ประเด็นคืออะไร
เราตรวจสอบหลักฐานที่สนับสนุนและคัดค้านการเพิ่มการตรวจ ultrasonography ในการทำ mammography สำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อมะเร็งเต้านม
ทำไมจึงสำคัญ
สิ่งสำคัญคือต้องชั่งน้ำหนักข้อดีและข้อเสียของการตรวจคัดกรอง เนื่องจากการตรวจพบเนื้องอกที่เพิ่มขึ้นผ่านการตรวจคัดกรองไม่ได้แปลว่าสตรีจะรอดชีวิตมากขึ้น หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการตรวจ mammography ในสตรีสุขภาพดีที่มีอายุระหว่าง 50 ถึง 69 ปีสามารถตรวจพบมะเร็งเต้านมได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม อย่างไรก็ตาม การตรวจ mammography ไม่ใช่เครื่องมือที่สมบูรณ์แบบในการตรวจหามะเร็งเต้านม และอาจมองข้ามเนื้องอกในสตรีบางคน โดยเฉพาะผู้ที่มีเต้านมหนาแน่น ในสตรีเหล่านี้ เนื้องอกจะแยกจากเนื้อเยื่อเต้านมปกติได้ยากในการตรวจ แมมโมแกรม สำหรับสตรีที่มีเต้านมไม่หนาแน่น ultrasonography มักจะทำเป็นประจำนอกเหนือจาก mammography เพื่อเพิ่มความไวในการตรวจคัดกรอง
ช่องว่างในหลักฐาน: ไม่มีการศึกษาใดตรวจสอบผลของการตรวจ ultrasonography เพิ่มเติมต่อการตาย
เพื่อพิจารณาว่าการตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography เป็นประจำมีประโยชน์หรือไม่ การศึกษา (ควรเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT)) ซึ่งเป็นการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้เข้าร่วมกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มขึ้นไป) เพื่อเปรียบเทียบการดำเนินโรคและอัตราการเสียชีวิตว่ามีความแตกต่างระหว่างวิธีการตรวจคัดกรองหรือไม่ ไม่มีการศึกษาใดที่ติดตามผู้หญิงเป็นเวลา 1-3 ปี ใช้เวลานานพอที่จะบอกได้ว่าการตรวจพบมะเร็งจำนวนมากขึ้นระหว่างการตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography นำไปสู่การลดโรคและการเสียชีวิตหรือไม่
การตรวจ mammography และ ultrasonography เพิ่มการตรวจพบมะเร็งมากขึ้นกี่ราย
เราพบการศึกษาแบบ RCT 1 ฉบับและ การศึกษาแบบ cohort 7 ฉบับ (ประเภทของการศึกษาที่มีการติดตามกลุ่มคนเมื่อเวลาผ่านไป) ที่วิเคราะห์ว่าการตรวจ mammography และ ultrasonography ร่วมกันมีประสิทธิภาพมากกว่าการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียวในการตรวจหามะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นในสตรีที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อมะเร็งเต้านมที่ไม่แสดงอาการหรือไม่
วิธีการของ RCT นั้นถูกต้อง และการศึกษานี้เป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ในปัจจุบัน การศึกษารวมผู้หญิง 72,717 คนที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางต่อมะเร็งเต้านม โดย 58% มีเนื้อเยื่อเต้านมหนาแน่น หลังจากการติดตามผลเป็นเวลา 2 ปี ผู้หญิงที่ได้รับการตรวจคัดกรองเพียงครั้งเดียวด้วยการตรวจ mammography และ ultrasonography ร่วมกัน ตรวจพบมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น 2 รายต่อผู้หญิง 1000 คน เมื่อเทียบกับสตรีที่ตรวจด้วย mammography (5.0 เทียบกับ 3.2 ต่อสตรี 1000 คนที่ตรวจคัดกรอง)
การตรวจ ultrasonography เพิ่มเติมในสตรีที่มีเต้านมหนาแน่นหรือไม่หนาแน่นมีประสิทธิผลเพียงใด
สิ่งพิมพ์ล่าสุดวิเคราะห์กลุ่มย่อยของ RCT ซึ่งมีสตรี 19,213 คน และรายงานผลแยกกันสำหรับสตรีที่มีเต้านมหนาแน่นและไม่หนาแน่น
ในสตรีที่มีเต้านมหนาแน่น ตรวจพบมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น 3 ต่อผู้หญิง 1000 คนด้วยการตรวจ mammography และ ultrasonography มากกว่าการตรวจด้วย mammography เพียงอย่างเดียว การค้นพบนี้ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานในโลกแห่งความจริง: ผลรวมของการศึกษาแบบ cohort 3 ฉบับ ที่ตรวจสอบสตรีที่มีเต้านมหนาแน่นทั้งหมด 50,327 คน พบมะเร็งเพิ่มขึ้นในสตรีัที่มีเต้านมหนาแน่น เมื่อตรวจ mammography เสริมด้วย ultrasonography ในสตรีที่มีเต้านมไม่หนาแน่น ผลจากการศึกษาแบบ cohort 2 ฉบับ ที่มีข้อมูลจากสตรี 40,636 คนไม่สอดคล้องกับ RCT และพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในสัดส่วนของผู้ป่วยมะเร็งระหว่างการตรวจคัดกรองทั้งสองวิธี
มีมะเร็งกี่รายที่แพร่กระจายและลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง
ใน RCT 71% ของเนื้องอกทั้งหมดที่พบในการตรวจคัดกรองถูกจัดประเภทว่าแพร่กระจาย โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์สำหรับความแตกต่างระหว่างสองกลุ่มนั้นไม่ชัดเจน และความเชื่อมั่นของเราในผลลัพธ์นั้นต่ำ ในสตรีที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามที่พบโดยการตรวจ mammography ร่วมกับ ultrasonography พบการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่าในกลุ่มที่ตรวจด้วย mammography เพียงอย่างเดียว (18% (23 จาก 128) เทียบกับ 34% (29 จาก 86))
Interval cancer: มะเร็งระยะที่ตรวจพบในช่วงเวลาระหว่างรอบการตรวจคัดกรอง
RCT ยังแสดงให้เห็นว่ามะเร็งที่ไม่พบระหว่างการตรวจคัดกรอง (แต่พบในช่วงเวลาระหว่างการตรวจแต่ละรอบ) เกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อทำการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจ mammography และ ultrasonography ร่วมกัน (5 เทียบกับ 10 ต่อ 10,000) เมื่อทำการตรวจคัดกรอง ด้วยการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียว
อัตราบวกลวงและอัตราลบลวง
อัตราการให้ผลลบลวงซึ่งบ่งชี้ผลลบเมื่อมีมะเร็งนั้นต่ำกว่า (9% เทียบกับ 23%) เมื่อทำ ultrasonography ร่วมกับการตรวจ mammography อย่างไรก็ตาม การตรวจ mammography และ ultrasonography ร่วมกันทำให้เกิดผลบวกลวงมากกว่าการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียวในสตรีที่ไม่เป็นมะเร็ง: 123 เทียบกับ 86 ต่อสตรี 1000 คน นอกจากนี้ สตรี 1000 คนที่ตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography ร่วมกัน มีเพิ่มขึ้น 27 คนที่ต้องการการตรวจชิ้นเนื้อมากกว่าการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียว
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
เราค้นหาการศึกษาที่เผยแพร่จนถึงเดือนพฤษภาคม 2021
บทสรุป
ยังไม่ชัดเจนว่าการตรวจ ultrasonography นอกเหนือไปจากการตรวจ mammography สามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้มากน้อยเพียงใด ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ ultrasonography เป็นประจำ สำหรับสตรีในการตัดสินใจอย่างรอบรู้ เราจำเป็นต้องประเมินว่ามะเร็งที่สามารถตรวจพบเพิ่มเติมเล็กน้อยได้ด้วยการ ultrasonography จะส่งผลให้โรคมะเร็งเต้านมและการเสียชีวิตลดลงหรือไม่
จากการศึกษาหนึ่งในสตรีที่มีความเสี่ยงโดยเฉลี่ยต่อมะเร็งเต้านม ultrasonography เพิ่มไปจากการตรวจ mammography ทำให้ตรวจพบมะเร็งเต้านมมากขึ้น สำหรับสตรีที่มีเต้านมหนาแน่น การศึกษาแบบ cohort ที่สอดคล้องกับการปฏิบัติทางคลินิกในชีวิตจริงยืนยันการค้นพบนี้ ในขณะที่การศึกษาแบบ cohort สำหรับสตรีที่มีเต้านมไม่หนาแน่นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างวิธีการตรวจคัดกรองทั้งสองแบบ
อย่างไรก็ตาม จำนวนผลบวกลวงและอัตราการตรวจชิ้นเนื้อสูงขึ้นในสตรีที่ได้รับการตรวจ ultrasonography เพิ่มเติมเพื่อตรวจมะเร็งเต้านม ไม่มีการศึกษาใดที่วิเคราะห์ว่าจำนวนมะเร็งที่ตรวจพบในกลุ่มทดลองที่สูงขึ้นส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตลดลงเมื่อเทียบกับการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียวหรือไม่ จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหรือการศึกษา prospective cohort ที่มีระยะเวลาติดตามนานขึ้นเพื่อประเมินผลของวิธีการคัดกรองทั้งสองแบบที่มีต่อการเจ็บป่วยและการตาย
การคัดกรองด้วย mammography สามารถตรวจพบมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้น ผู้ที่สนับสนุนการเพิ่ม ultrasonography ในการตรวจคัดกรองพิจารณาว่าเป็นวิธีที่ปลอดภัยและราคาไม่แพงเพื่อลดอัตราการเกิดผลลบปลอม (false-negative) ระหว่างการคัดกรอง อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ไม่เห็นด้วยโต้แย้งว่า ultrasonography เสริมจะเพิ่มอัตราผลบวกปลอม (false-positive) และอาจนำไปสู่การตัดชิ้นเนื้อและการรักษาโดยไม่จำเป็น
เพื่อประเมินเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของ mammography ร่วมกับการตรวจ ultrasonography เต้านมกับ mammography เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมสำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อการเกิดมะเร็งเต้านม
เราสืบค้นจาก Cochrane Breast Cancer Group's Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov จนถึง 3 พฤษภาคม 2021
สำหรับประสิทธิภาพและอันตราย เราพิจารณาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และการศึกษาแบบไม่สุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่คัดเลือกสตรีอย่างน้อย 500 คนที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อมะเร็งเต้านมระหว่างอายุ 40 ถึง 75 ปี
เรายังรวมการศึกษาที่ 80% ของประชากรตรงกับเกณฑ์อายุและความเสี่ยงมะเร็งเต้านมของเรา
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมสองคนคัดกรองบทคัดย่อและบทความฉบับเต็ม ประเมินความเสี่ยงของอคติ และใช้แนวทาง GRADE เราคำนวณ risk ratio (RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) ตามอัตราเหตุการณ์ที่มีอยู่ เราใช้ random-effects meta-analysis
เรารวมการศึกษา 8 ฉบับ: RCT 1 ฉบับ, prospective cohort studies 2 ฉบับ และ retrospective cohort studies 5 ฉบับ โดยรวบรวมสตรี 209,207 คนโดยมีระยะเวลาติดตามตั้งแต่ 1-3 ปี สัดส่วนของผู้หญิงที่มีเต้านมหนาแน่นอยู่ระหว่าง 48% ถึง 100% การศึกษา 5 ฉบับ ใช้ digital mammography; 1 การศึกษาใช้ breast tomosynthesis; และการศึกษา 2 ฉบับ ใช้การตรวจ ultrasonography เต้านมอัตโนมัติ (ABUS) นอกเหนือจาก mammography การศึกษา 1 ฉบับ ใช้ digital mammography อย่างเดียวหรือร่วมกับ breast tomosynthesis และ ABUS หรือการตรวจ ultrasonography แบบใช้มือจับ การศึกษา 6 ใน 8 ฉบับ ประเมินอัตราของผู้ป่วยมะเร็งที่ตรวจพบหลังจากการตรวจคัดกรอง 1 รอบ ในขณะที่การศึกษา 2 ฉบับ คัดกรองสตรี 1 ครั้ง 2 ครั้ง หรือมากกว่านั้น
ไม่มีการศึกษาใดประเมินว่าการตรวจ mammography ร่วมกับการตรวจ ultrasonography ทำให้อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมหรือการตายจากทุกสาเหตุลดลงหรือไม่ หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงจาก 1 การทดลอง แสดงให้เห็นว่าการตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography ร่วมกันจะตรวจพบมะเร็งเต้านมได้มากกว่าการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียว J-START (Japan Strategic Anti-cancer Randomised Trial) ซึ่งรวบรวมสตรีที่ไม่แสดงอาการ 72,717 คน มีความเสี่ยงต่ำต่อการมีอคติ และพบว่ามะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น 2 รายต่อสตรี 1000 คนถูกตรวจพบในการทำ ultrasonography เพิ่มเติม 1 ครั้ง มากกว่าการตรวจด้วย mammography เพียงอย่างเดียว (5 เทียบกับ 3 ต่อ 1000; RR 1.54, 95% CI 1.22 ถึง 1.94) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่าเปอร์เซ็นต์ของเนื้องอกที่แพร่กระจายมีความคล้ายคลึงกัน โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างสองกลุ่ม (69.6% (128 จาก 184) เทียบกับ 73.5% (86 จาก 117); RR 0.95, 95% CI 0.82 ถึง 1.09) อย่างไรก็ตาม ตรวจพบสถานะของต่อมน้ำเหลืองได้น้อยกว่าในสตรีที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามที่ได้รับการตรวจ mammography ร่วมกับ ultrasonography เมื่อเทียบกับสตรีที่ได้รับการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียว (18% (23 จาก 128 คน) เทียบกับ 34% (29 จาก 86); RR 0.53, 95% CI 0.33 ถึง 0.86 หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) นอกจากนี้ มะเร็งที่พบระหว่างการตรวจคัดกรองรอบถัดไปเกิดขึ้นน้อยกว่าในกลุ่มที่ตรวจคัดกรองด้วย mammography แล ultrasonography เมื่อเทียบกับ mammography เพียงอย่างเดียว (5 เทียบกับ 10 ในผู้หญิง 10,000 คน; RR 0.50, 95% CI 0.29 ถึง 0.89; ผู้เข้าร่วม 72,717 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ผลลบลวงพบได้น้อยลง เมื่อใช้ ultrasonography ร่วมกับ mammography เมื่อเทียบกับ mammography เพียงอย่างเดียว: 9% (18 จาก 202) เทียบกับ 23% (35 จาก 152; RR 0.39, 95% CI 0.23 ถึง 0.66; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อย่างไรก็ตาม จำนวนผลบวกลวงและการตรวจชิ้นเนื้อที่จำเป็นมีสูงกว่าในกลุ่มที่มีการใช้ ultrasonography ร่วมด้วย ในสตรี 1000 คนที่ไม่เป็นมะเร็ง มีอีก 37 คนที่ได้รับผลบวกลวงเมื่อเข้าร่วมการตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography ร่วมกันมากกว่า mammography เพียงอย่างเดียว (RR 1.43, 95% CI 1.37 ถึง 1.50; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเทียบกับ mammography เพียงอย่างเดียว สำหรับผู้หญิงทุกๆ 1000 คนที่เข้าร่วมการตรวจคัดกรองด้วย mammography และ ultrasonography ร่วมกัน จะมีผู้หญิงอีก 27 คนที่จะได้รับการตรวจชิ้นเนื้อ (RR 2.49, 95% CI 2.28 ถึง 2.72; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ผลลัพธ์จากการศึกษาแบบ cohort ที่มีข้อจำกัดด้านระเบียบวิธียืนยันการค้นพบนี้
การวิเคราะห์ทุติยภูมิของ J-START ให้ผลลัพธ์จากผู้หญิง 19,213 คนที่มีเต้านมหนาแน่นและไม่หนาแน่น ในสตรีที่มีเต้านมหนาแน่น การใช้ mammography ร่วมกับ ultrasonography ตรวจพบมะเร็งมากขึ้น 3 ราย (0 รายน้อยลงถึง 7 รายมากขึ้น) ต่อสตรี 1000 คนที่ตรวจคัดกรองมากกว่า mammography เพียงอย่างเดียว (RR 1.65, 95% CI 1.0 ถึง 2.72; ผู้เข้าร่วม 11,390 คน หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) Meta-analysis ของการศึกษาแบบ cohort 3 ฉบับ ที่มีข้อมูลจากสตรี 50,327 คนที่มีเต้านมหนาแน่นสนับสนุนการค้นพบนี้ แสดงให้เห็นว่า mammography และ ultrasonography ร่วมกันทำให้มีมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยมากกว่า mammography เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 1.78, 95% CI 1.23 ถึง 2.56; ผู้เข้าร่วม 50,327 หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับสตรีที่มีเต้านมไม่หนาแน่น การวิเคราะห์ทุติยภูมิของการศึกษา J-START แสดงให้เห็นว่าตรวจพบมะเร็งมากขึ้นเมื่อเพิ่ม ultrasonography ในการตรวจ mammography เมื่อเทียบกับการตรวจ mammography เพียงอย่างเดียว (RR 1.93, 95% CI 1.01 ถึง 3.68; ผู้เข้าร่วม 7823 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง ) ในขณะที่การศึกษาแบบ cohort 2 ฉบับ ที่มีข้อมูลจากสตรี 40,636 คนพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างวิธีการคัดกรองทั้งสองวิธี (RR 1.13, 95% CI 0.85 ถึง 1.49; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 13 เมษายน 2023 Edit โดย ผกากรอง 22 มิถุนายน 2023