คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การให้โปรไบโอติกสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดมากหรือน้ำหนักแรกเกิดน้อยมากจะป้องกันไม่ให้เกิด ภาวะลำไส้เน่าหรือไม่?
ความเป็นมา
ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมาก (คลอดก่อนกำหนด 8 สัปดาห์) และน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก (น้อยกว่า 1.5 กิโลกรัม) มีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติของลำไส้อย่างรุนแรง ซึ่งส่วนหนึ่งของลำไส้จะอักเสบติดเชื้อและเสียชีวิตเรียกว่า ภาวะลำไส้เน่า (necrotising enterocolitis) ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิต การติดเชื้อร้ายแรง และปัญหาความพิการและการพัฒนาการในระยะยาว วิธีหนึ่งที่จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดภาวะลำไส้เน่าและภาวะที่เกี่ยวข้องคือ การเพิ่มโปรไบโอติก (ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มีแบคทีเรียหรือยีสต์ที่อาจเป็นประโยชน์) ลงในนม
ลักษณะของการศึกษา
การสืบค้นล่าสุดถึง 18 กุมภาพันธ์ 2020 เราพบการทดลอง 56 รายการโดยมีทารกเข้าร่วมมากกว่า 10,000 คน การทดลองส่วนใหญ่มีขนาดเล็กและบางส่วนมีข้อบกพร่องในการออกแบบที่อาจทำให้ผลการวิจัยมีอคติ
ผลลัพธ์หลัก
การวิเคราะห์ร่วมกันแสดงให้เห็นว่าการให้โปรไบโอติกสำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดมาก และน้ำหนักแรกเกิดต่ำมากอาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้เน่าและอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและการติดเชื้อร้ายแรง ไม่มีหลักฐานว่ามีผลต่อผลลัพท์ด้านความพิการหรือพัฒนาการ มีการทดลองเพียงไม่กี่รายการที่ให้ข้อมูลสำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด (คลอดก่อนกำหนดมากกว่า 12 สัปดาห์) และน้ำหนักแรกเกิดที่ต่ำมากที่สุด (น้อยกว่า 1.0 กิโลกรัม) และการวิเคราะห์เหล่านี้ไม่ได้แสดงผลต่อภาวะลำไส้เน่า การตายและการติดเชื้อร้ายแรง
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
หลักฐานที่แสดงถึงผลต่อภาวะภาวะลำไส้เน่า คือ "ความเชื่อมั่นต่ำ" เนื่องจากความกังวลว่าผลกระทบอาจเกิดจากการทดลองขนาดเล็กด้วยวิธีการที่ไม่น่าเชื่อถือ
เนื่องจากความเชื่อมั่นในระดับต่ำถึงปานกลางเกี่ยวกับผลของอาหารเสริมโปรไบโอติกที่มีต่อความเสี่ยงของ NEC และการเจ็บป่วย และการเสียชีวิต สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดมากหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก และโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด หรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมากที่สุด จำเป็นต้องมีการทดลองที่มีคุณภาพสูงเพื่อแสดงหลักฐานที่มีคุณภาพเพียงพอและสามารถใช้เพื่อกำหนดนโยบายและการปฏิบัติ
ภาวะความไม่สมดุลของจุลินทรีย์ (dysbiosis) ในลำไส้อาจนำไปสู่การเกิดภาวะลำไส้เน่า (necrotising enterocolitis: NEC) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดมาก (very preterm) หรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก (very low birth weight) การเสริมอาหารด้วยโปรไบโอติกเพื่อปรับไมโครไบโอมในลำไส้ได้รับการเสนอให้เป็นกลยุทธ์ในการลดความเสี่ยงของ NEC และอัตราการตายและการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้อง
เพื่อตรวจสอบผลของการเสริมโปรไบโอติกต่อความเสี่ยงของ NEC และการตายและการเจ็บป่วยในทารกที่คลอดก่อนกำหนดมากหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก
เราสืบค้นหลักฐานจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Issue 2) ใน Cochrane Library; MEDLINE Ovid (1946 ถึง 17 กุมภาพันธ์ 2020), Embase Ovid (1974 ถึง 17 Feb 2020), Maternity & Infant Care Database Ovid (1971 ถึง 17 Feb 2020) the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 ถึง 18 กุมภาพันธ์ 2020) เราสืบค้นฐานข้อมูลการทดลองทางคลินิก รายงานการดำเนินการประชุม และรายการอ้างอิงของบทความที่ได้มาสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCTs) และ quasi-RCTs
เรารวม RCTs และ quasi-RCTs ที่เปรียบเทียบการเสริมโปรไบโอติกกับยาหลอก หรือ ไม่มีโปรไบโอติก ในทารกคลอดก่อนกำหนดมากหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane Neonatal ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินคุณภาพการทดลองแยกจากกัน คัดเลือกข้อมูล และสังเคราะห์ผลโดยใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) ความแตกต่างของความเสี่ยง (RD) และความแตกต่างของค่าเฉลี่ย เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลต่อ NEC การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การติดเชื้อในระยะหลัง และการพัฒนาการทางระบบประสาทผิดปกติอย่างรุนแรง
เรารวมการทดลอง 56 รายการซึ่งมีทารก 10,812 คนเข้าร่วม การทดลองส่วนใหญ่มีขนาดเล็ก (กลุ่มตัวอย่างมีค่ามัธยฐาน 149 คน) การขาดความชัดเจนในวิธีการจัดการการปกปิดและการปกปิดผู้ดูแลหรือผู้ตรวจสอบเป็นสาเหตุหลักของอคติในการทดลองประมาณครึ่งหนึ่ง การทดลองแตกต่างกันในสูตรของโปรไบโอติก ผลิตภัณฑ์ที่ใช้บ่อยที่สุดประกอบด้วย Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Saccharomyces spp. และ Streptococcus spp.เดี่ยวหรือรวมกัน
Meta-analysis แสดงให้เห็นว่าโปรไบโอติกอาจลดความเสี่ยงของ NEC: RR 0.54, 95% CI 0.45 ถึง 0.65 (การทดลอง 54 รายการ, ทารก 10,604 คน; I² = 17%); RD -0.03, 95% CI -0.04 ถึง -0.02; จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) 33, 95% CI 25 ถึง 50 หลักฐานได้รับการประเมินว่ามีความเชื่อมั่นต่ำ เนื่องจากข้อจำกัดในการออกแบบการทดลอง และการมี funnel plot ที่ไม่สมมาตร (asymmetry) ที่สอดคล้องกับ publication bias Sensitivity meta-analysis ของการทดลองที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติในระดับต่ำแสดงให้เห็นการลดความเสี่ยงของ NEC: RR 0.70, 95% CI 0.55 ถึง 0.89 (16 การทดลอง, ทารก 4597 คน; I² = 25%); RD -0.02, 95% CI -0.03 ถึง -0.01; NNTB 50, 95% CI 33 ถึง 100 Meta-analysis แสดงให้เห็นว่าโปรไบโอติกอาจลดอัตราการตาย (RR 0.76, 95% CI 0.65 ถึง 0.89; (การทดลอง 51 รายการ ทารก 10,170 คน; I² = 0%); RD -0.02, 95% CI -0.02 ถึง -0.01; NNTB 50, 95 % CI 50 ถึง 100) และการติดเชื้อระยะลุกลามที่เกิดภายหลัง (RR 0.89, 95% CI 0.82 ถึง 0.97; (47 การทดลอง, ทารก 9762 คน; I² = 19%); RD -0.02, 95% CI -0.03 ถึง -0.01; NNTB 50, 95% CI 33 ถึง 100) หลักฐานได้รับการประเมินว่ามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางสำหรับผลลัพธ์ทั้งสองนี้ เนื่องจากข้อจำกัดในการออกแบบการทดลอง Sensitivity meta-analysis ของ 16 การทดลอง (ทารก 4597 คน) ที่มีความเสี่ยงต่ำของการเกิดอคติ ไม่ได้แสดงผลต่อการเสียชีวิตหรือการติดเชื้อ Meta-analysis พบว่าโปรไบโอติกอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี ต่อการผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาทอย่างรุนแรง (RR 1.03, 95% CI 0.84 ถึง 1.26 (การทดลอง 5 รายการ ทารก 1518 คน; I² = 0%) ความเชื่อมั่นของหลักฐานนี้อยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากข้อจำกัดในการออกแบบการทดลอง และการประเมินผลที่ไม่แม่นยำอย่างร้ายแรง มีข้อมูลเพียงเล็กน้อย (จากการทดลอง 7 รายการ) สำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดมากที่สุดหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำมากที่สุด Meta-analysis ไม่แสดงผลต่อ NEC การเสียชีวิตหรือการติดเชื้อ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ)
ผู้แปล ศ.นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นเมื่อวันที่ 27 ตุลาคม 2020