پیام‌های کلیدی
- تجویز استروئیدها به همراه سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) (یک داروی ضد-سرطان) بعید است خطر مرگ‌ومیر را پس از مسمومیت با پاراکوات (paraquat) در کوتاه-مدت یا سه ماه پس از ترخیص از بیمارستان کاهش دهند.
- ما مطمئن نیستیم که این داروها خطر عفونت را افزایش می‌دهند یا خیر.
- مطالعات آینده باید بزرگ‌تر باشند، سطح مسمومیت را با پاراكوات در بیماران به‌طور دقیق اندازه‌گیری كنند، و بیماران را در طولانی-مدت تحت نظر بگیرند. انجام پژوهش در مورد استفاده از استروئیدها همراه با دیگر درمان‌ها می‌تواند مفید باشد.
چه اتفاقی برای افراد مسموم شده با پاراکوات رخ می‌دهد؟
پاراکوات (paraquat) به عنوان علف‌کش استفاده می‌شود، اما در عین حال یک سم کشنده نیز هست. اکثر افراد مسموم شده با این سم، آن را به عنوان وسیله‌ای برای مسموم کردن خود مصرف کرده‌اند.
درمان مسمومیت با پاراكوات بر حذف فیزیكی (از طریق پمپاژ معده و روش‌های دیگر) پاراكوات از سیستم گوارشی (معده) و خون فرد تا جایی که امکان‌پذیر است، متمرکز شده است. هر میزان از پاراکوات که در داخل بدن باقی بماند باعث التهاب شده و می‌تواند به ریه‌ها آسیب جدی برساند و منجر به مرگ‌ومیر شود.
استروئیدها و سیکلوفسفامید (دارویی که به‌طور معمول در درمان سرطان استفاده می‌شود) داروهایی هستند که با التهاب مبارزه می‌کنند و بنابراین برای درمان مسمومیت با پاراکوات نیز استفاده می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که ترکیبی از استروئیدها و سیکلوفسفامید (به علاوه مراقبت معمول) برای کاهش تعداد افرادی که در اثر مسمومیت با پاراکوات فوت می‌کنند، بهتر از مراقبت معمول به‌تنهایی است یا خیر.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که درمان با استروئیدها به علاوه سیکلوفسفامید باعث افزایش تعداد عفونت‌ها در بیماران می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که استفاده از استروئیدها و سیکلوفسفامید (به علاوه مراقبت معمول) را در مقایسه با مراقبت معمول به‌تنهایی در افراد مسموم شده با پاراکوات بررسی کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
چهار مطالعه را یافتیم که شامل 463 فرد با مسمومیت تایید شده با پاراکوات بودند. دو مطالعه در تایوان (جمهوری چین)، یک مطالعه در ایران و یک مطالعه در سریلانکا انجام شدند.
به همه شرکت‌کنندگان یکی از درمان‌های زیر داده شد:
- مراقبت معمول؛ یا
- استروئیدها (متیل پردنیزولون (methylprednisolone) به‌تنهایی، یا همراه با دگزامتازون (dexamethasone)) به علاوه سیکلوفسفامید، هم‌چنین مراقبت معمول. سیکلوفسفامید پیش از استروئید(ها) یا همزمان با آنها تجویز شد.
در دو مورد از این مطالعات، شدت مسمومیت با تست پلاسمای بیماران در ابتدای مطالعه اندازه‌گیری شد. تست‌های پلاسما بهترین ارزیابی را در مورد میزان جدیت تاثیر مسمومیت با پاراکوات در فرد ارائه می‌دهند.
یک مطالعه علاوه بر مراقبت معمول، از درمان با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) استفاده کرد. دو مطالعه به عنوان بخشی از مراقبت معمول، برای بیماران یک استروئید (دگزامتازون) را تجویز کردند.
مرگ‌ومیر حین بستری در بیمارستان
نتایج ترکیبی دو مطالعه نشان داد که استروئیدها به علاوه سیکلوفسفامید (به علاوه مراقبت معمول) ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در مقایسه با مراقبت معمول به‌تنهایی (با یا بدون دارونما) در افراد مسموم شده با پاراکوات اندکی کاهش دهند.
مرگ‌ومیر 3 ماه پس از ترخیص از بیمارستان
یک مطالعه بزرگ نشان داد که 3 ماه پس از ترخیص از بیمارستان، ممکن است هیچ تفاوتی در تعداد مرگ‌ومیرها بین افراد تحت درمان با استروئیدها به علاوه سیکلوفسفامید (به علاوه مراقبت معمول) و افرادی که فقط با مراقبت معمول درمان شدند، وجود نداشته باشد.
عفونت
دو مطالعه کوچک سطح گلبول‌های سفید خون را در بیماران بررسی کردند (سطوح پائین آن می‌تواند خطر ابتلا به عفونت را افزایش دهد). هیچ یک از این دو مطالعه بروز هیچ عفونتی را در هفته پس از درمان با استروئیدها و سیکلوفسفامید گزارش نکرد. با توجه به حجم نمونه کوچک مطالعات، مطمئن نیستیم درمان طی مدت یک هفته پس از درمان تاثیری بر خطر عفونت داشته یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این چهار مطالعه از نظر تعداد افراد حاضر در آنها، ارزیابی سطح مسمومیت با پاراكوات، و انواع درمان متفاوت بودند. این امر توانایی ما را برای نتیجه‌گیری قطعی از شواهد محدود کرد.
به‌طور کلی، مطالعاتی را که پیدا کردیم بسیار کوچک‌تر از آن بودند که بتوانند به سوالات ما پاسخ دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی ما را در این زمینه به‌روز می‌کند. شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که گلوکوکورتیکوئیدها همراه با سیکلوفسفامید به علاوه مراقبت استاندارد ممکن است مورتالیتی را در افرادی که به دلیل مسمومیت با پاراکوات خوراکی در بیمارستان بستری شده‌اند، کمی کاهش دهد. با این حال، به دلیل وجود ناهمگونی قابل‌توجه و نگرانی در مورد عدم-دقت، نسبت به این یافته اطمینان کمی داریم. گلوکوکورتیکوئیدها با سیکلوفسفامید به علاوه مراقبت استاندارد ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی در سه ماه پس از ترخیص از بیمارستان داشته باشند. به دلیل محدود بودن شواهد موجود برای این پیامد، مطمئن نیستیم که گلوکوکورتیکوئید با سیکلوفسفامید بیماران را در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت قرار می‌دهد یا خیر. پژوهش‌های آینده باید به صورت آینده‌نگر ثبت شده و مطابق با CONSORT باشد. محققان می‌بایست از به کارگیری حجم نمونه کافی اطمینان حاصل کنند، شرکت‌کنندگان را برای ورود به صورت دقیق غربال کرده، و آنها را به مدت طولانی پیگیری کنند. محققان ممکن است بخواهند در مورد تاثیرات تجویز گلوکوکورتیکوئید در ترکیب با درمان‌های دیگر تحقیق کنند.
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است.
پاراكوات (paraquat) علف‌كشی است كه به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد اما یک سم كشنده نیز است. در برخی از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMIC) پاراکوات معمولا در دسترس و ارزان است، و این امر پیشگیری از مسمومیت ناشی از آن را مشکل می‌سازد. اکثر افراد مسموم شده با این سم، آن را به عنوان وسیله‌ای برای مسموم کردن خود مصرف کرده‌اند.
درمان استاندارد برای این نوع مسمومیت از جذب بیشتر این سم در بدن پیشگیری کرده و از طریق هموپرفیوژن (haemoperfusion ) یا همودیالیز (haemodialysis) بار آن را در خون كاهش می‌دهد. اثربخشی درمان‌های استاندارد بسیار محدود است.
سیستم ایمنی بدن نقش مهمی را در تشدید فیبروز ریوی (lung fibrosis) ناشی از پاراکوات ایفا می‌کند. درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی با ترکیبی از گلوکوکورتیکوئید (glucocorticoid) و سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) به صورت مداخله‌ای برای مدیریت بالینی مسمومیت با پاراکوات ایجاد و مورد مطالعه قرار گرفته است.
ارزیابی تاثیرات تجویز گلوکوکورتیکوئید همراه با سیکلوفسفامید در مدیریت بالینی مسمومیت متوسط تا شدید با پاراکوات خوراکی.
آخرین جست‌وجوها، در سپتامبر 2020 انجام شدند. پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین)، Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily و Ovid OLDMEDLINE؛ Embase Classic + Embase (Ovid)؛ SI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S, and CPSI-SSH)؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. در سه منبع زیر نیز جست‌وجو را انجام دادیم: بانک اطلاعاتی زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (CNKI 数据库)؛ Wanfang Data (万方数据库) و VIP (维普数据库) در 12 نوامبر 2020. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری را مورد بررسی قرار دادیم.
برای این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. برای این به‌روزرسانی، مطابق با سیاست گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین (2015)، فقط RCTهای ثبت شده را به صورت آینده‌نگر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده پس از 2010 وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که تاثیرات تجویز گلوکوکورتیکوئید را همراه با سیکلوفسفامید به صورت ترکیبی ارزیابی کردند. مقایسه کننده‌های واجد شرایط عبارت بودند از مراقبت استاندارد (با یا بدون دارونما (placebo))، یا هر روش درمانی دیگری علاوه بر مراقبت استاندارد. پیامدهای مورد نظر شامل مورتالیتی و عفونت‌ها بودند.
خطر نسبی (RR) مورتالیتی و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، با استفاده از یک مدل اثر-ثابت، داده‌های مربوط به مورتالیتی به هر علتی را در دوره‌های زمانی مرتبط (از ترخیص بیمارستان تا سه ماه پس از ترخیص) در متاآنالیز خلاصه کردیم. تجزیه‌وتحلیل حساسیت را بر اساس عواملی، از جمله اینکه شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه از نظر سطوح پاراکوات موجود در پلاسما ارزیابی شدند یا خیر، انجام دادیم. هم‌چنین داده‌های مربوط به عفونت‌ها را طی یک هفته پس از شروع درمان گزارش کردیم.
چهار کارآزمایی را با مجموع 463 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات وارد شده در تایوان (جمهوری چین)، ایران، و سریلانکا انجام شدند. بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 28 سال بود.
دو مورد از چهار مطالعه وارد شده، از جمله بزرگ‌ترین و آخرین مطالعه انجام شده (n = 299) را، در معرض خطر پائین سوگیری (bias) برای حوزه‌های کلیدی از جمله تولید توالی قضاوت کردیم. یک مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب و دیگری را در معرض خطر نامشخص ارزیابی کردیم، زیرا پنهان‌سازی تخصیص در گزارش کارآزمایی ذکر نشده یا به روشنی انجام نشده بود. سه مورد از چهار مطالعه را در معرض خطر نامشخص گزارش‌دهی انتخابی ارزیابی کردیم، زیرا هیچ پروتکلی قابل شناسایی نبود. یک منبع مهم ناهمگونی میان مطالعات وارد شده، روش ارزیابی شدت مسمومیت شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه با استفاده از تجزیه‌وتحلیل سطوح پلاسما بود (دو مطالعه از این روش استفاده کردند، در حالی که دو مورد دیگر خیر).
هیچ مطالعه‌ای پیامد مورتالیتی را در 30 روز پس از مصرف پاراکوات ارزیابی نکرد.
شواهدی با قطعیت پائین حاصل از دو مطالعه نشان می‌دهد که مصرف گلوکوکورتیکوئیدها با سیکلوفسفامید به همراه مراقبت استاندارد ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در بیمارستان در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی اندکی کاهش دهد ((RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.99؛ 322 شرکت‌کننده)؛ نتایج از تجزیه‌وتحلیل حساسیت به دست آمد، به استثنای مطالعاتی که سطح پلاسما را در ابتدا ارزیابی نکرده بودند). با این حال، نسبت به این یافته اطمینان کمی داریم زیرا ناهمگونی بالا بود (I2 = 77%) و مطالعات از نظر حجم نمونه و مقایسه کننده‌ها متفاوت بودند. یک مطالعه تکی بزرگ، داده‌هایی را ارائه کرد که حاکی از تاثیر اندک یا عدم تاثیر درمان در سه ماه پس از ترخیص از بیمارستان بود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 293 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، تجزیه‌وتحلیل نتایج طولانی-مدت میان شرکت‌کنندگانی که به دلیل مسموم کردن عمدی خود دچار آسیب شده‌اند، باید با احتیاط تفسیر شود.
از تاثیر گلوکوکورتیکوئیدها همراه با سیکلوفسفامید بر عفونت طی یک هفته پس از شروع درمان نامطمئن هستیم؛ این پیامد فقط در دو مطالعه کوچک ارزیابی شد (31 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) که لکوپنی (leukopenia) را به عنوان یک پروکسی یا عامل خطرساز ابتلا به عفونت در نظر گرفتند. در هیچ یک از این دو مطالعه، ابتلا به عفونت در هیچ یک از شرکت‌کنندگان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.