). هنگام مقایسه UFH به‌علاوه آسپرین در مقابل آسپرین به تنهایی، RR برای تولد زنده معادل 1.74 بود (95% CI؛ 1.28 تا 2.35، 2 کارآزمایی، 140 زن).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save