سوال مطالعه مروری
آیا درمان روان‌شناسی (psychological therapy) در درمان بزرگسالان مبتلا به افسردگی مقاوم در برابر درمان (treatment-resistant depression; TRD) اثربخش است؟
پیشینه
افسردگی (depression) یک مشکل شایع است که اغلب با استفاده از داروهای ضد-افسردگی درمان می‌شود. با وجود این، بسیاری از افراد با این داروها بهبود نمی‌یابند. این بیماران شاید مبتلا به TRD باشند. برای این افراد، درمان‌های مختلف متعددی می‌تواند استفاده شود - از جمله افزایش دوز داروی مصرفی، افزودن یک داروی دیگر، یا استفاده از یک داروی جدید. گزینه دیگر افزودن یا تغییر رویه درمان به سمت استفاده از روان‌درمانی (psychotherapy) است. شواهد حاکی از آن است که روان‌درمانی می‌تواند به درمان افسردگی کمک کند. آن‌چه که ما نمی‌دانیم این است که روان‌درمانی‌ها کمکی برای افراد مبتلا به TRD هستند یا خیر. این مطالعه مروری با هدف پاسخ به این سوال به اجرا درآمد.
تاریخ جست‌وجو
جست‌وجوها تا می 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی (شانسی) برای دریافت یکی از روش‌های درمانی قابل مقایسه تخصیص داده می‌شوند) را وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها 698 بیمار را دربرگرفته و سه نوع مختلف را از روان‌درمانی بررسی کردند. تمامی مطالعات به بررسی تاثیر افزودن روان‌درمانی به درمان دارویی مورد استفاده بر بهبود افسردگی پرداختند.
منابع مالی مطالعه
تمامی مطالعات از سوی گرنت‌های پژوهشی دولتی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که بیماران دریافت کننده روان‌درمانی همچنین درمان متداول با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با بیماران دریافت کننده فقط درمان متداول، نشانه‌های افسردگی کمتری را نشان دادند و در طول شش ماه پس از درمان دیگر با افسردگی دستوپنجه نرم نمی‌کردند. اطمینان متوسطی به این یافته‌ها داریم، به این معنی که اثر واقعی افزودن درمان شناختی‌ـ‌رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) ممکن است متفاوت از آن چیزی باشد که ما به دست آورده‌ایم، اگرچه یافته‌ها احتمالا نزدیک به واقعیت هستند. همچنین دریافتیم که روان‌درمانی اضافه شده همانند درمان متداول به‌تنهایی، نزد بیماران مقبول بود. دو مطالعه پس از 12 ماه، و یک مطالعه در 46 ماه اثرات منفعتی مشابهی را نشان دادند.
دو مطالعه عوارض جانبی را در افراد دریافت کننده درمان متداول به‌تنهایی (یک مورد خودکشی، دو مورد بستری در بیمارستان) نشان دادند، اما هیچ یک از افراد دریافت کننده روان‌درمانی افزوده شده به درمان متداول، عوارض جانبی را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
به دلیل آن که شرکت‌کنندگان از درمان دریافتی آگاه بودند، و به دلیل آن که ما فقط تعداد اندکی را از مطالعات شناسایی کردیم، کیفیت شواهد را برای یافته‌های به‌دست آمده در شش ماه پس از درمان در سطح متوسط و نتایج به دست آمده را برای بلند-مدت در سطح پائین ارزیابی کردیم. در صورتی که نتایج پژوهشی با کیفیت بالا در دسترس قرار بگیرند، این ارزیابی ممکن است در آینده تغییر کنند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که روان‌درمانی افزوده شده به درمان متداول (با داروهای ضد-افسردگی) برای نشانه‌های افسردگی و نرخ‌های پاسخ و بهبودی در کوتاه-مدت برای بیماران مبتلا به TRD دارای منفعت است. اثرات میان-مدت و بلند-مدت به‌طور مشابهی دارای منفعت به نظر می‌رسند، اگرچه بیشتر شواهد از یک کارآزمایی بزرگ تکی به دست آمد. روان‌درمانی افزوده شده به درمان متداول به اندازه درمان متداول به‌تنهایی، مقبول به نظر می‌رسد.
شواهد بیشتری درباره اثربخشی انواع مختلفی از روان‌درمانی برای بیماران مبتلا به TRD مورد نیاز است. در حال حاضر هیچ شواهدی نشان دهنده منفعت بیشتر شیفت کردن از ادامه رژیم‌درمانی با استفاده از داروهای ضد-افسردگی به سمت روان‌درمانی برای این گروه از بیماران نیست. تمرکز روی این شکاف شواهد، هدف مهمی برای پژوهشگران است.
داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) درمان خط اول (first-line treatment) برای بزرگسالانی هستند که مبتلا به افسردگی متوسط تا شدید هستند. با وجود این، بسیاری از افرادی که برای درمان افسردگی‌شان داروهای ضد-افسردگی تجویز می‌شود، به‌طور کامل به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند، و شواهد اندکی برای آگاهی از مناسب‌ترین درمان «گام بعدی» برای این قبیل بیماران در دسترس است، که تحت عنوان مبتلا به افسردگی مقاوم در برابر درمان (treatment-resistant depression; TRD) شناخته می‌شوند. موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) پیشنهاد می‌کند که «گام بعدی» برای آن دسته از افرادی که به داروهای ضد-افسردگی پاسخ نمی‌دهند، ممکن است شامل تغییر در دوز یا نوع داروی ضد-افسردگی، افزودن داروی دیگر، یا شروع روان‌درمانی (psychotherapy) باشد. انواع مختلفی از روان‌درمانی ممکن است برای TRD مورد استفاده قرار گیرند؛ شواهد درباره این درمان‌ها در دسترس است اما تاکنون گردآوری نشده‌اند.
به موازات اجرای مطالعه مروری مشابه روی درمان‌های دارویی (pharmacological therapies) برای TRD، این مرور شواهد در دسترس را برای اثربخشی روان‌درمانی در بزرگسالان (18 تا 74 سال) مبتلا به TRD با هدف پایه‌ریزی بهترین «گام درمانی بعدی» برای این گروه، خلاصه می‌کند.
ارزیابی اثربخشی روان‌درمانی‌ها در بزرگسالان مبتلا به TRD.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (تا می 2016)، به موازات CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO از طریق OVID (تا 16 می 2017) جست‌وجو کردیم. همچنین برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال اجرا، در پورتال کارآزمایی‌های (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداختیم. هیچ‌گونه محدودیتی به لحاظ تاریخ یا زبان انتشار مطالعات اعمال نشدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که شرکت‌کنندگان 18 تا 74 ساله مبتلا به افسردگی تک-قطبی (unipolar depression) را با عدم پاسخ به درمان با داروهای ضد-افسردگی با دوز توصیه شده برای حداقل چهار هفته، وارد کردند. مطالعات مربوط به عدم تحمل دارویی (drug intolerance) را از مطالعه مروری خارج کردیم. تشخیص‌های قابل قبول از افسردگی تک-قطبی بر مبنای دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)) یا نسخه‌های قدیمی‌تر، دسته‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases (ICD)-10)، معیار فیگنر (Feighner criteria)، یا معیار تشخیصی بر پایه تحقیق (Research Diagnostic Criteria) صورت پذیرفتند. مقایسه‌های زیر را وارد مطالعه مروری کردیم.
1. هر نوع درمان روان‌شناسی در مقابل درمان با داروی ضد-افسردگی به‌تنهایی، یا یک درمان روان‌شناسی دیگر.
2. هر نوع درمان روان‌شناسی ارائه شده به علاوه داروی ضد-افسردگی در مقابل درمان بر پایه داروی ضد-افسردگی به‌تنهایی، یا یک درمان روان‌شناسی به‌تنهایی.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از تغییر در نشانه‌های افسردگی و تعداد افراد انصراف دهنده از ادامه مطالعه یا درمان (به عنوان معیاری برای قابلیت پذیرش درمان).
داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را دو بار ارزیابی کرده، و موارد عدم-توافق را از طریق مباحثه یا مشورت با نفر سوم حل کردیم. هر جایی که مناسب بود، متاآنالیز را با اثرات-تصادفی اجرا کردیم. پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs)، و پیامدهای دو-حالتی (dichotomous outcomes) را با استفاده از خطرات نسبی (RR) خلاصه کردیم.
شش کارآزمایی (n = 698؛ اکثر شرکت‌کنندگان زنان تقریبا 40 ساله بودند) را وارد کردیم. تمامی مطالعات به ارزیابی روان‌درمانی به علاوه درمان متداول (با داروهای ضد-افسردگی) در مقابل درمان متداول (با داروهای ضد-افسردگی) پرداختند. سه مطالعه افزودن درمان شناختی‌ـ‌رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) را به درمان متداول (n = 522)، و هر یک از دیگر مطالعات، روان‌درمانی دینامیک فشرده و کوتاه-مدت (intensive short-term dynamic psychotherapy; ISTDP) (n = 60)، درمان بین-فردی (interpersonal therapy; IPT) (n = 34)، یا رفتار-درمانی دیالکتیکی گروهی (dialectical behavioural therapy; DBT) (n = 19) را به عنوان مداخله ارزیابی کردند. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (به استثنای یک کارآزمایی انجام شده روی CBT که بزرگ بود)، و تمامی مطالعات از نظر پیامد اصلی، یعنی نشانه‌های افسردگی خود-اظهار شده، دارای خطر سوگیری تشخیص بالایی بودند.
متاآنالیز اثرات-تصادفی از پنج کارآزمایی (n = 575) نشان داد که روان‌درمانی به علاوه درمان متداول (در مقابل درمان متداول به‌تنهایی) منجر به بهبودی در نشانه‌های افسردگی خود-اظهار شده در کوتاه-مدت (تا شش ماه) می‌شود (MD؛ 4.07- امتیاز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.07- تا 1.07- در مقیاس Beck Depression Inventory (BDI)). زمانی که داده‌های به دست آمده از تمامی شش مطالعه برای علائم افسردگی خود-اظهار شده ترکیب شدند، اثرات مشابه بودند (SMD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.14-؛ n = 635). کیفیت این شواهد متوسط بود. شواهد مشابهی با کیفیت متوسط مبنی بر وجود منفعت در مقیاس پرسشنامه سلامت بیمار-9 (Patient Health Questionnaire-9; PHQ-9) در دو مطالعه (MD: -4.66؛ 95% CI؛ 8.72- تا 0.59-؛ n = 482) و بر اساس مقیاس Hamilton Depression Rating (HAMD) در چهار مطالعه (MD: -3.28؛ 95% CI؛ 5.71- تا 0.85-؛ n = 193) دیده شد.
شواهدی با کیفیت بالا نشان دهنده عدم تفاوت در تعداد افراد انصراف دهنده از ادامه درمان/مطالعه (معیاری مبنی بر مقبولیت درمان) میان گروه‌های مداخله و مقایسه کننده در کوتاه-مدت است (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.24؛ شش مطالعه؛ n = 698).
شواهد به دست آمده از شش مطالعه با کیفیت متوسط برای بهبودی (remission) (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.46 تا 2.52؛ n = 635) و شواهد به دست آمده از چهار مطالعه با کیفیت پائین برای پاسخ به درمان (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.2 تا 2.7؛ n = 556) نشان می‌دهند که روان‌درمانی به عنوان درمان کمکی (adjunct) در کنار درمان متداول در کوتاه-مدت دارای منفعت بود.
شواهدی با کیفیت پائین درباره افزودن CBT، نمرات افسردگی پائین‌تری را بر اساس مقیاس BDI در میان-مدت (12 ماه) (RR: -3.40؛ 95% CI؛ 7.21- تا 0.40؛ دو مطالعه؛ n = 475) و بلند-مدت (46 ماه) (RR: -1.90؛ 95% CI؛ 3.22- تا 0.58-؛ یک مطالعه؛ n = 248) نشان می‌دهند. شواهدی با کیفیت متوسط برای CBT کمکی (adjunctive)، حاکی از عدم اختلاف به لحاظ مقبولیت (acceptability) (انصراف‌دهندگان از درمان) در میان-مدت (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.47؛ دو مطالعه؛ n = 549) و نرخ انصراف‌دهندگان کمتر در بلند-مدت (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.97؛ یک مطالعه؛ n = 248) بود.
دو مطالعه عوارض جانبی جدی (یک مورد خودکشی؛ دو مورد بستری در بیمارستان؛ و دو مورد تشدید افسردگی) را در 4.2% از کل نمونه‌ها گزارش کردند، که فقط در گروه دریافت کننده درمان متداول رخ داد (هیچ رویدادی در گروه مداخله گزارش نشد).
تجزیهوتحلیل اقتصادی (به عنوان بخشی از مطالعه وارد شده) از منظر خدمات سلامت انگلستان (خدمات ملی سلامت (National Health Service; NHS) آشکار ساخت که CBT ضمیمه شده برای بیش از تقریبا چهار سال هزینه-اثربخش بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.