ใจความสำคัญ
-
ยาส่วนใหญ่ (uterotonics) ที่ใช้ป้องกันการเสียเลือดมากเกินไปหลังคลอดบุตร (ตกเลือดหลังคลอด (PPH)) มีประสิทธิผลมากกว่าการไม่รักษา
-
Ergometrine ร่วมกับ oxytocin และ misoprostol ร่วมกับ oxytocin มีประสิทธิผลสูงสุดเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin (การรักษามาตรฐาน)
-
Uterotonics ทั้งหมด ยกเว้น carbetocin มีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับ oxytocin
ตกเลือดหลังคลอดคืออะไร และรักษาอย่างไร
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH) คือการเสียเลือดมากเกินไป มากกว่า 500 มล. ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เป็นเหตุผลที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้มารดาเสียชีวิตขณะคลอดบุตรทั่วโลก การรักษา เช่น การถ่ายเลือดหรือการผ่าตัดมดลูก ถือเป็นภาระต่อสุขภาพสตรีและบริการด้านสุขภาพ เพื่อลดความเสี่ยงของ PPH แพทย์มักจะให้ยาเพื่อทำให้มดลูกบีบตัว - ยาที่ทำให้มดลูกบีบตัว ยาที่กระตุ้นการบีบตัวของมดลูก ได้แก่ oxytocin, misoprostol, ergometrine, carbetocin, prostaglandins ฉีด และยาหลายชนิดรวมกัน อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย และมีไข้ ปัจจุบันมีการแนะนำให้ใช้ oxytocin เป็นยามาตรฐานเพื่อลดความเสี่ยงของ PPH
สิ่งที่เราต้องการทราบคืออะไร
เรามุ่งที่จะค้นหาว่ายากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกชนิดใดที่มีประสิทธิภผลสูงสุดในการป้องกัน PPH และมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด เราสนใจว่ายาเหล่านี้ป้องกันการสูญเสียเลือด (มากกว่า 500 มล. และมากกว่า 1,000 มล.) ได้ดีแค่ไหน จำเป็นต้องมียากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มเติมหรือการถ่ายเลือดหรือไม่ และผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการหรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องและเชื่อถือได้ที่ศึกษาเกี่ยวกับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน PPH
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาวิจัยจำนวน 122 ฉบับ ซึ่งครอบคลุมกลุ่มผู้หญิงจำนวน 121,931 คน ใน 48 ประเทศ ส่วนใหญ่ผู้หญิงจะคลอดบุตรตามปกติ (ทางช่องคลอด) ในโรงพยาบาล
ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทุกชนิดมีประสิทธิผลในการป้องกันการสูญเสียเลือดมากกว่ายาหลอก (ยาหลอก) หรือการไม่รักษาเลย เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับยาฉีด prostaglandins และ ergometrine เพราะเราไม่พบหลักฐานมากนักเกี่ยวกับยาทั้งสองชนิดนี้ ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกที่มีประสิทธิผลสูงสุด 2 ชนิดคือ ergometrine ร่วมกับ oxytocin และ misoprostol ร่วมกับ oxytocin
การสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป จากผลการศึกษาของเรา ในการคลอดทางช่องคลอด ผู้หญิง 83 คนในทุกๆ 1000 คนที่ได้รับยา oxytocin จะประสบภาวะการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป
เมื่อเทียบกับ oxytocin:
-
ergometrine ร่วมกับ oxytocin: ช่วยลดโอกาสการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป ในผู้หญิง 1000 คนที่คลอดทางช่องคลอด หากได้รับ ergometrine ร่วมกับ oxytocin คาดว่าจะพบผู้ที่มีการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไปจำนวน 63 คน
-
misoprostol ร่วมกับ oxytocin: น่าจะช่วยลดโอกาสการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป ในผู้หญิง 1000 คนที่คลอดทางช่องคลอด หากได้รับ misoprostol ร่วมกับ oxytocin คาดว่าจะพบผู้ที่มีการสูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไปจำนวน 58 คน
-
carbetocin แทบไม่สร้างความแตกต่าง หรือไม่มีความแตกต่างเลย ส่วน prostaglandins ชนิดฉีด และ ergometrine น่าจะแทบไม่สร้างความแตกต่าง หรือไม่มีความแตกต่างเลย เรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลสัมฤทธิ์ของยา misoprostol
การเสียเลือดตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป จากผลการศึกษาของเรา พบว่าในกรณีการคลอดผ่านช่องคลอด สตรี 24 รายใน 1000 รายที่ได้รับ oxytocin จะมีภาวะการเสียเลือดตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป
เมื่อเทียบกับ oxytocin:
-
carbetocin และ prostaglandins ชนิดฉีด และ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจจะทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลย
-
misoprostol อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่า oxytocin โดยผู้หญิง 30 รายจาก 1000 รายที่คลอดบุตรผ่านช่องคลอดที่ได้รับ misoprostol อาจมีการเสียเลือดตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป
-
เรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลสัมฤทธิ์ของ ergometrine และการใช้ ergometrine ร่วมกับ oxytocin
ผลลัพธ์อื่นๆ เมื่อเทียบกับ oxytocin:
-
misoprostol ร่วมกับ oxytocin น่าจะช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาเพิ่มการบีบตัวของมดลูกและความจำเป็นในการถ่ายเลือด
-
carbetocin อาจจะทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยต่อความต้องการการถ่ายเลือด
-
เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับยาอื่นมากนัก
ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ เมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin:
-
misoprostol อาจเพิ่มความเสี่ยงของอาการท้องเสีย และอาจเพิ่มความเสี่ยงของอาการคลื่นไส้ อาเจียน และมีไข้ได้
-
prostaglandins ฉีดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการท้องเสีย
-
ergometrine อาจเพิ่มความเสี่ยงของอาการคลื่นไส้และอาเจียน และอาจเพิ่มความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง อาการปวดศีรษะ และท้องเสียได้
-
ergometrine ร่วมกับ oxytocin อาจเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสียได้
-
misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจเพิ่มความเสี่ยงของอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสีย และอาจเพิ่มโอกาสในการเกิดไข้ได้
-
carbetocin เกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย
เราพบผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันไม่ว่าผู้หญิงจะคลอดบุตรตามปกติหรือโดยการผ่าตัดคลอด ในโรงพยาบาลหรือในชุมชน มีความเสี่ยงสูงหรือต่ำต่อ PPH ได้รับ misoprostol ในปริมาณสูงหรือต่ำ และได้รับ oxytocin ฉีดเพียงครั้งเดียวในปริมาณมากหรือการให้สารละลายทางเส้นเลือด (หยด) หรือทั้งสองอย่างก็ตาม
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราพบข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับการคลอดที่บ้าน หรือเกี่ยวกับผู้หญิงที่คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอด หรือผู้หญิงที่มีอาการเจ็บป่วยอื่นๆ และผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น PPH เราไม่ได้แยกความแตกต่างระหว่างขนาดยาและวิธีการให้ยากระตุ้นมดลูกที่แตกต่างกัน ไม่ไช่การศึกษาทั้งหมดที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ และการศึกษาใช้วิธีการที่แตกต่างกันในการวัดการสูญเสียเลือด
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานนี้ปรับปรุงล่าสุดจนถึงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุนำของการตายของมารดาทั่วโลก ยา uterotonic สามารถป้องกันการตกเลือดหลังคลอด และมีการแนะนำให้ใช้เป็นประจำ คำแนะนำปัจจุบันขององค์การอนามัยโลก (WHO) เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดคือการให้ oxytocin 10 IU (หน่วยสากล) เข้ากล้าม หรือทางหลอดเลือดดำ มียา uterotonic หลายตัวสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด แต่ยังคงมีความไม่แน่นอนว่ายาตัวใดมีประสิทธิภาพสูงสุดและมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด นี่คือการปรับปรุง Cochrane review ซึ่งตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2018 เมษายน และปรับปรุงเพื่อรวมผลจากการทดลองขนาดใหญ่ขององค์การอนามัยโลก
วัตถุประสงค์
เพื่อค้นหายา uterotonic ที่มีประสิทธิภาพสูงสุดเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดโดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด และจัดอันดับตามโปรไฟล์ของประสิทธิผลและผลข้างเคียง
วิธีการสืบค้น
เมื่อวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2024 เราได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL ร่วมกับ Cochrane Information Specialist
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ หรือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบแบบคลัสเตอร์ เปรียบเทียบประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยา uterotonic กับยา uterotonic ตัวอื่น ยาหลอก หรือไม่มีการรักษาสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด มีสิทธิ์รับการคัดเลือกเข้า เราไม่รวมการทดลองแบบ quasi-randomised trials การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อมีสิทธิ์รับการคัดเลือกเข้าถ้าสามารถดึงข้อมูลได้เพียงพอ
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัยอย่างน้อยสามคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน และความเสี่ยงของอคติ คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ อย่างอิสระต่อกัน เราประเมินและจัดอันดับผลการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล.และ PPH ≥ 1000 mL เป็นผลลัพธ์หลัก ตัวชี้วัดรองได้แก่ การเสียเลือด และผลที่เกี่ยวข้อง ตัวชี้วัดการเจ็บป่วย ความผาสุข ความพึงพอใจของมารดา และผลข้างเคียง ยังมีรายงานผลลัพธ์หลักสำหรับกลุ่มย่อยที่ระบุไว้ก่อน แบ่งตามวิธีการเกิด ความเสี่ยงเบื้องต้นต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด สถานะภาพของสถานพยาบาล ขนาด รูปแบบ และวิธีการให้ยา เราทำ meta-analyses แบบ pairwise และ network เพื่อตรวจสอบผลสัมพัทธ์และอันดับของยาทั้งหมด
ผลการวิจัย
Network meta-analysis รวมการทดลอง 196 ฉบับ (สตรี 135,559 คน) เกี่ยวข้องกับ uterotonic เจ็ดตัว และยาหลอก หรือไม่ รักษา ดำเนินการใน 53 ประเทศ (รวมประเทศรายได้ สูง กลาง และต่ำ) การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล (187/196, 95.4%) ในสตรีที่คลอดช่องคลอด (71.5%, 140/196)
ผลของ network meta-analysis ระบุว่า ยาทุกตัวมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา ยา uterotonic สูงสุด 3 อันดับสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล.ได้แก่ ergometrine บวก oxytocin, misoprostol บวก oxytocin และ carbetocin มีหลักฐานว่า ergometrine บวก oxytocin (RR 0.70, 95% CI 0.59 ถึง 0.84 ความเชื่อมั่นปานกลาง), carbetocin (RR 0.72, 95% CI 0.56 ถึง 0.93 ความเชื่อมั่นปานกลาง) และ misoprostol บวก oxytocin (RR 0.70, 95% CI 0.58 ถึง 0.86 ความเชื่อมั่นต่ำ) อาจลดการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล. เมื่อเทียบกับ oxytocin หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ บอกว่ายา misoprostol, prostaglandins แบบฉีด และ ergometrine อาจทำให้ผลลัพธ์นี้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin
ยาทั้งหมด ยกเว้น ergometrine และ prostaglandins แบบฉีดมีประสิทธิภาพในการป้องกันการสูญเสียเลือดที่เท่ากับ หรือเกินกว่า 1000 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รักษา หลักฐานความเชื่อมั่นสูงแนะนำว่า ergometrine บวก oxytocin (RR 0.83, 95% CI 0.66 ถึง 1.03) และ misoprostol บวก oxytocin (RR 0.88, 95% CI 0.70 ถึง 1.11) มีความแตกต่างน้อย หรือไม่มีความแตกต่างในผลของการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.เทียบกับ oxytocin หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ บอกว่ายา ergometrine อาจทำให้ผลลัพธ์นี้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin ในขณะที่หลักฐานสำหรับ carbetocin มีความเชื่อมั่นต่ำมาก หลักฐานความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่า misoprostol มีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.เมื่อเทียบกับ oxytocin (RR 1.19, 95% CI 1.01 ถึง 1.42) แม้ผลรักษาสัมพัทธ์เปรียบเทียบระหว่าง uterotonics ทั้งหมด (ยกเว้น misoprostol) และ oxytocin, ergometrine บวก oxytocin, misoprostol บวก oxytocin และ carbetocin เป็นยาอันดับสูงสุดสำหรับการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.
Misoprostol บวก oxytocin ลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม (RR 0.56, 95% CI 0.42 ถึง 0.73, high certainty) และอาจจะช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือด (RR 0.51, 95% CI 0.37 ถึง 0.70, moderate certainty) เมื่อเทียบกับ oxytocin Carbetocin, prostaglandins ชนิดฉีด และ ergometrine บวก oxytocin อาจจะลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม แต่ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ ไม่สามารถตรวจพบความแตกต่างมีความหมายระหว่างยาทั้งหมดสำหรับมารดาเสียชีวิตหรือเจ็บป่วยรุนแรงเนื่องจากผลเหล่านี้หายากในการทดลองสุ่มที่รวบรวมมาและที่มีรายงาน
การใช้ยาสองชนิดด้วยกันเพิ่มผลข้างเคียงที่สำคัญ เมื่อเทียบกับ oxytocin, misoprostol บวก oxytocin เพิ่มโอกาสในการอาเจียน (RR 2.11, 95% CI 1.39 ถึง 3.18, ความแน่นอนสูง) และไข้ (RR 3.14, 95% CI 2.20 ถึง 4.49, ความแน่นอนปานกลาง) Ergometrine บวก oxytocin เพิ่มโอกาสในการอาเจียน (RR 2.93, 95% CI 2.08 ถึง 4.13, ความแน่นอนปานกลาง) และอาจทำให้แตกต่างน้อย หรือไม่แตกต่างกันในความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตามผลมีความแตกต่างกันมาก และความแน่นอนของหลักฐานต่ำ สำหรับผลลัพธ์นี้
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยไม่พบความแตกต่างของกลุ่มย่อยที่สำคัญ ในวิธีการคลอด (ผ่าตัดเปรียบเทียบกับคลอดทางช่องคลอด) สถานที่คลอด (โรงพยาบาลเปรียบเทียบกับชุมชน) ความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด (สูงเปรียบเทียบกับต่ำ) ขนาดของยา misoprostol (≥ 600 ไมโครกรัมเทียบกับ< 600 mcg) และ วิธีการให้ oxytocin (bolus เปรียบเทียบกับ bolus บวก infusion เปรียบเทียบกับ infusion อย่างเดียว)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ยาส่วนใหญ่มีประสิทธิผลในการป้องกัน PPH เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการรักษา ergometrine ร่วมกับ oxytocin และ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจมีประสิทธิผลดีกว่า oxytocin ที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน ยาทั้งหมดยกเว้น carbetocin มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อผลข้างเคียงบางอย่างเมื่อเทียบกับ oxytocin
แหล่งทุน
ได้รับการสนับสนุนจาก UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP) ซึ่งเป็นโครงการร่วมสนับสนุนที่ดำเนินการโดย WHO (Award No. HQHRP2220228-22.1-74309)
การลงทะเบียน
Cochrane Library; Registration number: CD011689 และโปรโตคอล [รวมถึงเวอร์ชันก่อนหน้า] สามารถเข้าถึงได้ผ่านทาง DOI: 10.1002/14651858.CD011689 [DOI: 10.1002/14651858.CD011689.pub3 และ DOI: 10.1002/14651858.CD011689.pub2]
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 มิถุนายน 2025 Edit โดย ศ. พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 26 สิงหาคม 2025
