ประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษาพิษจากพาราควอตด้วยการใช้ สเตียรอยด์ ร่วมกับ cyclophosphamide (ยาต้านมะเร็ง) มีอะไรบ้าง

ใจความสำคัญ

- สเตียรอยด์ที่ให้ร่วมกับ cyclophosphamide (ยาต้านมะเร็ง) ไม่น่าจะลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังได้รับพิษจากพาราควอตในระยะสั้น หรือที่ 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล

- เราไม่เชื่อมั่นว่ายาเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือไม่

- การศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องมีขนาดใหญ่ขึ้น วัดระดับพิษของพาราควอตของผู้ป่วยอย่างแม่นยำ และติดตามผู้ป่วยในระยะยาว การวิจัยเกี่ยวกับสเตียรอยด์ร่วมกับการรักษาอื่นๆ อาจมีประโยชน์

จะเกิดอะไรขึ้นในผู้ที่มีพิษจากพาราควอต

พาราควอตใช้เป็นสารกำจัดวัชพืช แต่ก็เป็นพิษร้ายแรงเช่นกัน คนส่วนใหญ่ที่ได้รับพิษจากการใช้พาราควอตเป็นสารพิษเพื่อทำร้ายตัวเอง

การรักษาพิษจากพาราควอตมุ่งเน้นไปที่การกำจัดทางกายภาพ (โดยการล้างกระเพาะอาหารและวิธีอื่นๆ) ของพาราควอตออกจากระบบทางเดินอาหาร (กระเพาะอาหาร) และเลือดให้ได้มากที่สุด พาราควอตที่เหลืออยู่ในร่างกายทำให้เกิดการอักเสบที่สามารถทำลายปอดอย่างรุนแรงและนำไปสู่ความตายได้

สเตียรอยด์และ cyclophosphamide (ยาที่ปกติใช้ในการรักษามะเร็ง) เป็นยาที่ต่อสู้กับการอักเสบ และยังใช้รักษาพิษของพาราควอตอีกด้วย

เราต้องการทราบอะไร

เราต้องการทราบว่าการใช้สเตียรอยด์และ cyclophosphamide ร่วมกัน (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) ได้ผลดีกว่าการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียวเพื่อลดจำนวนผู้เสียชีวิตจากพิษจากพาราควอตหรือไม่

นอกจากนี้เรายังต้องการทราบว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมกับ cyclophosphamide ทำให้เกิดการติดเชื้อในผู้ป่วยเพิ่มขึ้นหรือไม่

เราได้ทำอะไร

เราสืบค้นการศึกษาที่ศึกษาการใช้สเตียรอยด์และ cyclophosphamide (ร่วมกับทั้งการดูแลตามปกติ) เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียวในผู้ที่เป็นพิษด้วยพาราควอต

เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา

เราพบอะไร

เราพบการศึกษา 4 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 463 คนที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นพิษจากพาราควอต การศึกษาที่รวมได้ดำเนินการในไต้หวัน (สาธารณรัฐจีน) อิหร่านและศรีลังกา

ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับอย่างใดอย่างหนึ่ง:

- การดูแลตามปกติเท่านั้น หรือ

- สเตียรอยด์ (methylprednisolone อย่างเดียว, หรือร่วมกับ dexamethasone) ร่วมกับ cyclophosphamide และการดูแลตามปกติ cyclophosphamide ได้รับก่อนสเตียรอยด์หรือในเวลาเดียวกัน

การศึกษา 2 รายการ วัดความรุนแรงของพิษโดยการทดสอบพลาสมาของผู้ป่วย (ส่วนประกอบของเลือด) เมื่อเริ่มการศึกษา การทดสอบพลาสม่าให้การประเมินที่ดีที่สุดว่าบุคคลนั้นได้รับผลกระทบจากพิษของพาราควอตเพียงใด

การศึกษา 1 รายการ ใช้ยาหลอก (หลอก) ร่วมกับการดูแลตามปกติ การศึกษา 2 รายการ ให้ผู้ป่วยได้รับสเตียรอยด์ (dexamethasone) เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลตามปกติ

เสียชีวิตขณะอยู่โรงพยาบาล

ผลรวมของการศึกษา 2 รายการ แสดงให้เห็นว่าสเตียรอยด์ร่วมกับ cyclophosphamide (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) อาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว (มีหรือไม่มียาหลอก) ในผู้ที่ได้รับพิษจากพาราควอต

เสียชีวิต 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล

การศึกษา 1 รายการ ที่มีขนาดใหญ่ พบว่าหลังออกจากโรงพยาบาล 3 เดือน จำนวนผู้เสียชีวิตที่รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมกับยา cyclophosphamide (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) อาจไม่มีความแตกต่างกันแต่อย่างใดกับผู้ได้รับการดูแลตามปกติ

การติดเชื้อ

การศึกษา 2 รายการที่มีขนาดเล็กตรวจสอบระดับของเซลล์เม็ดเลือดขาวในผู้ป่วย (ระดับต่ำสามารถเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ) ไม่มีการศึกษาใดรายงานการติดเชื้อใดๆ ในสัปดาห์หลังการรักษาด้วยสเตียรอยด์และ cyclophosphamide เนื่องจากการศึกษามีขนาดเล็ก เราจึงไม่เชื่อมั่นอย่างยิ่งว่าการรักษาจะส่งผลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อภายในหนึ่งสัปดาห์ของการรักษาหรือไม่

อะไรคือข้อจำกัดของหลักฐาน

การศึกษาทั้ง 4 รายการ แตกต่างกันในแง่ของจำนวนคน การประเมินระดับของพิษจากพาราควอต และประเภทของการรักษา สิ่งนี้จำกัดความสามารถของเราในการสรุปผลที่ชัดเจนจากหลักฐาน

โดยรวมแล้ว การศึกษาที่เราพบว่ามีขนาดเล็กเกินไปที่จะให้คำตอบสำหรับคำถามของเรา

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

การทบทวนวรรณกรรมนี้ปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ในหัวข้อนี้ หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงเดือนกันยายน 2020

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

หลักฐานที่เชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลแบบมาตรฐานอาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในคนไข้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีพิษจากการกินพาราควอตได้เล็กน้อย อย่างไรก็ตาม เรามีความเชื่อมั่นที่จำกัดในการค้นพบนี้เนื่องจากมีความแตกต่างอย่างมากและความกังวลเกี่ยวกับความไม่แม่นยำ การใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลมาตรฐานอาจมีผลต่อการเสียชีวิตเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลที่ 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล เราไม่เชื่อมั่นว่าการใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเพิ่มขึ้นหรือไม่เนื่องจากมีหลักฐานที่จำกัดสำหรับผลลัพธ์นี้ การวิจัยในอนาคตควรลงทะเบียนล่วงหน้าและทำตาม CONSORT ผู้วิจัยควรพยายามตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีขนาดตัวอย่างเพียงพอ คัดกรองผู้เข้าร่วมอย่างเข้มงวด และมีการติดตามผลในระยะยาวของผู้เข้าร่วม ผู้วิจัยอาจต้องการวิจัยผลของ glucocorticoids ร่วมกับการรักษาอื่นๆ

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review

พาราควอตเป็นสารกำจัดวัชพืชที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่ยังเป็นพิษร้ายแรงอีกด้วย ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (LMICs) พาราควอตมีจำหน่ายทั่วไปและมีราคาไม่แพง ทำให้การป้องกันพิษทำได้ยาก คนส่วนใหญ่ที่ได้รับพิษจากพาราควอตเป็นการทำร้ายตัวเองให้เป็นพิษ

การรักษามาตรฐานสำหรับพิษจากพาราควอตคือการป้องกันการดูดซึมต่อไป และลดปริมาณของพาราควอตในเลือดโดย haemoperfusion หรือ haemodialysis ประสิทธิผลของการรักษามาตรฐานมีจำกัดอย่างมาก

ระบบภูมิคุ้มกันมีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดพังผืดของปอด (lung fibrosis) ที่เกิดจากพาราควอตรุนแรงขึ้น การบำบัดด้วยการกดภูมิคุ้มกันโดยใช้ glucocorticoid และ cyclophosphamide ร่วมกันได้รับการพัฒนาและศึกษาเพื่อเป็นแนวทางในการรักษาพิษจากพาราควอต

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินผลของ glucocorticoid และ cyclophosphamide สำหรับพิษจากการกินพาราควอตในระดับปานกลางถึงรุนแรง

วิธีการสืบค้น: 

การสืบค้นล่าสุดดำเนินการในเดือนกันยายน 2020 เราสืบค้น Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (ซึ่งประกอบด้วย Cochrane Injuries Trials Register), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE ที่กำลังดำเนินการ & การอ้างอิงที่ไม่ได้จัดทำดัชนีอื่นๆ, Ovid MEDLINE Daily และ Ovid OLDMEDLINE, Embase Classic + Embase (Ovid), ISI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S และ CPSI-SSH) และทะเบียนการทดลอง นอกจากนี้เรายังค้นหาแหล่งข้อมูล 3 แห่งต่อไปนี้: ฐานข้อมูล China National Knowledge Infrastructure (CNKI 数据库); Wanfang Data (万方数据库); และ VIP (维普数据库) ในวันที่ 12 พฤศจิกายน 2020 เราตรวจสอบรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมไว้และเอกสารทบทวนวรรณกรรม

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) สำหรับการปรับปรุงนี้ ตามนโยบายของ Cochrane Injuries' Group (2015) เรารวมเฉพาะ RCTs ที่ลงทะเบียนล่วงหน้า สำหรับการทดลองที่เผยแพร่หลังปี 2010 เรารวมการทดลองที่ประเมินผลของ glucocorticoid กับ cyclophosphamide ที่ใช้ร่วมกัน ตัวเปรียบเทียบที่เข้าเกณฑ์คือการดูแลมาตรฐาน (มีหรือไม่มียาหลอก) หรือการรักษาอื่นๆ นอกเหนือจากการดูแลมาตรฐาน ผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ได้แก่ การตายและการติดเชื้อ

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราคำนวณ risk ratio (RR) ของการตาย และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) หากเป็นไปได้ เราได้สรุปข้อมูลการตายจากทุกสาเหตุในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้อง (ตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาลจนถึง 3 เดือนหลังการออกจากโรงพยาบาล) ใน meta-analysis โดยใช้ fixed-effect model เราทำ sensitivity analysis โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ซึ่งรวมถึงว่ามีการประเมินระดับพาราควอตในพลาสมาผู้เข้าร่วมตอนเริ่มต้น หรือไม่ นอกจากนี้เรายังรายงานข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อภายใน 1 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา

ผลการวิจัย: 

เรารวมการทดลอง 4 รายการ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 463 คน การศึกษาที่รวบรวมได้ดำเนินการในไต้หวัน (สาธารณรัฐจีน) อิหร่านและศรีลังกา ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศชาย อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 28 ปี

เราตัดสินว่า 2 ใน 4 การศึกษาที่รวมอยู่ ซึ่งรวมถึงการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดและดำเนินการล่าสุด (n = 299) ว่ามีความเสี่ยงต่ำต่ออคติสำหรับโดเมนหลัก รวมถึง sequence generation เราประเมิน 1 การศึกษาว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในปประเด็น selection bias และอีก 1 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจน เนื่องจาก allocation concealment ไม่ได้ถูกกล่าวถึงในรายงานการทดลองหรือไม่ได้ดำเนินการอย่างชัดแจ้ง เราประเมิน 3 ใน 4 การศึกษาว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจนในประเด็น selective reporting เนื่องจากไม่สามารถหา protocol ได้ แหล่งที่มาของความแตกต่างที่สำคัญระหว่างการศึกษาที่รวบรวมมาคือ วิธีการประเมินความรุนแรงของผู้เข้าร่วมตอนเริ่มโดยใช้การวิเคราะห์ระดับพลาสมา (การศึกษา 2 รายการใช้วิธีนี้ ในขณะที่การศึกษาอีก 2 รายการ ไม่ได้ใช้วิธีนี้)

ไม่มีการศึกษาใดประเมินผลการเสียชีวิตที่ 30 วันหลังการกินพาราควอต

หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำจากการศึกษา 2 รายการ บ่งชี้ว่า การใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลมาตรฐานอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับการดูแลแบบมาตรฐานเพียงอย่างเดียว ((RR 0.82, 95% CI 0.68 ถึง 0.99; ผู้เข้าร่วม = 322); ผลลัพธ์ที่ได้จาก sensitivity analysis ที่คัดการศึกษาที่ไม่ได้ประเมินพลาสมาในช่วง baseline ออก) อย่างไรก็ตาม เรามีความมั่นใจที่จำกัดในการค้นพบนี้ เนื่องจากมี heterogeneity สูง (I2 = 77%) และการศึกษามีความหลากหลายในแง่ของขนาดและตัวเปรียบเทียบ การศึกษา 1 รายการ ที่มีขนาดใหญ่ให้ข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าการรักษาอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลที่ 3 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล (RR 0.98, 95% CI 0.85 ถึง 1.13; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 293 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ผลลัพธ์ระยะยาวของผู้เข้าร่วมที่ได้รับบาดเจ็บจากการทำร้ายตัวเองจะต้องตีความด้วยความระมัดระวัง

เรายังคงไม่เชื่อมั่นถึงผลของ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide ต่อการติดเชื้อที่ 1 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา ผลลัพธ์นี้ได้รับการประเมินในการศึกษา 2 รายการที่มีขนาดเล็กเท่านั้น (ผู้เข้าร่วม 31 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ที่พิจารณาเม็ดเลือดขาวเป็นตัวแทนหรือปัจจัยเสี่ยงในการติดเชื้อ ไม่มีการศึกษาใดรายงานการติดเชื้อในผู้เข้าร่วม

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 กรกฎาคม 2021

Tools
Information