การบำบัดทางจิตมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้าที่มีอาการไม่ดีขึ้นไปจากการรักษาก่อนหน้านี้หรือไม่

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

การบำบัดทางจิตเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซึมเศร้าที่ดื้อการรักษา (TRD) หรือไม่

ความเป็นมา

อาการซึมเศร้าเป็นปัญหาทั่วไปที่มักได้รับการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม หลายคนอาการไม่ดีขึ้นเมื่อใช้ยาต้านอารมณ์ซึมเศร้า ผู้ป่วยเหล่านี้อาจกล่าวได้ว่ามีภาวะ TRD สำหรับคนกลุ่มนี้ สามารถลองใช้วิธีการรักษาต่างๆ ได้หลายวิธี เช่น การเพิ่มขนาดยาที่ต้องใช้ การเพิ่มยาตัวอื่น หรือการเปลี่ยนยาใหม่ อีกทางเลือกหนึ่งคือการเพิ่มหรือเปลี่ยนไปใช้จิตบำบัด หลักฐานบ่งชี้ว่าจิตบำบัดสามารถช่วยในกรณีมีภาวะซึมเศร้าได้ สิ่งที่เราไม่รู้ก็คือว่าจิตบำบัดนั้นได้ผลกับคนที่เป็น TRD หรือไม่ การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบคำถามข้อนี้

วันที่สืบค้น

การสืบค้นเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤษภาคม 2017

ลักษณะของการศึกษา

เรารวมการทดลองแบบสุ่ม 6 รายการ (การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมวิจัยจะได้รับการจัดสรรแบบสุ่ม (โดยโอกาส) เพื่อรับการรักษารูปแบบใดแบบหนึ่งในการนำมาใช้เปรียบเทียบ) การทดลองเหล่านี้รวมผู้เข้าร่วมวิจัยจำนวนทั้งหมด 698 คนและทดสอบจิตบำบัดสามประเภท การศึกษาทั้งหมดทดสอบว่าการเพิ่มจิตบำบัดในการรักษาทางการแพทย์ในปัจจุบันสามารถทำให้ภาวะซึมเศร้าดีขึ้นหรือไม่

แหล่งเงินทุนสนับสนุนการศึกษา

การศึกษาทั้งหมดได้รับทุนจากทุนวิจัยสาธารณะ

ผลการศึกษาที่สำคัญ

เราพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับจิตบำบัดและการดูแลตามปกติด้วยยาต้านอารมณ์เศร้ามีอาการซึมเศร้าน้อยกว่าและไม่มีภาวะซึมเศร้าใน 6 เดือนต่อมาเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ยังคงรักษาด้วยการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว เรามั่นใจในการค้นพบนี้ในระดับปานกลาง ซึ่งหมายความว่าผลลัพธ์ที่แท้จริงของการเพิ่ม CBT อาจแตกต่างจากที่เราพบ แม้ว่าการค้นพบนี้น่าจะใกล้เคียงกัน นอกจากนี้เรายังพบว่าการเพิ่มจิตบำบัดเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยเช่นเดียวกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว การศึกษาสองเรื่องระบุถึงผลประโยชน์ที่คล้ายคลึงกันหลังจากการทดลองผ่านไป 12 เดือน และในอีกหนึ่งการศึกษาพบผลลัพธ์ที่ดีนี้เมื่อประเมินในระยะเวลา 46 เดือนหลังการรักษา

การศึกษา 2 รายการ รายงานผลที่เป็นอันตรายในผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว (มี 1 คนที่ฆ่าตัวตาย มีผู้ป่วย 2 คนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) แต่ไม่พบในกลุ่มที่ได้รับการบำบัดทางจิตเพิ่มเติมไปจากการดูแลตามปกติ

คุณภาพของหลักฐาน

เนื่องจากผู้เข้าร่วมวิจัยทราบถึงการรักษาที่พวกเขาได้รับ และเนื่องจากเราได้งานวิจัยมาทบทวนเพียงจำนวนเล็กน้อย หลักฐานงานวิจัยที่นำมาทบทวนมีคุณภาพระดับปานกลางสำหรับการประเมินผลในระยะ 6 เดือน และจากหลักฐานที่มีคุณภาพระดับต่ำสำหรับการประเมินผลในระยะยาว การประเมินนี้อาจเปลี่ยนแปลงได้ในอนาคต หากมีผลการวิจัยที่มีคุณภาพสูงขึ้น

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

หลักฐานมีคุณภาพระดับปานกลางแสดงให้เห็นว่าการได้รับจิตบำบัดเพิ่มเติมไปจากการดูแลตามปกติ (ร่วมกับการได้รับยาต้านอารมณ์ซึมเศร้า) เป็นประโยชน์สำหรับการลดอาการซึมเศร้าและต่อการตอบสนองการรักษาและต่ออัตราการทุเลาในการประเมินผลระยะเวลาสั้นสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ TRD สำหรับผลลัพธ์ในการประเมินผลระยะกลางและระยะยาวดูเหมือนจะมีประโยชน์เช่นเดียวกัน แม้ว่าหลักฐานส่วนใหญ่ได้มาจากการทดลองขนาดใหญ่เพียงเรื่องเดียว การเพิ่มการทำจิตบำบัดในการดูแลตามปกติดูเหมือนจะได้รับการยอมรับเช่นเดียวกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว

จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิภาพของจิตบำบัดประเภทต่างๆ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ TRD ขณะนี้ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าการเปลี่ยนไปใช้จิตบำบัดอย่างเดียวจะเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้มากกว่าการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าอย่างเดียวต่อไปหรือไม่ การนำเสนอช่องว่างหลักฐานนี้เป็นเป้าหมายที่สำคัญสำหรับนักวิจัย

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ยาต้านเศร้าเป็นการรักษาทางเลือกทางแรกสำหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะซึมเศร้าในระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม หลายคนที่เป็นโรคซึมเศร้าและได้รับการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าไม่ตอบสนองต่อยาดังกล่าวอย่างเต็มที่ และมีหลักฐานเพียงเล็กน้อยที่ให้แนวทางการรักษา 'ขั้นตอนต่อไป' ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยดังกล่าว ซึ่งอาจเรียกได้ว่าเป็นโรคซึมเศร้าที่ดื้อการรักษาภาวะซึมเศร้า (TRD) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) แนะนำว่า 'ขั้นตอนต่อไป' สำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านเศร้าอาจรวมถึงการเปลี่ยนแปลงในขนาดหรือชนิดของยาต้านอาการซึมเศร้า การเพิ่มยาอื่น หรือการเริ่มจิตบำบัด อาจใช้จิตบำบัดประเภทต่างๆ สำหรับ TRD; มีหลักฐานเกี่ยวกับการรักษาเหล่านี้ แต่ยังไม่มีการรวบรวมจนถึงปัจจุบัน

พร้อมๆ กับที่มีการทบทวนการรักษาทางเภสัชวิทยาสำหรับ TRD การทบทวนนี้สรุปหลักฐานที่มีอยู่สำหรับประสิทธิผลของการบำบัดทางจิตสำหรับผู้ใหญ่ (18 ถึง 74 ปี) ที่มีภาวะTRD โดยมีเป้าหมายเพื่อนำเสนอ 'ขั้นตอนต่อไปในการรักษา' ที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิภาพของจิตบำบัดสำหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะ TRD

วิธีการสืบค้น: 

เราสืบค้น Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (จนถึง พฤษภาคม 2016), และ CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO via OVID (จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2017) เราได้สืบค้นหาใน the World Health Organization (WHO) trials portal (ICTRP) และ ClinicalTrials.gov เพื่อค้นหางานวิจัยที่ไม่ได้เผยแพร่ หรือ กำลังอยู่ในระหว่างการดำเนินการ ไม่มีการจำกัดระยะเวลาหรือภาษาที่ใช้

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) กับผู้เข้าร่วมวิจัยที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 74 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าแบบขั้วเดียว (unipolar depression) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านอารมณ์เศร้าอย่างน้อย 4 สัปดาห์ในขนาดที่แนะนำ เราไม่รวมการศึกษาเกี่ยวกับการแพ้ยา การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าแบบขั้วเดียวที่ยอมรับได้นั้นอิงตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) หรือเวอร์ชันก่อนหน้า, การจำแนกประเภทโรคตามเกณฑ์ International Classification of Diseases (ICD)-10, เกณฑ์ของ Feighner หรือเกณฑ์ Research Diagnostic Criteria เราทำการเปรียบเทียบ ดังนี้

1. การบำบัดทางจิตรูปแบบต่างๆ เปรียบกับการรักษาด้วยยาต้านอารมณ์เศร้าเพียงอย่างเดียวหรือการบำบัดทางจิตรูปแบบอื่น ๆ

2. การบำบัดทางจิตวิทยาใด ๆ ที่ใหเพิ่มเติมจากยาต้านอาการซึมเศร้าเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านอารมณ์เศร้าเพียงอย่างเดียว หรือการบำบัดทางจิตวิทยาเพียงอย่างเดียว

ผลลัพธ์หลักที่ต้องการศึกษาคือการเปลี่ยนแปลงในอาการซึมเศร้าและจำนวนการออกจากการศึกษาหรือการรักษาก่อนกำหนด (เป็นตัวชี้วัดการยอมรับการรักษา)

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราคัดลอกข้อมูล ประเมินความเสี่ยงของการทำซ้ำ และแก้ไขข้อขัดแย้งผ่านการอภิปรายหรือการปรึกษาหารือกับบุคคลที่ 3 เราใช้การวิเคราะห์ random-effects meta-analyses เมื่อมีข้อมูลที่เหมาะสม และสรุปผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่องโดยใช้ ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MDs) หรือ ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMDs) และ ผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลแบบ dichotomous ใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (RRs)

ผลการวิจัย: 

เรารวบรวมการทดลอง 6 รายการ (กลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 698 คน; ผู้เข้าร่วมวิจัยส่วนใหญ่เป็นสตรีอายุประมาณ 40 ปี) การศึกษาทั้งหมดประเมินผลการทำจิตบำบัดร่วมกับการดูแลตามปกติ (ได้รับยาต้านอารมณ์ซึมเศร้า) เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ (ได้รับยาต้านอารมณ์ซึมเศร้า) การศึกษา 3 รายการ ได้ใช้การบำบัดด้วยการปรับความคิดและพฤติกรรม (CBT) ร่วมกับการดูแลตามปกติ (n = 522) และการศึกษาแต่ละเรื่องประเมินการบำบัดทางจิตแบบไดนามิกระยะสั้นแบบเข้มข้น (ISTDP) (n = 60), การบำบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (IPT) (n = 34) หรือการบำบัดdialectical behavioural แบบกลุ่ม (DBT) (n = 19) เป็นวิธีการบำบัดทางจิต การศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดเล็ก (ยกเว้นมี 1 การทดลองที่ใช้ CBT มีขนาดใหญ่) และการศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติสำหรับผลลัพธ์หลักของอาการซึมเศร้าที่ใช้วิธีการประเมินอาการซึมเศร้าด้วยตนเอง

การวิเคราะห์เมตต้าผลการทดลองแบบสุ่มจำนวน 5 รายการ (n = 575) พบว่าจิตบำบัดที่ใหเพิ่มเติมจากการดูแลตามปกติ (เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว) มีผลทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้นประเมินผลโดยการใช้วิธีรายงานอาการซึมเศร้าด้วยตนเองด้วยแบบประเมิน Beck Depression Inventory (BDI) (MD -4.07 คะแนน ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) ) -7.07 ถึง -1.07 ) ในการประเมินผลระยะสั้น (สูงสุด 6 เดือน) ผลของการบำบัดมีความคล้ายคลึงกันเมื่อรวมข้อมูลจากการศึกษาทั้ง 6 เรื่องสำหรับอาการซึมเศร้าที่ใช้วิธีการประเมินตนเอง (SMD -0.40, 95% CI -0.65 ถึง -0.14; n = 635) คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง หลักฐานคุณภาพระดับปานกลางที่ได้ผลลัพธ์ที่ดีคล้ายคลึงกันโดยใช้แบบประเมินอาการซึมเศร้าที่แตกต่างกันดังนี้ มีการศึกษา 2 รายการ ใช้แบบประเมิน Patient Health Questionnaire-9 Scale (PHQ-9) (MD -4.66, 95% CI 8.72 ถึง -0.59; n = 482) และ การศึกษา 4 รายการ ใช้ HAMD (MD -3.28, 95% CI -5.71 ถึง -0.85; n = 193)

หลักฐานที่มีคุณภาพสูงแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างกันในการออกจากการศึกษาก่อนกำหนด (ประเมินการยอมรับการรักษา) ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มเปรียบเทียบในการติดตามประเมินผลระยะสั้น (RR 0.85, 95% CI 0.58 ถึง 1.24; การศึกษา 6 รายการ; n = 698)

หลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลางจากการศึกษาจำนวน 6 รายการ สามารถบรรเทาอาการซึมเศร้า (RR 1.92, 95% CI 1.46 ถึง 2.52; n = 635) และหลักฐานที่มีคุณภาพระดับต่ำจากการศึกษาจำนวน 4 รายการ บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษา (RR 1.80, 95% CI 1.2 ถึง 2.7; n = 556) หลักฐานเหล่านี้บ่งชี้ว่าการได้รับจิตบำบัดที่เพิ่มไปจากการได้รับการดูแลตามปกตินั้นมีประโยชน์ต่อการรักษาอาการซึมเศร้าในการประเมินผลระยะสั้น

ด้วยการเพิ่มการบำบัดแบบ CBT, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่ามีค่าคะแนนภาวะซึมเศร้าลดลงจากการใช้แบบประเมิน BDI ในการติดตามประเมินผลในระยะปานกลาง (12 เดือน) (RR -3.40, 95% CI -7.21 ถึง 0.40; การศึกษา 2 รายการ; n = 475) และในการติดตามประเมินผลระยะยาว (46 เดือน) (RR -1.90, 95% CI -3.22 ถึง -0.58; การศึกษา 1 รายการ; n = 248) หลักฐานคุณภาพระดับปานกลางสำหรับการเพิ่มการบำบัดแบบ CBT บ่งชี้ว่าไม่มีความแตกต่างในด้านการยอมรับการรักษา (การออกจากการทดลองก่อนกำหนด) ในการประเมินผลระยะกลาง (RR 0.98, 95% CI 0.66 ถึง 1.47; การศึกษา 2 รายการ; n = 549) และมีการออกจากการศึกษาก่อนกำหนดน้อยกว่าในการติดตามประเมินผลระยะยาว (RR 0.80, 95% CI 0.66 ถึง 0.97; การศึกษา 1 รายการ; n = 248)

การศึกษาจำนวน 2 รายการ รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (มีหนึ่งคนที่ฆ่าตัวตาย มีสองคนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และ 2 คน มีอาการรุนแรงมากขึ้นของภาวะซึมเศร้า) ใน 4.2% ของกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด ซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะในกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติ (ไม่มีเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นในกลุ่มทดลอง)

การวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์ (มีการประเมินผลเรื่องนี้ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของงานวิจัยที่รวมไว้ในการศึกษา) จากมุมมองด้านการดูแลสุขภาพของสหราชอาณาจักร (National Health Service (NHS)) เปิดเผยว่าการเพิ่มการบำบัดแบบ CBT นั้นมีประสิทธิผลที่คุ้มค่ายาวนานถึงเกือบ 4 ปี

บันทึกการแปล: 

แปลโดย สมพร รุ่งเรืองกลกิจ วันที่ 25 มิถุนายน 2021

Tools
Information
Share/Save