موضوع چیست؟
شواهد موافق و مخالف افزودن غربالگری اولتراسونوگرافی (ultrasonography) را به ماموگرافی در زنان در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان پستان بررسی کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
مهم است که جوانب مثبت و منفی غربالگری را بسنجیم، زیرا افزایش تشخیص تومورها از طریق غربالگری لزوما به این معنی نیست که زنان بیشتری نجات خواهند یافت. شواهد نشان می‌دهد که ماموگرافی (mammography) در زنان سالم در سنین 50 تا 69 سال می‌تواند سرطان پستان را زود تشخیص داده و خطر مرگ ناشی از آن را کاهش دهد. با این حال، ماموگرافی ابزار کاملی برای تشخیص سرطان پستان نیست و می‌تواند تومورها را در برخی از زنان، به ویژه آنهایی که پستان‌های متراکم دارند، از دست بدهد. در این زنان، تشخیص تومور از بافت طبیعی پستان از طریق ماموگرافی دشوار است. برای زنانی با بافت غیر متراکم پستان‌ها، اولتراسونوگرافی اغلب علاوه بر ماموگرافی برای افزایش حساسیت (sensitivity) غربالگری انجام می‌شود.
شکاف در شواهد: هیچ مطالعه‌ای تاثیر غربالگری را با افزودن اولتراسونوگرافی بر مرگ‌ومیر بررسی نکرد
برای تعیین اینکه انجام غربالگری روتین با ماموگرافی و اولتراسونوگرافی مفید است یا خیر، انجام یک مطالعه (در شرایط ایده‌آل یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)، مطالعه‌ای است که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) برای مقایسه این مساله که نرخ پیشرفت بیماری و مرگ‌ومیر بین روش‌ها متفاوت است یا خیر، ضروری است. هیچ یک از مطالعات، که زنان را به مدت یک تا سه سال دنبال کردند، به اندازه کافی طولانی نبودند تا مشخص شود که تشخیص موارد سرطان بیشتر در طول غربالگری با ماموگرافی و اولتراسونوگرافی موجب کاهش بیماری و مرگ‌ومیر می‌شود یا خیر.
با افزودن اولتراسونوگرافی به غربالگری با ماموگرافی، چه تعداد سرطان بیشتری شناسایی می‌شوند؟
یک RCT و هفت مطالعه کوهورت (نوعی مطالعه که در آن گروه‌هایی از افراد در طول زمان دنبال می‌شوند) را پیدا کردیم که به این موضوع پرداختند که ترکیب ماموگرافی و اولتراسونوگرافی نسبت به ماموگرافی تنها برای تشخیص زودهنگام سرطان پستان در زنانی با خطر متوسط سرطان پستان بدون نشانه موثرتر است یا خیر.
روش‌های انجام RCT صحیح بودند، و این مطالعه بهترین شواهد موجود را نشان داد. مطالعه شامل 72,717 زن در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان پستان بود که 58% از آنها دارای بافت متراکم پستان بودند. پس از دو سال پیگیری، بین زنانی که یک بار با ترکیبی از ماموگرافی و اولتراسونوگرافی غربالگری شدند، در مقایسه با زنانی که با ماموگرافی غربالگری شدند، دو مورد بیشتر سرطان پستان در هر 1000 زن تشخیص داده شد (5.0 در برابر 3.2 در هر 1000 زن غربالگری شده).
انجام غربالگری با افزودن اولتراسوند در زنانی با پستان‌های متراکم یا غیر متراکم چقدر موثر است؟
یک مقاله اخیر زیر گروهی را از RCTها شامل 19,213 زن آنالیز کرده و نتایج را به طور جداگانه برای زنان با پستان‌های متراکم و غیر متراکم گزارش کرد.
در زنانی که پستان‌های متراکم داشتند، در هر 1000 زن، سه مورد سرطان پستان بیشتر با ماموگرافی و اولتراسونوگرافی نسبت به ماموگرافی تنها تشخیص داده شد. این یافته توسط شواهد دنیای واقعی تایید شد: ترکیب نتایج سه مطالعه کوهورت که در مجموع 50,327 زن را با پستان‌های متراکم مورد بررسی قرار دادند، هنگامی که غربالگری ماموگرافی با اولتراسونوگرافی تکمیل شد، سرطان‌های بیشتری را در زنان با پستان‌های متراکم یافت. در زنانی با پستان‌های غیر متراکم، نتایج دو مطالعه کوهورت با داده‌های 40,636 زن با نتایج این RCT هم‌سو و سازگار نبوده و تفاوت معنی‌داری در نسبت موارد سرطان بین دو روش غربالگری مشاهده نشد.
چه تعدادی سرطان تهاجمی بوده و غدد لنفاوی درگیر بودند؟
در این RCT، حدود 71% از تمام تومورهای شناسایی شده در غربالگری به عنوان تهاجمی طبقه‌بندی شدند، بدون تفاوت معنی‌دار میان دو گروه. با این حال، نتیجه برای تفاوت میان دو گروه غیر دقیق بود و اعتماد ما به نتیجه در سطح پائین قرار دارد. در زنان مبتلا به سرطان تهاجمی که با غربالگری ماموگرافی همراه با اولتراسونوگرافی پیدا شد، غدد لنفاوی در موارد کمتری نسبت به گروهی که فقط با ماموگرافی غربال شدند، درگیر شده بودند (18% (23 مورد از 128) در برابر 34% (29 مورد از 86)).
سرطان اینتروال: مواردی از سرطان که در فاصله زمانی میان دوره‌های غربالگری شناسایی شدند
RCT مذکور هم‌چنین نشان داد زمانی که غربالگری با ترکیبی از ماموگرافی و اولتراسونوگرافی انجام شد، سرطان‌هایی که در طول معاینات غربالگری شناسایی نشدند (اما در بازه زمانی میان معاینات یافت شدند) کمتر از زمانی بود که غربالگری فقط با ماموگرافی انجام شد (5 مورد در برابر 10 مورد در 10,000 زن).
نرخ مثبت کاذب و منفی کاذب
هنگامی که اولتراسونوگرافی علاوه بر ماموگرافی استفاده شد، نرخ نتایج منفی کاذب، که نشان دهنده نتیجه منفی در صورت وجود سرطان است، کمتر بود (9% در برابر 23%). با این حال، ترکیب ماموگرافی و اولتراسوند موجب نتایج مثبت کاذب بیشتری نسبت به ماموگرافی تنها در زنان بدون سرطان شد: 123 در برابر 86 در هر 1000 زن. علاوه بر این، از 1000 زن که با ترکیب ماموگرافی و اولتراسونوگرافی غربالگری شدند، 27 زن بیشتر نسبت به ماموگرافی تنها به بیوپسی نیاز داشتند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعات منتشر شده را تا می 2021 جست‌وجو کردیم.
نتیجه‌گیری
مشخص نیست که اولتراسونوگرافی علاوه بر غربالگری ماموگرافی می‌تواند خطر مرگ ناشی از سرطان پستان را کاهش دهد یا خیر، بنابراین اولتراسونوگرافی نباید به‌طور معمول استفاده شود. برای اینکه زنان تصمیمی آگاهانه بگیرند، باید ارزیابی کنیم که تشخیص چند مورد بیشتر سرطان با اولتراسونوگرافی، واقعا منجر به کاهش بیماری سرطان پستان و مرگ‌ومیر ناشی از آن می‌شود.
بر اساس نتایج یک مطالعه با حضور زنان در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان پستان، اولتراسونوگرافی علاوه بر ماموگرافی منجر به تشخیص موارد بیشتری از سرطان پستان در غربالگری می‌شود. برای زنانی با پستان‌های متراکم، مطالعات کوهورت هم‌راستا با عملکرد بالینی واقعی، این یافته را تایید کردند، در حالی که مطالعات کوهورت برای زنانی با پستان‌های غیر متراکم، تفاوتی را با اهمیت آماری بین دو مداخله غربالگری نشان ندادند.
با این حال، تعداد نتایج مثبت کاذب و نرخ بیوپسی در زنانی که اولتراسونوگرافی اضافی را برای غربالگری سرطان پستان دریافت کردند، بیشتر بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده این موضوع را آنالیز نکردند که تعداد بیشتر سرطان‌های تشخیص داده شده با غربالگری در گروه مداخله، منجر به نرخ مورتالیتی کمتری در مقایسه با ماموگرافی تنها شد یا خیر. برای ارزیابی تاثیرات دو مداخله غربالگری بر موربیدیتی و مورتالیتی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا مطالعات کوهورت آینده‌نگر با دوره مشاهده طولانی‌تر مورد نیاز است.
غربالگری ماموگرافی (mammography) می‌تواند سرطان پستان را در مراحل اولیه تشخیص دهد. حامیان افزودن اولتراسونوگرافی (ultrasonography) به رژیم غربالگری آن را روشی بی‌خطر و ارزان برای کاهش نرخ منفی کاذب در طول غربالگری می‌دانند. با این حال، کسانی که با آن مخالف هستند استدلال می‌کنند که انجام اولتراسونوگرافی تکمیلی، نرخ یافته‌های مثبت کاذب را نیز افزایش داده و می‌تواند منجر به انجام بیوپسی و درمان‌های غیر ضروری شود.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مقایسه‌ای ماموگرافی همراه با اولتراسونوگرافی پستان در برابر ماموگرافی تنها برای غربالگری سرطان پستان در زنان در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان پستان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را در 3 ماه می 2021 جست‌وجو کردیم.
برای ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های ناشی از مداخله، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم که حداقل 500 زن در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان پستان را در محدوده سنی 40 تا 75 سال مورد بررسی قرار دادند.
هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها 80% از جمعیت، معیارهای ورود را از لحاظ سن و خطر ابتلا به سرطان پستان داشتند.
دو نویسنده مرور چکیده‌ها و متون کامل را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردند. خطر نسبی (RR) را با 95% فواصل اطمینان (CI) بر اساس نرخ رویدادهای موجود محاسبه کردیم. متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) را اجرا کردیم.
هشت مطالعه را وارد کردیم: یک RCT، دو مطالعه کوهورت آینده‌نگر، و پنج مطالعه کوهورت گذشته‌نگر، که 209,207 زن را به مدت یک تا سه سال پیگیری کردند. نسبت زنان دارای پستان‌های متراکم بین 48% و 100% متغیر بود. پنج مطالعه از ماموگرافی دیجیتال؛ یک مطالعه از توموسنتز (tomosynthesis) پستان؛ و دو مطالعه از اولتراسونوگرافی خودکار پستان ( automated breast ultrasonography; ABUS) علاوه بر غربالگری ماموگرافی استفاده کردند. یک مطالعه از ماموگرافی دیجیتال به تنهایی یا در ترکیب با توموسنتز پستان و ABUS یا اولتراسونوگرافی دستی یا غیر خودکار استفاده کرد. شش مورد از هشت مطالعه، نرخ موارد سرطان شناسایی شده را پس از یک دور غربالگری ارزیابی کردند، در حالی که دو مطالعه زنان را یک بار، دو بار، یا بیشتر، غربالگری کردند.
هیچ یک از مطالعات بررسی نکردند که غربالگری ماموگرافی همراه با اولتراسونوگرافی منجر به کاهش مورتالیتی ناشی از سرطان پستان یا مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) می‌شود یا خیر. شواهدی با قطعیت بالا از یک کارآزمایی نشان داد که غربالگری همراه با ماموگرافی و اولتراسونوگرافی بیشتر از ماموگرافی تنها سرطان پستان را تشخیص می‌دهد. کارآزمایی J-START (یا Japan Strategic Anti-cancer Randomised Trial)، با ثبت‌نام 72,717 زن بدون نشانه، خطر پائین سوگیری داشت و نشان داد که دو مورد سرطان پستان بیشتر در هر 1000 زن در طول دو سال با یک اولتراسونوگرافی اضافی نسبت به ماموگرافی تنها شناسایی شد (5 در برابر 3 در هر 1000 زن؛ RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.22 تا 1.94). شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که درصد تومورهای تهاجمی مشابه بودند، بدون وجود تفاوتی با اهمیت آماری بین دو گروه (69.6% (128 از 184) در برابر 73.5% (86 از 117)؛ RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.09). با این حال، تشخیص وضعیت مثبت غدد لنفاوی در زنان مبتلا به سرطان تهاجمی که تحت غربالگری ماموگرافی همراه با اولتراسونوگرافی قرار گرفتند، کمتر از زنانی بود که به تنهایی تحت ماموگرافی قرار گرفتند (18% (23 از 128) در برابر 34% (29 از 86)؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.86؛ شواهد با قطعیت متوسط). علاوه بر این، کارسینوم‌های اینتروال (interval carcinoma) در گروهی که با ماموگرافی و اولتراسونوگرافی غربالگری شدند در مقایسه با ماموگرافی تنها، کمتر رخ داد (5 در برابر 10 در هر 10,000 زن؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.89؛ 72,717 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). در زمانی که اولتراسونوگرافی علاوه بر ماموگرافی استفاده شد، نتایج منفی کاذب کمتر از ماموگرافی تنها شایع بود: %9 (18 از 202) در برابر 23% (35 از 152؛ RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.66؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، تعداد نتایج مثبت کاذب و بیوپسی‌های ضروری در گروهی که غربالگری اولتراسونوگرافی اضافی داشتند، بیشتر بود. از میان هر 1000 زن که سرطان ندارند، 37 زن بیشتر هنگام شرکت در غربالگری با ترکیبی از ماموگرافی و اولتراسونوگرافی نسبت به ماموگرافی تنها، نتیجه مثبت کاذب دریافت کردند (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.37 تا 1.50؛ شواهد با قطعیت بالا). به ازای هر 1000 زن شرکت‌کننده در غربالگری با ترکیب ماموگرافی و اولتراسونوگرافی، در مقایسه با ماموگرافی تنها، 27 زن بیشتر بیوپسی انجام خواهند داد (RR: 2.49؛ 95% CI؛ 2.28 تا 2.72؛ شواهد با قطعیت بالا). نتایج مطالعات کوهورت با محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) این یافته‌ها را تایید کردند.
آنالیز ثانویه J-START نتایجی را از 19,213 زن با پستان‌های متراکم و غیر متراکم ارائه داد. در زنانی با پستان‌های متراکم، ترکیب ماموگرافی و اولتراسونوگرافی نسبت به ماموگرافی تنها، سه مورد سرطان بیشتر (0 مورد کمتر تا 7 مورد بیشتر) را در هر 1000 زن غربالگری شده شناسایی کرد (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.0 تا 2.72؛ 11,390 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). متاآنالیز سه مطالعه کوهورت با داده‌های 50,327 زن با پستان‌های متراکم این یافته را تایید کرد، و نشان داد که ترکیب ماموگرافی و اولتراسونوگرافی منجر به تشخیص موارد بیشتری از ابتلا به سرطان در مقایسه با ماموگرافی تنها می‌شود که از اهمیت آماری برخوردار بود (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.56؛ 50,327 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). برای زنانی با پستان‌های غیر متراکم، آنالیزهای ثانویه مطالعه J-START نشان داد که موارد سرطان بیشتری با اضافه کردن اولتراسوند به غربالگری ماموگرافی در مقایسه با ماموگرافی تنها شناسایی شد (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.01 تا 3.68؛ 7823 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، در حالی که دو مطالعه کوهورت با داده‌های 40,636 زن هیچ تفاوتی را بین دو روش غربالگری پیدا نکردند که دارای اهمیت آماری باشد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.49؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.