¿Qué fármaco es mejor para reducir la pérdida sanguínea excesiva después del parto?

¿Cuál es el problema?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar qué fármaco es más efectivo para prevenir la pérdida sanguínea excesiva en el momento del parto, y tiene menos efectos secundarios. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta (fecha de la búsqueda: 24 de mayo 2018).

¿Por qué es esto importante?

La hemorragia excesiva después del parto es el motivo más frecuente por el que las madres mueren durante el parto en todo el mundo. Aunque la mayoría de las mujeres tendrán un sangrado moderado en el momento del parto, otras pueden sangrar excesivamente, lo que puede suponer un grave riesgo para su salud y su vida. Para reducir la hemorragia excesiva durante el parto, la administración habitual de un fármaco para contraer el útero (uterotónico) se ha convertido en la práctica generalizada en todo el mundo.

Para reducir el sangrado excesivo se han utilizado diferentes fármacos que se administran de manera sistemática en el momento del parto. Incluyen oxitocina, misoprostol, ergometrina, carbetocina y combinaciones de esos fármacos, cada uno con diferente efectividad y efectos secundarios. Algunos de los efectos secundarios identificados incluyen: vómitos, presión arterial alta y fiebre. En la actualidad, la oxitocina se recomienda como el fármaco estándar para reducir el sangrado excesivo. Se analizó toda la evidencia disponible para comparar los perfiles de efectividad y efectos secundarios de cada fármaco.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron196 estudios con 135 559 mujeres. Se compararon siete agentes uterotónicos entre sí y versus ningún uterotónico. Los estudios se realizaron en 53 países. En la mayoría de los estudios, las mujeres tuvieron un parto normal en un hospital.

El análisis indica que todos los medicamentos son efectivos para prevenir la pérdida de sangre que igual o superior a 500 ml, en comparación con ningún tratamiento uterotónico sistemático. En comparación con la oxitocina (el fármaco estándar recomendado), los tres mejores fármacos para este resultado fueron una combinación de ergometrina más oxitocina, carbetocina y una combinación de misoprostol más oxitocina. Se encontró que los otros fármacos misoprostol, prostaglandinas inyectables y ergometrina pueden hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a este resultado, en comparación con la oxitocina.

Todos los medicamentos, excepto la ergometrina y las prostaglandinas inyectables, son efectivos para prevenir la pérdida de sangre igual o superior a 1000 ml, en comparación con ningún tratamiento. La ergometrina más oxitocina y el misoprostol más oxitocina hacen poca o ninguna diferencia en cuanto a este resultado, en comparación con la oxitocina. No se conoce si la carbetocina y la ergometrina por sí solas hacen alguna diferencia en cuanto a este resultado. Sin embargo, el misoprostol es menos efectivo para prevenir la pérdida de sangre igual o superior a 1000 ml, en comparación con la oxitocina.

El misoprostol más oxitocina reduce el uso de uterotónicos adicionales y probablemente también reduce el riesgo de transfusión de sangre, en comparación con la oxitocina. La carbetocina, las prostaglandinas inyectables y la ergometrina más oxitocina también pueden reducir el uso de uterotónicos adicionales, pero la certeza de la evidencia es baja. No fue posible detectar diferencias significativas entre todos los agentes para las muertes maternas o las complicaciones graves del parto, ya que fueron poco frecuentes en estos estudios.

Las dos combinaciones de fármacos se asociaron con importantes efectos secundarios. En comparación con la oxitocina, las mujeres que recibieron la combinación de misoprostol más oxitocina tienen más probabilidades de sufrir vómitos y fiebre. Las mujeres que recibieron ergometrina más oxitocina también tuvieron más probabilidades de sufrir vómitos y puede haber poca o ninguna diferencia en cuanto a riesgo de hipertensión, aunque la certeza de la evidencia fue baja para este resultado.

Los análisis produjeron resultados similares independientemente de que las mujeres tuvieran un parto normal o por cesárea, en un hospital o en la comunidad, tuvieran un riesgo alto o bajo de sangrar excesivamente después del parto, de que recibieran una dosis alta o baja de misoprostol y de que recibieran un bolo o una infusión de oxitocina, o ambos.

¿Qué significa esto?

En general todos los agentes fueron efectivos para prevenir el sangrado excesivo en comparación con ningún tratamiento farmacológico uterotónico. La combinación de ergometrina más oxitocina, carbetocina y misoprostol más oxitocina puede tener algunos efectos beneficiosos adicionales en comparación con la oxitocina estándar actual. Sin embargo, los dos fármacos combinados se asocian con efectos secundarios significativos que las mujeres podrían considerar inquietantes, en comparación con la oxitocina. La carbetocina puede tener algunos efectos beneficiosos adicionales en comparación con la oxitocina, y no parece asociarse con un aumento de los efectos secundarios.

Conclusiones de los autores: 

En general todos los agentes fueron efectivos para prevenir la PPH cuando se compararon con placebo o con ningún tratamiento. La combinación de ergometrina más oxitocina, carbetocina y misoprostol más oxitocina puede tener algunos efectos deseables adicionales, en comparación con la oxitocina estándar actual. Sin embargo, los dos regímenes combinados se asocian con importantes efectos secundarios. La carbetocina puede ser más efectiva que la oxitocina para algunos resultados, sin que aumenten los efectos secundarios.

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Antecedentes: 

La hemorragia posparto (HPP) es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo. Los fármacos uterotónicos profilácticos pueden prevenir la HPP y se recomiendan de manera sistemática. La recomendación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para prevenir la HPP es de 10 UI (unidades internacionales) de oxitocina intramuscular o intravenosa. Hay varios agentes uterotónicos para prevenir la HPP, pero todavía hay incertidumbre sobre cuál es el agente más efectivo, con menos efectos secundarios. Se trata de una actualización de una revisión Cochrane que se publicó por primera vez en abril 2018 y que se actualizó para incorporar los resultados de un ensayo grande reciente de la OMS.

Objetivos: 

Identificar el agente o agentes uterotónicos más efectivos para prevenir la HPP con los menores efectos secundarios, y generar una clasificación según su efectividad y perfil de efectos secundarios.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (24 de septiembre 2018) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para su inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados o ensayos aleatorizados grupales que compararon la efectividad y los efectos secundarios de los agentes uterotónicos con otros agentes uterotónicos, placebo o ningún tratamiento para prevenir la HPP. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados. Los ensayos aleatorizados publicados solo como resúmenes fueron elegibles si fue posible recuperar suficiente información.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos tres autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se calcularon los efectos relativos y se establecieron jerarquías para la prevención de la HPP ≥ 500 ml y la HPP ≥ 1000 ml como resultados primarios. Los resultados secundarios incluyeron la pérdida de sangre y los resultados relacionados, los resultados de la morbilidad, el bienestar y la satisfacción de la madre, y los efectos secundarios. Los resultados primarios también se informaron para subgrupos preespecificados, y se estratificaron según la forma del parto, el riesgo previo de HPP, el entorno sanitario, la dosis, el régimen y la vía de administración. Se realizaron metanálisis pareados y metanálisis en red para determinar los efectos relativos y establecer las jerarquías de todos los fármacos disponibles.

Resultados principales: 

El metanálisis en red incluyó 196 ensayos (135 559 mujeres) de siete agentes uterotónicos y placebo o ningún tratamiento, realizados en 53 países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos). La mayoría de los ensayos se realizaron en un entorno hospitalario (187/196; 95,4%), en mujeres que tuvieron un parto vaginal (71,5%; 140/196).

Los efectos relativos del metanálisis en red indicaron que todos los agentes fueron efectivos para prevenir la PPH ≥ 500 ml, en comparación con placebo o ningún tratamiento. Los tres agentes uterotónicos mejor clasificados para la prevención de la HPP ≥ 500 ml fueron la combinación de ergometrina más oxitocina, la combinación de misoprostol más oxitocina y la carbetocina. Hay evidencia de que la ergometrina más oxitocina (RR 0,70; IC del 95%: 0,59 a 0,84; certeza moderada), la carbetocina (RR 0,72; IC del 95%: 0,56 a 0,93; certeza moderada) y el misoprostol más oxitocina (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,86; certeza baja) pueden reducir la HPP ≥ 500 ml, en comparación con la oxitocina. Evidencia de certeza baja indica que el misoprostol, las prostaglandinas inyectables y la ergometrina pueden hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a este resultado, en comparación con la oxitocina.

Todos los agentes excepto la ergometrina y las prostaglandinas inyectables fueron efectivos para prevenir la PPH ≥ 1000 ml cuando se compararon con placebo o ningún tratamiento. Evidencia de certeza alta indica que la ergometrina más oxitocina (RR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,03) y el misoprostol más oxitocina (RR 0,88; IC del 95%: 0,70 a 1,11) hacen poca o ninguna diferencia en cuanto al resultado de la PPH ≥ 1000 ml, en comparación con la oxitocina. Evidencia de certeza baja indica que la ergometrina puede hacer poca o ninguna diferencia en este resultado en comparación con la oxitocina, mientras que la evidencia sobre la carbetocina es de certeza muy baja. Evidencia de certeza alta indica que el misoprostol es menos efectivo para prevenir la PPH ≥ 1000 ml, en comparación con la oxitocina (RR 1,19; IC del 95%: 1,01 a 1,42). A pesar de los efectos relativos comparables del tratamiento entre todos los uterotónicos (excepto el misoprostol) y la oxitocina, ergometrina más oxitocina, las combinaciones de misoprostol más oxitocina y la carbetocina fueron los agentes mejor clasificados para la PPH ≥ 1000 ml.

El misoprostol más oxitocina reduce el uso de uterotónicos adicionales (RR 0,56; IC del 95%: 0,42 a 0,73; certeza alta) y probablemente también reduce el riesgo de transfusión de sangre (RR 0,51; IC del 95%: 0,37 a 0,70; certeza moderada) en comparación con la oxitocina. La carbetocina, las prostaglandinas inyectables y la ergometrina más oxitocina también pueden reducir el uso de uterotónicos adicionales, pero la certeza de la evidencia es baja. No fue posible detectar diferencias significativas entre todos los agentes para las muertes maternas o la morbilidad grave, ya que estos resultados fueron poco frecuentes en los ensayos aleatorizados incluidos en los que se informaron.

Los dos regímenes combinados se asociaron con importantes efectos secundarios. En comparación con la oxitocina, la combinación de misoprostol más oxitocina aumenta la probabilidad de que se produzcan vómitos (RR 2,11; IC del 95%: 1,39 a 3,18; certeza alta) y fiebre (RR 3,14; IC del 95%: 2,20 a 4,49; certeza moderada). La ergometrina más oxitocina aumenta la probabilidad de que se produzcan vómitos (RR 2,93; IC del 95%: 2,08 a 4,13; certeza moderada) y puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto al riesgo de hipertensión; sin embargo, los efectos absolutos variaron considerablemente y la certeza de la evidencia fue baja para este resultado.

Los análisis de subgrupos no mostraron diferencias importantes de subgrupos según la forma del parto (cesárea versus parto vaginal), el entorno (hospital versus comunidad), el riesgo de HPP (alto versus bajo riesgo de HPP), la dosis de misoprostol (≥ 600 mcg versus < 600 mcg) y el régimen de oxitocina (bolo versus bolo más infusión versus sólo infusión).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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