คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่ซึ่งตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ granulocyte (macrophage) colony-stimulating factors (G(M)-CSF) เปรียบเทียบกับ ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด
ความเป็นมา
การรักษามะเร็งด้วยเคมีบำบัด (ยาต้านมะเร็ง) จะขัดขวางระบบภูมิคุ้มกันและลดจำนวนเม็ดเลือดขาว สิ่งนี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของบุคคล ทั้ง G(M)-CSF และยาปฏิชีวนะสามารถลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการรักษามะเร็งได้ การทบทวนนี้เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะกับ G(M)-CSFs เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์หลายแห่งและระบุการทดลองควบคุมแบบสุ่ม (RCT) 2 ฉบับที่ตรงตามเกณฑ์การนำเข้าของเรา ไม่มีการระบุการทดลองใหม่สำหรับการอัปเดตการตรวจสอบนี้ การทดลองหนึ่งมีผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 40 รายที่ได้รับเคมีบำบัดในปริมาณสูง ผู้ป่วย 18 รายได้รับ G-CSF และ 22 รายได้รับยาปฏิชีวนะ (ciprofloxacin และ amphotericin) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การทดลองอื่นประเมิน GM-CSF เทียบกับยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก โดยมีผู้ป่วย 78 คนในกลุ่ม GM-CSF และ 77 คนในกลุ่มยาปฏิชีวนะ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การศึกษาที่วิเคราะห์ G-CSF กับยาปฏิชีวนะไม่ได้รายงานสาเหตุการตายทั้งหมด การติดเชื้อทางจุลชีววิทยาหรือทางคลินิก การติดเชื้อรุนแรง คุณภาพชีวิต หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่างตัวเลือกการป้องกันทั้ง 2 แบบสำหรับผลลัพธ์ของการตายที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ (ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิตเนื่องจากการติดเชื้อ) หรือภาวะ febrile neutropenia
การทดลองที่ประเมิน GM-CSF กับยาปฏิชีวนะ ไม่พบหลักฐานใดๆ ที่แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างในการตายจากสาเหตุทั้งหมด การตายจากการทดลอง การติดเชื้อ หรือการติดเชื้อรุนแรง พบความแตกต่างเพียงอย่างเดียวระหว่างแขนทั้งสองข้างสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ thrombocytopenia ซึ่งสนับสนุนผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะ ไม่มีการรายงานเรื่องคุณภาพชีวิต
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อกำหนดการป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งที่ดีที่สุด
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานสำหรับอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อและความถี่ของภาวะ febrile neutropenia ในการทดลอง G-CSF ต่ำมาก เนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่ได้รับการประเมินและการออกแบบการศึกษา (ความเสี่ยงสูงของการเกิดอคติ) การทดลองที่วิเคราะห์ GM-CSF กับยาปฏิชีวนะรายงานการรอดชีวิตโดยรวม การเสียชีวิตจากพิษ การติดเชื้อ การติดเชื้อรุนแรง และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยน้อยมาก เราจึงตัดสินว่าคุณภาพโดยรวมสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดเหล่านี้ต่ำ
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2015
เนื่องจากเราพบเพียง 2 การทดลองขนาดเล็กที่มีผู้ป่วยทั้งหมด 195 ราย จึงไม่มีข้อสรุปสำหรับการปฏิบัติทางคลินิก จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของ G(M)-CSF เมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด
Febrile neutropenia (FN) และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้ออื่นๆ เป็นความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่ร้ายแรงที่สุดของการรักษาด้วยเคมีบำบัดสำหรับมะเร็ง โดยมีอัตราการเสียชีวิต 2% ถึง 21% ยาป้องกันสองประเภทหลักเพ่อป้องกนภาวะนี้ คือ granulocyte (macrophage) colony-stimulating factors (G(M)-CSF) และ ยาปฏิชีวนะ มักเป็น quinolones หรือ cotrimoxazole แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ใช้ colony-stimulating factors เมื่อความเสี่ยงของ febrile neutropenia สูงกว่า 20% แต่ไม่ได้กล่าวถึงการใช้ยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองสูตรแสดงให้เห็นว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อได้ เนื่องจากไม่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบเปรียบเทียบทั้งสองสูตร จึงมีการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้ขึ้น
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ G(M)-CSF กับยาปฏิชีวนะ ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดที่มีผล myelotoxic
เราสืบค้นใน The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, ฐานข้อมูลของการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ และการดำเนินการประชุมของ American Society of Clinical Oncology และ American Society of Hematology (1980 ถึง ธันวาคม 2015) เราวางแผนที่จะรวมการศึกษาทั้งฉบับเต็มและบทคัดย่อ ผู้ทบทวนวรรณกรรมทั้ง 2 คนคัดเลือกการศึกษาโดยเป็นอิสระต่อกัน
เรารวบรวม randomized controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบ G(M) -CSF กับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งทุกวัยที่ได้รับเคมีบำบัด กลุ่มวิจัยทั้งหมดต้องได้รับเคมีบำบัดที่เหมือนกันและการดูแลแบบประคับประคองอื่นๆ เรารวมข้อมูลฉบับเต็ม บทคัดย่อ และข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่ หากมีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับการออกแบบการศึกษา คุณลักษณะของผู้เข้าร่วม วิธีการที่ใช้ (intervention) และผลลัพธ์ที่มีอยู่ เราไม่รวมการทดลอง cross-over trials, quasi-randomised trials และ post-hoc retrospective trials
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนคัดกรองผลลัพธ์ของกลยุทธ์การสืบค้น ดึงข้อมูล ประเมินความเสี่ยงของอคติ และวิเคราะห์ข้อมูลตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราทำการอภิปรายขั้นสุดท้ายร่วมกับแพทย์ที่มีประสบการณ์
ในการทบทวนวรรรกรรมฉบับปรับปรุงนี้ เราไม่ได้รวมการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่มใหม่ เรารวมการทดลองได้ 2 ฉบับในการทบทวน โดย 1 การทดลอง มีผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 40 รายที่ได้รับเคมีบำบัดในขนาดสูงและเปรียบเทียบ G-CSF กับยาปฏิชีวนะ และการทดลองที่ 2 ประเมินผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (small-cell lung cancer) จำนวน 155 รายที่ได้รับ GM-CSF หรือยาปฏิชีวนะ
เราประเมินความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดอคติว่าอยู่ในระดับสูงในการทดลอง G-CSF เนื่องจากทั้งผู้ป่วยและแพทย์ไม่ได้รับการปกปิด และไม่ได้วิเคราะห์ผู้ป่วยที่รวมทั้งหมดเป็นการสุ่ม (7 ใน 40 คน) เราถือว่าความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดอคติใน GM-CSF อยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติด้านประสิทธิภาพ (ทั้งผู้ป่วยและบุคลากรไม่ได้ตาบอด) แต่มีความเสี่ยงต่ำในการเลือกและอคติจากการลดจำนวน
สำหรับการทดลองเปรียบเทียบ G-CSF กับยาปฏิชีวนะ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ไม่มีหลักฐานว่าการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อมีความแตกต่างกัน โดยแต่ละแขนมีเหตุการณ์เป็นศูนย์ ไม่มีรายงานการติดเชื้อทางจุลชีววิทยาหรือทางคลินิก การติดเชื้อรุนแรง คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในความถี่ของภาวะ febrile neutropenia (risk ratio (RR) 1.22; 95% confidence interval (CI) 0.53 ถึง 2.84) คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่รายงานทั้งสองฉบับ อัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อและความถี่ของภาวะ febrile neutropenia ต่ำมาก เนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่ได้รับการประเมิน (ความไม่แม่นยำสูง) และมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติ
ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในแง่ของเวลารอดชีวิตเฉลี่ยในการทดลองเปรียบเทียบ GM-CSF กับยาปฏิชีวนะ เวลารอดชีวิตสองปีอยู่ที่ 6% (0% ถึง 12%) ในทั้งสองกลุ่มการทดลอง (มีความไม่แม่นยำสูง, หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) มีผู้เสียชีวิตจากการเป็นพิษ 4 รายในกลุ่ม GM-CSF และ 3 รายในกลุ่มยาปฏิชีวนะ (3.8%) โดยไม่มีหลักฐานของความแตกต่าง (RR 1.32; 95% CI 0.30 ถึง 5.69; P = 0.71; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) มีการติดเชื้อระดับ III หรือ IV ร้อยละ 28 ในกลุ่ม GM-CSF และ 18% ในกลุ่มยาปฏิชีวนะ โดยไม่มีหลักฐานของความแตกต่าง (RR 1.55; 95% CI 0.86 ถึง 2.80; P = 0.15, หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) มีการติดเชื้อระดับ IV จำนวน 5 ตอนจาก 360 รอบในแขน GM-CSF และ 3 ตอนจาก 334 รอบในแขน cotrimoxazole (0.8%) โดยไม่มีหลักฐานของความแตกต่าง (RR 1.55; 95% CI 0.37 ถึง 6.42); P = 0.55; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่มการทดลองสำหรับความเป็นพิษที่ไม่ใช่ทางโลหิตวิทยา เช่น อาการท้องร่วง ช่องเปิดเปื่อย การติดเชื้อ ระบบประสาท ระบบทางเดินหายใจ หรืออาการไม่พึงประสงค์ทางหัวใจ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำระดับ III และ IV เกิดขึ้นบ่อยครั้งมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้ GM-CSF (60.8%) เมื่อเทียบกับกลุ่มยาปฏิชีวนะ (28.9%); (RR 2.10; 95% CI 1.41 ถึง 3.12; P = 0.0002; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ อุบัติการณ์ของ febrile neutropenia หรือคุณภาพชีวิตในการทดลองนี้
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว