Oxigênio suplementar para adultos internados na unidade de terapia intensiva

Pergunta da revisão

Queríamos saber se dar mais oxigênio suplementar seria melhor do que dar menos oxigênio suplementar para adultos internados na unidade de terapia intensiva (UTI).

Introdução

Os adultos internados na UTI são doentes graves e têm um alto risco de morte. A maioria dos adultos internados na UTI recebe suplementação de ou terapia com oxigênio, e muitos também precisam da ajuda de máquinas para respirar (ventilação mecânica). Uma doença grave pode levar o paciente a ter falta de oxigênio no sangue (hipoxemia), que por sua vez pode levar à queda da concentração de oxigênio nos tecidos (hipóxia) e falência dos órgãos. O uso de sedativos e de medicamentos fortes para o alívio da dor também pode deprimir a respiração e levar à queda nos níveis de oxigênio.

A prática da administrar oxigênio suplementar tem se tornada muito disseminada. Isso pode levar a excesso de oxigênio nos tecidos (hiperoxia). Apesar da falta de evidência robusta de eficácia, a administração de oxigênio suplementar tem sido amplamente recomendada nas diretrizes internacionais de prática clínica. Porém, uma nova diretriz recomenda que não se deve elevar demais o nível de oxigênio, uma vez que alguns (mas não todos) estudos clínicos encontraram uma ligação entre hiperoxemia e aumento do risco de óbito. O benefício potencial do oxigênio suplementar deve ser pesado contra os efeitos potencialmente nocivos da hiperoxemia.

Características do estudo

Identificamos 10 ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre esse tema que haviam sido publicados até dezembro de 2018. Os estudos incluíram um total de 1458 pessoas. Os ECRs são estudos onde os participantes são sorteados para um grupo experimental ou controle. Sete ECRs (1285 participantes) avaliaram o número de óbitos, eventos adversos graves e lesões pulmonares nos três meses seguintes à oxigenoterapia na UTI. A lesão pulmonar foi definida como o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo ou pneumonia. Cinco estudos incluíram adultos internados em UTIs onde ficam pacientes graves com diversos problemas de saúde e um estudo incluiu adultos internados em uma UTI cirúrgica. Dois estudos envolveram adultos com traumatismo craniano. Um estudo incluiu adultos que haviam sofrido uma parada cardíaca e haviam sido ressuscitados. Um estudo envolveu adultos com derrame (acidente vascular cerebral). Em seis estudos, todos os participantes receberam ventilação mecânica invasiva diretamente através de um tubo inserido na traqueia (o canal que liga a boca até os pulmões). Em um estudo, parte dos participantes estava em ventilação mecânica enquanto os outros receberam oxigênio de forma não-invasiva. Três estudos envolveram adultos que receberam oxigênio de forma não-invasiva. Todos os estudos comparam dar mais versus dar menos oxigênio. Porém, os níveis de suplementação de oxigênio foram bem diferentes entre os estudos. A duração da oxigenoterapia variou entre apenas uma hora até o período todo da internação hospitalar.

Principais resultados

Não temos certeza quanto aos efeitos de dar mais oxigênio porque esses achados se apoiam em evidência de qualidade muito baixa. Não existe evidência de que níveis de oxigênio suplementar mais elevados tragam mais benefícios do que níveis de oxigênio mais baixos, para adultos internados na UTI. Níveis mais altos de oxigênio podem aumentar o risco de morte (4 estudos, totalizando 1135 participantes) e de ter eventos adversos graves (6 estudos, 1234 participantes). Não há evidência de diferença na ocorrência de lesões pulmonares com o uso de níveis mais altos, comparado a níveis mais baixos, de oxigênio suplementar; porém essa evidência tem um alto grau de incerteza (5 estudos, 1167 participantes). Nenhum dos estudos incluídos avaliou a qualidade de vida das pessoas em nenhum momento, nem a ocorrência de infarto agudo do miocárdio ou derrame. Apenas um estudo avaliou a ocorrência de sepse.

Certeza (qualidade) da evidência

O número de participantes recrutados nos estudos foi muito pequeno para permitir um julgamento definitivo sobre os resultados da revisão. Os estudos variaram em diversos aspectos como: o tipo e a gravidade das doenças dos participantes, os outros cuidados clínicos que eles receberam, as metas de quantidade de oxigênio oferecida, e o período de tempo durante o qual o oxigênio foi administrado. Dois dos estudos tinham um baixo risco de viés exceto pela ausência de cegamento dos participantes e dos profissionais de saúde. No geral, todos os estudos tinham um alto risco de viés.

Conclusão dos autores: 

Há muita incerteza acerca dos efeitos do uso de maior fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos, em comparação à fração ou alvos mais baixos, para adultos internados na UTI sobre mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e lesões pulmonares avaliados cerca de três meses depois. Isso se deve ao fato da qualidade da evidência ser muito baixa. Os resultados desta revisão indicam que o uso de maior fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos, em comparação à fração ou alvos mais baixos, pode aumentar a mortalidade. Nenhum dos estudos relatou a proporção de participantes com um ou mais eventos adversos graves de acordo com os critérios ICH-GCP. Porém os estudos relataram um aumento no número de eventos adversos graves com o uso de maior fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos. Os efeitos sobre a qualidade de vida, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e sepse são desconhecidos devido à falta de dados.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A oxigenioterapia é a principal intervenção para a hipoxemia. A grande maioria dos adultos internados na UTI recebe oxigenioterapia. A prática de administrar oxigênio tem sido liberal, o que pode resultar em hiperoxemia. Alguns estudos, mas não todos, relataram uma possível associação entre hiperoxemia e aumento do risco de morte. Não se sabe qual é o alvo ideal para o oxigênio suplementar oferecido para os adultos internados na UTI. Apesar da ausência de evidência robusta de efetividade, a administração de oxigênio é amplamente recomendada nas diretrizes internacionais de prática clínica. O benefício potencial do oxigênio suplementar deve ser pesado contra os efeitos potencialmente nocivos da hiperoxemia.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e danos de usar fração de oxigênio inspirado ou alvos de oxigenação arterial maiores versus menores para adultos internados na UTI.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas por ensaios clínicos randomizados nas seguintes bases de dados: CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL, e LILACS. Buscamos por estudos não publicados ou em andamento em plataformas de registro de ensaios clínicos. Também revisamos as listas de referências dos estudos incluídos. As buscas foram realizadas em dezembro de 2018.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam fração maior versus fração menor de oxigênio inspirado ou alvos de oxigenação arterial maior versus menor para adultos internados na UTI. Não houve restrições de idiomas ou por tipo ou status de publicação.

Incluímos na revisão ECRs com uma diferença entre os grupos intervenção e controle de, no mínimo: 1) 1 kPa na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2); 2) 10% na fração inspirada de oxigênio (FiO2); ou 3) 2% na saturação de oxigênio arterial de hemoglobina/saturação de oxigênio periférica não-invasiva (SaO2/SpO2).

Excluímos os ensaios clínicos que randomizaram participantes para hipoxemia (FiO2 abaixo de 0,21, SaO2/SpO2 abaixo de 80% e PaO2 abaixo de 6 kPa) e para oxigênio hiperbárico.

Coleta dos dados e análises: 

Três autores da revisão, trabalhando de forma independente em pares, selecionaram as referências recuperadas nas buscas bibliográficas e extraíram os dados. Os desfechos primários foram a mortalidade por todas as causas, a proporção de participantes com um ou mais eventos adversos graves e a qualidade de vida. Nenhum dos ECRs avaliou a proporção de participantes com um ou mais eventos adversos graves de acordo com os critérios da Conferência Internacional sobre Harmonização de Boas Práticas Clínicas (ICH-GCP). No entanto, a maioria dos estudos relatou vários eventos adversos graves. Portanto, incluímos a proporção de participantes com um evento adverso grave em cada estudo nas análises do efeito de usar fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação maior versus menor. Os desfechos secundários foram lesão pulmonar, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e sepse.

Nenhum dos estudos avaliou lesão pulmonar como desfecho composto. Porém alguns estudos avaliaram síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) e pneumonia. Fizemos uma análise do efeito de usar fração inspirada de oxigênio ou alvos maiores versus menores usando a maior proporção relatada de participantes com SDRA ou pneumonia em cada estudo. Avaliamos o risco de viés de cada estudo para identificar o risco de erros sistemáticos. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade (certeza) geral da evidência.

Principais resultados: 

Incluímos 10 ECRs (1458 participantes), sete dos quais relataram desfechos relevantes para esta revisão (1285 participantes). Todos os estudos tinham, no geral, um alto risco de viés. Dois estudos tinham baixo risco de viés para todos os domínios exceto para o cegamento de participantes e profissionais.

O uso de fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos, em comparação à fração ou alvos mais baixos, aumenta a mortalidade avaliada cerca de três meses após: risco relativo (RR) 1,18, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,01 a 1,37, I2 = 0%, 4 estudos, 1135 participantes, evidência de qualidade muito baixa. O uso de fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos, em comparação à fração ou alvos mais baixos, aumenta o risco de eventos adversos graves avaliados cerca de três meses após: maior proporção estimada de eventos adversos específicos em cada estudo RR 1,13, IC 95% 1,04 a 1,23, I2 = 0%, 1234 participantes, 6 estudos, evidência de qualidade muito baixa. Estes achados devem ser interpretados com cautela uma vez que se baseiam em evidência de qualidade muito baixa.

Nenhum dos estudos incluídos avaliou qualidade de vida em qualquer momento.

Não há evidência de diferença entre o uso de maior fração inspirada de oxigênio ou alvos de oxigenação arterial mais altos, em comparação à menor fração ou alvos, na lesão pulmonar avaliada cerca de três meses após: estimativa da maior proporção relatada de lesão pulmonar RR 1,03, IC 95% 0,78 a 1,36, I2 = 0%, 5 estudos,1167 participantes, evidência de qualidade muito baixa.

Nenhum dos estudos incluídos avaliou infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico e apenas um ensaio clínico avaliou o risco de sepse.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Bruno Rosa e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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