ใจความสำคัญ
- การลงน้ำหนักบนข้อเท้าหักภายใน 3 สัปดาห์หลังการผ่าตัดอาจช่วยให้การฟื้นตัวดีขึ้นได้ แต่อาจไม่ช่วยปรับปรุงการฟื้นตัวได้มากพอที่จะมีความสำคัญ
- การใช้อุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้ (ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยสามารถยืดและออกกำลังกายข้อเท้าที่ได้รับบาดเจ็บได้) ในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัดอาจช่วยให้การฟื้นตัวดีขึ้น แต่ความแตกต่างอาจจะไม่สำคัญพอ
- ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะประเมินคุณค่าของการบำบัดทางกายภาพในการฟื้นตัวหลังข้อเท้าหัก
ข้อเท้าหัก
ข้อเท้าหักถือเป็นหนึ่งในภาวะกระดูกหักที่พบบ่อยที่สุด บางครั้งจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเพื่อช่วยตรึงกระดูกที่หัก และบางครั้งข้อเท้าอาจต้องการแค่การพยุงไว้เป็นเวลาไม่กี่สัปดาห์ระหว่างที่กระดูกสมานกัน โดยปกติแล้วกระดูกจะต้องใช้เวลาประมาณ 6 สัปดาห์ในการสมานกัน แต่กว่าจะกลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้อาจใช้เวลานานกว่านั้นมาก สามารถใช้วิธีการที่แตกต่างกันในช่วงการฟื้นฟูนี้เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของข้อเท้าหรือความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือทั้งสองอย่าง
มีการใช้วิธีการใดเพื่อปรับปรุงการฟื้นตัว
- การลงน้ำหนักเร็วหรือการลงน้ำหนักช้า คนไข้สามารถได้รับคำแนะนำให้เริ่มลงน้ำหนักที่ข้อเท้าภายใน 3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด อีกวิธีหนึ่ง อาจขอให้พวกเขาหลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักบนข้อเท้าที่ได้รับบาดเจ็บโดยเด็ดขาดในช่วงหกสัปดาห์แรกหรือประมาณนั้น
- อุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดได้ หรือแบบถอดไม่ได้ อาจมีการใส่ brace, splint หรืออุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้อื่น ๆ ไว้รอบข้อเท้า ซึ่งจะทำให้สามารถถอดอุปกรณ์พยุงออกได้เป็นประจำเพื่อยืดและขยับข้อเท้า อีกวิธีหนึ่งคืออาจใส่เฝือกเพื่อไม่ให้ข้อเท้าเคลื่อนไหวได้
- การทำกายภาพบำบัด ซึ่งรวมถึงการออกกำลังกายข้อเท้าประเภทต่างๆ ซึ่งอาจได้รับคำแนะนำจากนักกายภาพบำบัด (หรือนักกายภาพบำบัดอื่นๆ) และผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะทาง
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าแนวทางใดต่อไปนี้ดีกว่าแนวทางอื่นในการปรับปรุง:
- การทำงานของข้อเท้า (ความสามารถของบุคคลในการทำกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับข้อเท้า และปัญหาต่าง ๆ เช่น อาการปวดหรือบวมที่ข้อเท้า)
- คุณภาพชีวิต
- ความพึงพอใจในการรักษา (ความพึงพอใจของบุคคลต่อการรักษาของตนเอง) และ
- ความเจ็บปวด
นอกจากนี้ เรายังอยากทราบด้วยว่าแนวทางใดบ้างที่มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการผ่าตัดเพิ่มเติม (ในภายหลัง) ที่ข้อเท้าหรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ดูวิธีการที่แตกต่างกันเพื่อปรับปรุงการฟื้นตัวหลังจากกระดูกข้อเท้าหัก เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 53 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่ 4489 รายที่มีข้อเท้าหัก ผู้เข้าร่วมการศึกษาส่วนใหญ่เข้ารับการผ่าตัดเพื่อช่วยตรึงกระดูก และคนอื่น ๆ ใช้เพียงแค่อุปกรณ์พยุงข้อเท้า (โดยไม่ต้องผ่าตัด) ในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ
ผลลัพธ์หลัก
การลงน้ำหนักในระยะเร็วหรือช้า การลงน้ำหนักในระยะแรกหลังการผ่าตัดข้อเท้าหักอาจส่งผลให้การทำงานของข้อเท้าดีขึ้นเล็กน้อย (แม้ว่าความแตกต่างอาจไม่มากพอจนมีความสำคัญก็ตาม) แม้ว่ามันอาจนำไปสู่คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น แต่ความแตกต่างอาจไม่มากพอจนมีความสำคัญ เราไม่สามารถบอกได้ว่ามีข้อแตกต่างระหว่าง 2 แนวทางต่อความพึงพอใจหรือความเจ็บปวดหรือไม่ อาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างสองแนวทางในจำนวนคนที่ต้องการผ่าตัดข้อเท้าเพิ่ม
อุปกรณ์ช่วยรองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้ หรืออุปกรณ์ช่วยพยุงข้อเท้าแบบถอดออกไม่ได้ (เช่น เฝือก)
- สำหรับผู้ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหลังได้รับบาดเจ็บ การใช้อุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้อาจช่วยให้ข้อเท้าใช้งานได้ดีขึ้น (แม้ว่าสำหรับบางคนอาจไม่มีความแตกต่างมากพอที่จะถือเป็นเรื่องสำคัญ) ในทำนองเดียวกัน ผู้คนก็มีแนวโน้มที่จะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น (แม้ว่าความแตกต่างอาจไม่สำคัญเสมอไปก็ตาม) เราไม่สามารถบอกได้ว่ามีข้อแตกต่างระหว่างประเภทของอุปกรณ์รองรับข้อเท้าในแง่ของความเจ็บปวดหรือไม่ ความแตกต่างระหว่างอุปกรณ์รองรับข้อเท้ากับความจำเป็นในการผ่าตัดข้อเท้าเพิ่มเติมอาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
- สำหรับผู้ที่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยระหว่างประเภทของอุปกรณ์รองรับข้อเท้าในการทำงานข้อเท้าหรือคุณภาพชีวิต เราไม่สามารถบอกได้ว่ามีข้อแตกต่างระหว่างอุปกรณ์ช่วยรองรับข้อเท้าในแง่ของความเจ็บปวดหรือความจำเป็นในการผ่าตัดข้อเท้าในภายหลังหรือไม่
ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ที่รายงานความพึงพอใจในการรักษา
การทำกายภาพบำบัด การศึกษาได้ตรวจสอบประเภทของการบำบัดซึ่งแต่ละประเภทมีความแตกต่างกันมาก (รวมไปถึงโปรแกรมการออกกำลังกายที่แตกต่างกัน หรืออุปกรณ์ในการออกกำลังกายข้อเท้าที่แตกต่างกัน) การศึกษาส่วนใหญ่มักจะมีขนาดเล็ก และเราไม่สามารถบอกได้ว่าแนวทางใดดีกว่าแนวทางอื่นหรือไม่ การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้รายงานว่ามีผู้คนจำนวนเท่าใดที่ต้องได้รับการผ่าตัดในภายหลัง
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
เราไม่สามารถเชื่อมั่นในหลักฐานได้เสมอไป เนื่องจากผู้เข้าร่วมการศึกษามักทราบเสมอว่าวิธีการใดที่ใช้กับข้อเท้าของเขา ผลการศึกษาบางอย่างแสดงให้เห็นว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย การศึกษาบางกรณีมีขนาดเล็กมาก และบางครั้งแนวทางก็แตกต่างกันมาก
หลักฐานนี้มีความทันสมัยเพียงใด
หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงเดือนมีนาคม 2023
การลงน้ำหนักในระยะแรกอาจช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกหลังการผ่าตัดกระดูกข้อเท้าหัก แต่ความแตกต่างมีแนวโน้มว่าจะเล็กน้อยและอาจไม่สำคัญทางคลินิกเสมอไป อุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้อาจให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า แต่ความแตกต่างอาจไม่สำคัญทางคลินิกเสมอไป มีแนวโน้มว่าแนวทางทั้งสองจะไม่เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำ เราถือว่าผลการเปรียบเทียบเหล่านี้สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีกระดูกข้อเท้าหักแบบปิดได้ และการทำให้กระดูกข้อเท้ากลับมาทรงตัวได้อย่างน่าพอใจทำโดยการผ่าตัด สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาแบบผ่าตัด ไม่มีหลักฐานว่าอุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดได้หรือถอดไม่ได้จะมีประสิทธิภาพดีกว่า เราไม่เชื่อมั่นว่าวิธีการทางกายภาพบำบัดใดจะมีประสิทธิผลมากกว่าการดูแลปกติหรือวิธีการทางกายภาพบำบัดอื่น ๆ หรือไม่ เราขอเสนอให้นักวิจัยของการศึกษาในอนาคตเกี่ยวกับวิธีการฟื้นฟูในกรณีข้อเท้าหักใช้ชุดผลลัพธ์หลัก
กระดูกข้อเท้าหักถือเป็นกระดูกหักบริเวณขาส่วนล่างที่พบบ่อยที่สุด แม้ว่าการทำให้ข้อเท้าไม่เคลื่อนไหวจะช่วยพยุงและป้องกันบริเวณที่กระดูกหักได้ในช่วงเริ่มต้นการรักษา แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงต่ออาการข้อเท้าอ่อนแรง ตึง และมีอาการปวดตกค้างอีกด้วย การฟื้นฟูมีจุดมุ่งหมายเพื่อแก้ไขผลสืบเนื่องของการบาดเจ็บนี้ เพื่อปรับปรุงการทำงานของข้อเท้าและคุณภาพชีวิต แนวทางมีขอบเขตกว้างขวางและรวมถึงกลยุทธ์ในการปรับปรุงการเคลื่อนไหวของข้อเท้า ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ หรือทั้งสองอย่าง นี่คือการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ที่เผยแพร่ครั้งล่าสุดในปี 2012
เพื่อประเมินผลของวิธีการฟื้นฟูภายหลังการจัดการภาวะข้อเท้าหักโดยการผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัดในผู้ใหญ่
เราได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase และฐานข้อมูลอื่นอีก 3 แห่ง และทะเบียนการทดลองทางคลินิกสองแห่งในเดือนพฤษภาคม 2022 และดำเนินการค้นหาเพิ่มเติมใน CENTRAL, MEDLINE และ Embase ในเดือนมีนาคม 2023 นอกจากนี้ยังตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เข้าเกณฑ์และการทบทวนวรรณกรรมในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCT) และการทดลอง quasi-RCTs ที่เปรียบเทียบวิธีการฟื้นฟูใด ๆ ที่ให้กับผู้ใหญ่ที่มีกระดูกข้อเท้าหัก วิธีการอาจได้ในระหว่างหรือหลังจากช่วงการจัดการกระดูกหักในระยะเริ่มต้น (โดยทั่วไปคือ 6 สัปดาห์แรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ) ซึ่งอาจรวมถึงการแก้ไขด้วยการผ่าตัดหรือไม่ก็ได้ เราไม่รวมผู้เข้าร่วมที่มีการบาดเจ็บหลายแห่ง กระดูกหักจากการมีพยาธิวิทยา หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเป็นผลจากข้อเท้าหัก
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ เราได้รวบรวมข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ 5 ประการ ได้แก่ ข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว (การทำงานของข้อเท้า) คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) ความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมต่อการรักษา ความเจ็บปวด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เราเน้นที่การผ่าตัดซ้ำ ซึ่งหมายถึงการกลับเข้าไปในห้องผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผนไว้) เราจะรายงานผลนานที่สุดถึง 6 เดือนหลังได้รับบาดเจ็บ
เรารวมการศึกษา 53 ฉบับ (RCTs 45 ฉบับ, quasi-RCTs 8 ฉบับ) กับผู้ใหญ่ 4489 รายที่มีกระดูกข้อเท้าหัก ในการศึกษาส่วนใหญ่ การจัดการด้านกระดูกและข้อประกอบด้วยการผ่าตัดตรึง แต่ในการศึกษา 5 ฉบับไม่ใช่การผ่าตัด และมีการผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัดในการศึกษา 6 ฉบับ ที่นี่ เราสรุปผลการค้นพบจากการเปรียบเทียบการฟื้นฟูสมรรถภาพทั่วไปสามประเภท ได้แก่ ประเภทที่มีข้อมูลมากที่สุดและมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกมากที่สุด เนื่องจากมีวิธีการที่แตกต่างกัน บางครั้งเราจึงรวมการศึกษาที่มีมากกว่า 1 การเปรียบเทียบ ข้อมูลสำหรับการเปรียบเทียบอื่น ๆ ที่ใช้ไม่บ่อยนักก็มีเช่นกัน แต่โดยมากแล้วมักจะมีผู้เข้าร่วมไม่มากและไม่แม่นยำ
การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงต่อ performance และ detection bias อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานทั้งหมดลงด้วยเหตุผลนี้ นอกจากนี้ เรายังปรับลดระดับการประเมินเนื่องจากความไม่แม่นยำ และเมื่อเราสังเกตเห็นความไม่สอดคล้องกันระหว่างการศึกษาที่ขัดขวางการทำ meta-analysis
การลงน้ำหนักในระยะเริ่มต้น (ภายใน 3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด) เทียบกับการลงน้ำหนักในภายหลัง (การศึกษา 12 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1403 คน)
การลงน้ำหนักตั้งแต่เนิ่น ๆ อาจส่งผลให้การทำงานของข้อเท้าดีขึ้น (mean difference (MD) 3.56, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.35 ถึง 5.78; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 890 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ข้อมูลนี้ไม่ได้รวมความแตกต่างที่มีความสำคัญทางคลินิก การลงน้ำหนักในช่วงแรกอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) เมื่อเทียบกับการลงน้ำหนักในช่วงหลัง (standardised mean difference (SMD) 0.15, 95% CI -0.01 ถึง 0.30; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 739 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); เมื่อแปลเป็นมาตราส่วน EQ-5D (แบบสอบถามคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่ใช้กันทั่วไป) ความแตกต่างเพียงเล็กน้อยถือว่าไม่มีความสำคัญทางคลินิก เราไม่แน่ใจว่ามีข้อแตกต่างใด ๆ ในความพึงพอใจหรือความเจ็บปวดของผู้เข้าร่วมหรือไม่ เนื่องจากผลลัพธ์เหล่านี้มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการผ่าตัดซ้ำ (risk ratio (RR) 0.50, 95% CI 0.09 ถึง 2.68; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1007 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
อุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้เทียบกับแบบถอดออกไม่ได้ (การศึกษา 25 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2206 คน)
หลังการผ่าตัด การใช้อุปกรณ์พยุงข้อเท้าแบบถอดได้อาจช่วยให้ข้อเท้าทำงานได้ดีขึ้น (MD 6.39, 95% CI 1.69 ถึง 11.09; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 677 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลเรื่องนี้รวมถึงความแตกต่างทั้งที่สำคัญและไม่สำคัญทางคลินิก น่าจะมีคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) ที่ดีขึ้นด้วยอุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดได้ แม้ว่าความแตกต่างนี้จะรวมทั้งความแตกต่างที่สำคัญและไม่สำคัญทางคลินิกเมื่อแปลงเป็นมาตรา EQ-5D (SMD 0.30, 95% CI 0.11 ถึง 0.50; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 477 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีการศึกษาใดรายงานความพึงพอใจของผู้เข้าร่วม เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อความเจ็บปวดเนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 29 คน) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการผ่าตัดซ้ำ (RR 1.20, 95% CI 0.39 ถึง 3.71; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 624 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
หลังจากการจัดการแบบไม่ผ่าตัด อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างอุปกรณ์รองรับข้อเท้าแบบถอดออกได้และถอดออกไม่ได้ในการทำงานของข้อเท้า (MD 1.08, ช่วง CI 95% -3.18 ถึง 5.34; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 399 คน) และ HRQoL (SMD -0.04, ช่วง CI 95% -0.24 ถึง 0.15; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 397 คน) หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ไม่มีการศึกษาใดรายงานความพึงพอใจของผู้เข้าร่วม เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อความเจ็บปวด (การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 167 คน) หรือการผ่าตัดซ้ำ เนื่องมาจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 305 คน)
วิธีการทางกายภาพบำบัดเทียบกับการดูแลตามปกติหรือวิธีการทางกายภาพบำบัดอื่น ๆ (การศึกษา 9 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 857 ราย)
ประเภทของวิธีการ ได้แก่ การใช้การเคลื่อนไหวที่ควบคุมแบบแอ็คทีฟ ผู้ฝึกข้อเท้าแบบสปริง ลู่วิ่งต้านแรงโน้มถ่วง และกายภาพบำบัดเสริมรูปแบบต่าง ๆ (เช่น การยืดกล้ามเนื้อเพิ่มเติม การเคลื่อนไหวข้อต่อ การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและระบบประสาท) ซึ่งทำในระหว่างหรือหลังช่วงการจัดการกระดูกหักในระยะเริ่มต้น เราไม่สามารถรวมข้อมูลได้เนื่องจากความแตกต่างในการออกแบบวิธีการและการเปรียบเทียบวิธีการดูแลปกติ การศึกษามักมีผู้เข้าร่วมเพียงไม่กี่คน ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดในการเปรียบเทียบนี้ต่ำมาก ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจในประสิทธิผลของการบำบัดเหล่านี้ ไม่มีการศึกษาใดในการเปรียบเทียบนี้ที่รายงานการผ่าตัดซ้ำ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 ตุลาคม 2024 Edit โดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 5 กุมพาพันธ์ 2025