คำถามของการทบทวน
เราตั้งเป้าที่จะประเมินว่าการให้ออกซิเจนเสริมที่สูงกว่านั้นดีกว่าออกซิเจนเสริมที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต (ICU) หรือไม่
ความเป็นมา
ผู้ใหญ่เข้ารับการรักษาใน ICU คือผู้ที่ป่วยหนักและมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต โดยส่วนใหญ่ของผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU ได้รับการเสริมออกซิเจนหรือการบำบัดด้วยออกซิเจน และหลายคนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ การเจ็บป่วยรุนแรงอาจส่งผลให้เกิดการพร่องของออกซิเจนในเลือด (hypoxaemia) ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงของระดับออกซิเจนในเนื้อเยื่อต่ำ (ภาวะขาดออกซิเจน; hypoxia) และอวัยวะล้มเหลว การใช้ยาระงับประสาทและยาบรรเทาอาการปวดที่รุนแรงอาจกดการหายใจและทำให้ระดับออกซิเจนลดลงด้วย
เวชปฏิบัติของการให้ออกซิเจนเสริมอย่างอิสระอาจส่งผลให้ออกซิเจนมากเกินไปหรือที่เรียกว่า hyperoxia แม้ว่าขาดหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผล แต่การให้ออกซิเจนเสริมยังได้รับการแนะนำอย่างกว้างขวางในแนวทางเวชปฏิบัติทางคลินิกในระดับนานาชาติ อย่างไรก็ตาม แนวทางใหม่คัดต้านการให้ระดับออกซิเจนที่สูงจากการศึกษาทางคลินิกบางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ซึ่งชี้ให้เห็นความเชื่อมโยงระหว่างภาวะออกซิเจนในเลือดสูง (hyperoxaemia) และการเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิต ประโยชน์ที่เป็นไปได้ของออกซิเจนเสริมต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเทียบกับผลที่อาจเป็นอันตรายจากภาวะออกซิเจนในเลือดสูง
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (randomised controlled trials; RCTs) 10 เรื่อง (การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการจัดสรรอย่างสุ่มให้กับทั้งกลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม) มีผู้เข้าร่วม 1458 รายจนถึงเดือนธันวาคม 2018 การทดลอง 7 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 1285 ราย) ให้ผลการวิจัยเกี่ยวกับจำนวนผู้เสียชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และการบาดเจ็บที่ปอดในช่วง 3 เดือนหลังการรักษาด้วยออกซิเจนใน ICU การบาดเจ็บที่ปอดได้รับการตรวจวัดเมื่อผู้เข้าร่วมเกิดกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome; ARDS) หรือ ปอดอักเสบ การทดลอง 5 เรื่อง รวบรวมผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU ที่ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะสุขภาพที่รุนแรง และมีการทดลอง 1 เรื่อง ศึกษาใน ICU แผนกศัลยกรรม การทดลอง 2 เรื่อง เกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บที่สมอง (traumatic brain injury) การทดลองในผู้ใหญ่หลังหัวใจหยุดเต้นและกู้ชีพ 1 เรื่อง และการศึกษาในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง 1 เรื่อง ผู้เข้าร่วมการทดลองทั้งหมดจาก 6 เรื่อง ได้รับเครื่องช่วยหายใจแบบรุกรานโดยตรงผ่านท่อเข้าไปในทางเดินหายใจหลัก ในการทดลอง 1 เรื่อง ผู้เข้าร่วมบางคนใช้เครื่องช่วยหายใจในขณะที่รายอื่น ๆ ได้รับออกซิเจนแบบ non-invasive oxygen การทดลอง 3 เรื่อง เกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่ที่ได้รับออกซิเจนแบบ non-invasive oxygen การทดลองทั้งหมดเปรียบเทียบกับการให้ออกซิเจนที่สูงกับต่ำกว่า แต่ใช้การเสริมออกซิเจนในระดับที่ต่างกันมาก การรักษาด้วยออกซิเจนจะได้รับในกรอบเวลาตั้งแต่หนึ่งชั่วโมงจนถึงระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาล
ผลลัพธ์หลัก
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของระดับออกซิเจนที่สูงขึ้นเนื่องจากการค้นพบของเราอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก เราไม่พบหลักฐานว่าผลที่เป็นประโยชน์ของการเสริมออกซิเจนที่สูงกว่าเทียบกับการเสริมออกซิเจนที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU ระดับออกซิเจนที่สูงขึ้นอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (การทดลอง 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1135 คน) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (การทดลอง 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1234 คน) ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างของการบาดเจ็บที่ปอดเมื่อใช้ออกซิเจนเสริมที่สูงขึ้นเทียบกับออกซิเจนเสริมที่ต่ำกว่า แต่หลักฐานยังไม่แน่นอนอย่างมาก (การทดลอง 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1167 คน) ไม่มีการทดลองใดที่รวบรวมมาที่รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาใด ๆ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และโรคหลอดเลือดสมอง มีการทดลอง 1 เรื่อง เท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับภาวะติดเชื้อ (sepsis)
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
จำนวนผู้เข้าร่วมที่รับเข้าในการทดลองน้อยเกินไปที่จะอนุญาตให้มีการตัดสินเกี่ยวกับผลการทบทวน การทดลองแตกต่างกันไปตามประเภทของความเจ็บป่วยของผู้เข้าร่วมการดูแลทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ความรุนแรงของโรค เป้าหมายของปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ และระยะเวลาการให้ การทดลอง 2 เรื่อง ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติอื่นๆ ต่ำนอกเหนือจากการขาดการปกปิด (blinding) ผู้เข้าร่วมและบุคลากร การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งหมดมีความเสี่ยงของอคติสูง
เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของสัดส่วนออกซิเจนจากการหายใจเข้า หรือ เป้าหมายของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง ที่สูงกว่า เทียบกับ ที่ต่ำกว่า สำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU ต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง และการบาดเจ็บที่ปอดในเวลาที่สั้นที่สุดจนถึง 3 เดือน เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก ผลการศึกษาของเราชี้ให้เห็นว่าการเสริมออกซิเจนด้วยสัดส่วนหรือเป้าหมายของค่าออกซิเจนในเลือดที่สูงกว่าเทียบกับต่ำกว่าอาจเพิ่มอัตราการตาย ไม่มีการทดลองใดรายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอย่างน้อยหนึ่งเหตุการณ์ตามเกณฑ์ ICH-GCP อย่างไรก็ตาม เราพบว่าการทดลองรายงานการเพิ่มขึ้นของจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเมื่อใช้สัดส่วนออกซิเจนหรือเป้าหมายของออกซิเจนในเลือดที่สูงกว่า เรายังไม่ทราบผลต่อคุณภาพชีวิต ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโรคหลอดเลือดสมอง และภาวะติดเชื้อ (sepsis) เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ
หลักในการรักษาภาวะขาดออกซิเจนในเลือดคือการรักษาด้วยออกซิเจนซึ่งให้กับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต (intensive care unit; ICU) การบริหารออกซิเจนเป็นไปอย่างอิสระซึ่งอาจส่งผลให้เกิดภาวะออกซิเจนในเลือดสูง การศึกษาบางงานระบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาวะออกซิเจนในเลือดสูงและการเสียชีวิต ขณะที่การศึกษาอื่น ๆ ยังไม่มี ส่วนเป้าหมายในอุดมคติสำหรับการให้ออกซิเจนเสริมสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU นั้นยังไม่ชัดเจน แม้จะขาดหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผล แต่การให้ออกซิเจนได้รับการแนะนำอย่างกว้างขวางในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกระดับนานาชาติ ประโยชน์ที่เป็นไปได้ของออกซิเจนเสริมต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเทียบกับผลที่อาจเป็นอันตรายจากภาวะออกซิเจนในเลือดสูง
เพื่อประเมินผลประโยชน์และอันตรายของออกซิเจนที่ได้รับระหว่างออกซิเจนในลมหายใจเข้าในปริมาณที่สูงกว่าหรือต่ำกว่าเป้าหมายของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (arterial oxygenation) สำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU
เราค้นหาการทดลองผ่านการค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์ของ CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL และ LILACS เราค้นหาการทดลองที่กำลังดำเนินการหรือไม่ได้เผยแพร่ในทะเบียนการทดลองทางคลินิก (clinical trials registers) เรายังค้นหาจากรายการอ้างอิง (reference lists) ของการศึกษาที่รวมไว้ด้วย เราทำการค้นหาในเดือนธันวาคม 2018
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบออกซิเจนในลมหายใจเข้าในปริมาณที่สูงกว่าหรือต่ำกว่า หรือ เป้าหมายของการให้ออกซิเจนทางหลอดเลือดแดงสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU เราได้รวมการทดลองโดยไม่คำนึงถึงประเภทสิ่งพิมพ์สถานะการเผยแพร่และภาษา
เรารวบรวมการทดลองที่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาและกลุ่มควบคุมอย่างน้อยที่สุด 1 kPa ในความดันบางส่วนของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (PaO2) อย่างน้อยที่สุด 10% ในสัดส่วนของออกซิเจนที่หายใจเข้า (FiO2) หรืออย่างน้อยที่สุด 2% ในความอิ่มตัวของออกซิเจนบนฮีโมโกลบินในหลอดเลือดแดง / ความอิ่มตัวของออกซิเจนส่วนปลายชนิดไม่รุกราน (SaO2/SpO2 )
เราไม่รวมการทดลองที่สุ่มตัวอย่างผู้เข้าร่วมที่มีภาวะ hypoxaemia (FiO2 ต่ำกว่า 0.21, SaO2 / SpO2 ต่ำกว่า 80% และ PaO2 ต่ำกว่า 6 kPa) และออกซิเจนที่มีแรงดันสูง (hyperbaric oxygen)
ผู้ประพันธ์การทบทวน 3 คน คัดเลือกเอกสารอ้างอิงซึ่งดึงมาจากการค้นหาวรรณกรรมและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอย่างน้อยหนึ่งเหตุการณ์ และคุณภาพชีวิต ไม่มีการทดลองใดที่รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอย่างน้อยหนึ่งอย่างตามเกณฑ์การประชุมนานาชาติเรื่องการประสานการปฏิบัติที่ดีทางคลินิก (the International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice; ICH-GCP) อย่างไรก็ตาม การทดลองส่วนใหญ่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหลายประการ ดังนั้นเราจึงรวมการวิเคราะห์ผลของออกซิเจนที่หายใจเข้าในปริมาณที่สูงกว่าเทียบกับส่วนที่ต่ำกว่าหรือกำหนดเป้าหมายโดยใช้สัดส่วนที่รายงานสูงสุดของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในแต่ละการทดลอง ผลลัพธ์รองของเรา ได้แก่ การบาดเจ็บที่ปอด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะติดเชื้อ
ไม่มีการทดลองใดที่รายงานเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ปอดเป็นผลลัพธ์ประกอบ (composite outcome) อย่างไรก็ตาม บางการทดลองรายงานเกี่ยวกับกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) และโรคปอดอักเสบ เราได้รวมการวิเคราะห์ผลของสัดส่วนออกซิเจนที่หายใจเข้ากลุ่มที่สูงกว่าเทียบกับต่ำกว่า หรือ เป้าหมายที่ใช้สัดส่วนที่รายงานสัดส่วนสูงสุดของผู้เข้าร่วมที่เป็นโรค ARDS หรือโรคปอดอักเสบในการทดลองแต่ละครั้ง ในการประเมินความเสี่ยงของข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบ (systematic errors) เราได้ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการทดลองที่รวบรวมไว้ นอกจากนี้เรายังใช้ GRADE เพื่อประเมินความความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน
เรารวบรวม RCTs 10 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 1458 คน) ซึ่ง 7 เรื่อง รายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ (ผู้เข้าร่วม 1285 คน) การทดลองทั้งหมดที่รวมไว้โดยรวมมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ ในขณะที่สองการทดลองมีความเสี่ยงของการมีอคติในทุกประเด็น ยกเว้นการปิดบัง (blinding) ของผู้เข้าร่วมและบุคลากรไม่ชัดเจน
การวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) แสดงให้เห็นถึงอันตรายจากสัดส่วนของออกซิเจนที่หายใจเข้า หรือ เป้าหมายที่สูงกว่าเทียบกับสัดส่วนของออกซิเจนที่ต่ำกว่าหรือเป้าหมายของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงที่เกี่ยวข้องกับการตาย ณ ช่วงเวลาที่ใกล้ที่สุดจนถึงสามเดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio; RR) 1.18, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence interval; CI) 1.01 ถึง 1.37; I2 = 0%; 4 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 1135 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นถึงอันตรายจากสัดส่วนของออกซิเจนจากการหายใจเข้าหรือเป้าหมายที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับสัดส่วนที่ต่ำกว่าหรือเป้าหมายของค่าออกซิเจนในหลอดเลือดแดงเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ณ ช่วงเวลาที่ใกล้เคียงที่สุดถึงสามเดือน (สัดส่วนสูงสุดโดยประมาณของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเฉพาะในการทดลอง RR 1.13 แต่ละครั้ง 95% CI 1.04 ถึง 1.23; I 2 = 0%; ผู้เข้าร่วม 1234 คน; การทดลอง 6 ครั้ง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) คำตอบเหล่านี้ควรตีความด้วยความระมัดระวังเนื่องจากอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับที่ต่ำมาก
ไม่มีการทดลองที่รวบรวมไว้รายงานข้อมูลเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตที่เวลาใดก็ตาม
การวิเคราะห์อภิมานระบุว่าไม่มีหลักฐานถึงความแตกต่างระหว่างสัดส่วนของออกซิเจนจากการหายใจเข้าหรือเป้าหมายที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับสัดส่วนออกซิเจนหรือเป้าหมายของค่าออกซิเจนในหลอดเลือดแดงที่ต่ำกว่าต่อการบาดเจ็บที่ปอดในช่วงเวลาที่ใกล้เคียงที่สุดถึง 3 เดือน (สัดส่วนที่รายงานสูงสุดโดยประมาณของการบาดเจ็บที่ปอด RR 1.03, 95 % CI 0.78 ถึง 1.36; I2 = 0%; ผู้เข้าร่วม 1167 ราย; การทดลอง 5 งาน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ไม่มีการทดลองใดที่รวมไว้รายงานข้อมูลใด ๆ เกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือโรคหลอดเลือดสมองและมี 1 การทดลองเท่านั้นที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบของการติดเชื้อ (sepsis)
แปลโดย อ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 กันยายน 2020