为加护病房的成人补充氧气

系统综述问题

我们旨在评价对于加护病房(ICU)的成年人来说,增加氧气补充是否优于减少氧气补充。

研究背景

住进ICU的成年人病情危重,死亡风险很高。大多数住进ICU的成年人需要补充氧气或进行治疗,许多人需要机械通气。严重的疾病会导致血液中缺氧,也就是所谓的低氧血症,这会使患者面临组织氧水平低(缺氧)和器官衰竭的风险。使用镇静剂和强力止痛药也会抑制呼吸,从而抑制氧气水平。

补充氧气的做法一直是自由的,可能会导致过多的氧气,即所谓的高氧。尽管缺乏强有力的证据证明氧补充治疗的有效性,但在国际临床实践指南中广泛推荐使用氧补充治疗。然而,一项新的指南建议不要高氧水平,因为一些(但不是全部)临床研究表明高氧血症与死亡风险增加之间存在联系。必须权衡补充氧气的潜在好处和高氧血症的潜在危害。

研究类型

截至2018年12月,我们确定了10项随机对照试验(受试者被随机分配到试验组或对照组),涉及1458名受试者。其中7项试验(1285名受试者)提供了关于ICU氧疗后三个月内死亡人数、严重不良事件和肺损伤的调查结果。根据患急性呼吸窘迫综合征或肺炎的受试者测量肺损伤。五项试验纳入了住进ICU存在一系列严重健康状况的成年患者和住进外科ICU的成年人。两项试验涉及创伤性脑损伤的成年人;一项试验涉及心脏骤停和复苏后的成年人;另一项试验涉及成年人中风。六项试验的所有受试者都直接通过一根管子进入主气道接受有创机械通气。在一项试验中,一些受试者接受了机械通气,而另一些则接受了非侵入性氧疗。三项试验涉及接受非侵入性给氧的成年人。所有的试验都比较了氧气多和氧气少的情况,但是使用的氧气补充水平非常不同。氧疗的时间范围从一小时到住院时间不等。

主要成果

由于我们的发现是基于非常低质量的证据,所以我们不确定高水平氧气的影响。我们没有发现任何证据表明,对于住进ICU的成年人来说,较高的补充氧水平与较低的补充氧水平相比会产生有益的效果。较高的氧气水平可能增加了死亡的风险(4项试验,1135名受试者)和严重不良事件(6项试验,1234名受试者)的风险。没有证据表明高氧和低氧对肺损伤的影响存在差异,但证据的质量非常不确定(5项试验,1167名受试者)。所有纳入的试验均未报告任何时间点的生活质量、急性心肌梗死和中风的情况。只有一项试验报告了败血症。

证据的质量

由于参与试验的人数太少,无法对本综述结果做出明确的判断。这些试验根据受试者的疾病类型、相关的临床护理、疾病的严重程度、给氧量的目标以及给氧时间的长短而有所不同。其中两项试验除了没有给受试者和研究人员使用盲法外,其他的偏倚风险很低。总的来说,所有纳入的试验都存在很高的偏倚风险。

作者结论: 

我们非常不确定的是,由于非常低质量的证据,在最接近3个月的时间点,对于住进ICU的成人来说,吸入氧的比例是高还是低,或者动脉氧合的目标对全因死亡率、严重不良事件和肺损伤的影响。我们的结果表明,与较低的分数或氧合目标相比,较高的补氧可能会增加死亡率。根据ICH-GCP标准,所有试验均未报告有一项或多项严重不良事件的受试者比例,但我们发现,试验报告的严重不良事件数量有所增加,这些严重不良事件具有更高的分数或氧化目标。由于数据资料不足,对生活质量、急性心肌梗死、卒中和败血症的影响尚不清楚。

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研究背景: 

低氧血症的主要治疗方法是氧疗,绝大多数住进重症监护病房(ICU)的成年人都接受氧疗。给氧的做法一直很宽松,这可能会导致高氧血症。一些研究已经表明高氧血症和死亡率之间的联系,而另一些研究没有。对于住进ICU的成年人来说,补充氧气的理想目标是不确定的。尽管缺乏强有力的证据证明氧疗的有效性,但国际临床实践指南仍然广泛推荐氧疗。必须权衡补充氧气的潜在好处和高氧血症的潜在危害。

研究目的: 

本研究旨在评价吸入高氧和低氧对ICU成人的益处和危害。

检索策略: 

我们通过检索CENTRAL、MEDLINE、Embase、科学引文索引扩展、BIOSIS Previews、CINAHL和LILACS来确定试验。我们在临床试验注册表中检索正在进行或未发表的试验。我们还浏览了纳入研究的参考文献。我们在2018年12月进行了检索。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT),比较入住ICU的成人的吸入氧和动脉血氧指标的高低。我们不限定发表类型、发表状态和语言。

我们纳入在干预组和对照组中存在差异的研究,其中动脉血氧分压(PaO2)最低为1kPa,吸入氧分压(FiO2)最低为10%,血红蛋白/无创外周血氧饱和度(SaO2/SpO2)最低为2%。

我们排除了纳入了低氧血症(FiO2低于0.21,SaO2/SpO2低于80%,PaO2低于6kPa)和高压氧的受试者的研究。

资料收集与分析: 

三位综述作者独立、成对地对检索到的文献进行筛选和资料提取。我们研究的主要结局是全因死亡率、有一项或多项严重不良事件的受试者比例以及生活质量。根据国际协调良好临床实践会议(International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice, ICH-GCP)标准,所有试验均未报告有一项或多项严重不良事件的受试者比例。尽管如此,大多数试验报告了一些严重的不良事件。因此,我们在每一项试验中都进行了一项关于吸入氧气比例高低的效应分析,或使用严重不良事件报告比例最高的受试者作为研究对象。我们关注的次要结局是肺损伤、急性心肌梗死、中风和败血症。

没有一项试验报告肺损伤为复合结果,但一些试验报告了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺炎。在每个试验中,我们使用ARDS或肺炎的最高报告比例的受试者进行分析,以分析吸入氧气比例高与吸入氧气比例低或目标氧低的影响。为了评估系统误差的风险,我们评估了纳入试验的偏倚风险。我们用GRADE来评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了10项随机对照试验(1458名受试者),其中7项报告了与本综述有关的结局(1285名受试者)。所有纳入的试验总体上有较高的偏倚风险,而两个试验除了没对受试者和研究人员使用盲法外,在其他所有领域的偏倚风险都较低。

Meta分析显示,在最接近3个月的时间点,与较低的动脉氧合比例或目标氧相比,较高比例的吸入氧气或目标氧对死亡率有较大危害(风险比(RR)=1.18,95%可信区间(CI) [1.01, 1.37];I2=0%;4项试验;1135名受试者;非常低质量证据)。Meta分析显示,在最接近3个月的时间点,吸入氧气或目标氧比例较高,而动脉氧合的比例或目标氧较低,对严重不良事件有较大危害(每个试验中特定严重不良事件的估计最高比例RR=1.13,95%CI [1.04, 1.23];I2=0%;1234名受试者;6项试验;非常低质量证据)。考虑到这些发现是基于非常低质量的证据,我们应该谨慎地解释这些发现。

所有纳入的试验均未报告任何时间点中生活质量的数据资料。

Meta分析显示,在最接近3个月的时间点,没有证据表明吸入氧气或目标氧的高分数与动脉氧合的低分数或目标氧之间存在差异(估计肺损伤的最高报告比例RR=1.03,95%CI [0.78, 1.36];I2=0%;1167名受试者;5项试验;非常低质量证据)。

所有纳入的试验均未报告任何关于急性心肌梗死或卒中的数据资料,只有一项试验报告了关于败血症影响的数据资料。

翻译备注: 

译者:张晨(北京中医药大学志愿者),审校:金信妍、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心) 。2020年3月10日

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