คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ในการอัปเดต Cochrane ครั้งที่ 4 (ตั้งแต่ปี 2003) ได้วิเคราะห์การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มแบ่งเป็นกลุ่มที่รับประทานอาหารที่มีเกลือสูงและที่มีเกลือต่ำ เพื่อตรวจสอบผลของการบริโภคเกลือที่ลดลงต่อความดันโลหิต (blood pressure, BP) และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการลดการบริโภคเกลือต่อระดับฮอร์โมนบางชนิดและไขมัน
ที่มาและความสำคัญ
เนื่องจากการลดการบริโภคเกลือจะช่วยลดความดันโลหิต (BP) ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง เรามักได้รับคำแนะนำให้ลดการบริโภคเกลือลงโดยหวังว่าจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม ผลของการลดเกลือต่อความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติยังมีข้อสงสัยอยู่ นอกจากนี้ การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการลดเกลือจะกระตุ้นระบบฮอร์โมนที่กักเก็บเกลือ (renin และ aldosterone), ฮอร์โมนความเครียด (adrenalin และ noradrenalin) และเพิ่มไขมัน (cholesterol และ triglyceride) ในเลือด ซึ่งท้ายที่สุด ข้อสังเกตล่าสุดในกลุ่มประชากรทั่วไปพบว่า การบริโภคเกลือในระดับต่ำมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้น
ช่วงเวลาที่สืบค้น
หลักฐานที่มีอยู่จนถึงเดือนเมษายน 2018
ลักษณะของการศึกษา
การศึกษาจำนวน 195 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 12296 คนที่ใช้เวลาศึกษา 3 ถึง 1100 วันได้ถูกรวบรวมมา ซึ่งการศึกษาเหล่านี้ได้ประเมินผลอย่างน้อยหนึ่งหัวข้อ ผู้เข้าร่วมมีทั้งกลุ่มสุขภาพดีและกลุ่มที่มีความดันโลหิตสูง การศึกษาระยะยาวแสดงให้เห็นว่า ผลของการบริโภคเกลือที่ลดลงต่อความดันโลหิตจะคงที่หลังจากผ่านไปไม่เกิน 7 วัน และการศึกษาในประชากรพบว่ามีคนจำนวนน้อยมากที่บริโภคเกลือมากกว่า 14.5 กรัมต่อวัน ดังนั้น ผู้วิจัยจึงทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการศึกษา 131 ฉบับ โดยมีระยะเวลาทดลองอย่างน้อย 7 วันและการบริโภคเกลือสูงสุด 14.5 กรัม
แหล่งเงินทุนของการวิจัย
มีเพียงการศึกษา 6 ฉบับ เท่านั้นที่ได้รับการสนับสนุนจากองค์กรที่เกี่ยวกับอุตสาหกรรมอาหาร
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ปริมาณโซเดียมในอาหารเฉลี่ยลดลงจาก 11.5 กรัมต่อวันเหลือ 3.8 กรัมต่อวัน การลดลงของ SBP/DBP ในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติอยู่ที่ 1.1/0 มม.ปรอท (ประมาณ 0.3%) และในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง 5.7/2.9 มม.ปรอท (ประมาณ 3%) ในทางตรงกันข้าม ผลต่อระดับฮอร์โมนและไขมันคล้ายคลึงกันในผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตปกติและความดันโลหิตสูง กล่าวคือ ระดับ Renin เพิ่มขึ้น 55%; aldosterone เพิ่มขึ้น 127%; adrenalin เพิ่มขึ้น 14%; noradrenalin เพิ่มขึ้น 27%; cholesterol เพิ่มขึ้น 2.9%; และ triglyceride เพิ่มขึ้น 6.3%
คุณภาพของหลักฐาน
เฉพาะการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่มเท่านั้นที่ได้รับการคัดเลือก ดังนั้นคะแนนของหลักฐานจึงถือว่าสูง แม้ว่าจะถูกลดระดับลงบ้างในการศึกษาที่มีขนาดเล็ก
ในกลุ่มคนผิวขาว การลดการบริโภคโซเดียมตามคำแนะนำส่งผลให้ mean arterial pressure (MAP) ลดลงประมาณ 0.4 มม.ปรอทในกลุ่มที่มีความดันโลหิตปกติ และ MAP ลดลงประมาณ 4 มม.ปรอทในกลุ่มที่มีความดันโลหิตสูง หลักฐานที่คุณภาพต่ำกว่าระบุว่าผลดังกล่าวอาจมากกว่าเล็กน้อยในกลุ่มคนผิวดำและคนเอเชีย ผลของการลดโซเดียมต่อผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดขึ้น (ฮอร์โมนและไขมัน) เป็นไปในทางเดียวกันมากกว่าผลต่อความดันโลหิต โดยเฉพาะในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ
การศึกษาแบบ cohort study ล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการบริโภคเกลือต่ำกว่า 6 กรัมมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้น การค้นพบนี้ไม่ได้เปลี่ยนแปลงคำแนะนำที่ให้ประชาชนบริโภคเกลือต่ำกว่า 6 กรัม ซึ่งอยู่บนพื้นฐานของผลต่อความดันโลหิต (blood pressure, BP) และไม่มีผลข้างเคียง
เพื่อประเมินผลของการลดโซเดียมต่อความดันโลหิต และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น (ฮอร์โมนและไขมัน)
คณะ The Cochrane Hypertension Information Specialist ได้สืบค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้ เพื่อหาการทดลองแบบ randomized controlled trials จนถึงเดือนเมษายน 2018 และไล่ค้นหาลงมาตั้งแต่เดือนมีนาคม 2020: the Cochrane Hypertension Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (ตั้งแต่ 1946), Embase (ตั้งแต่ 1974), the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, และ ClinicalTrials.gov. นอกจากนี้ผู้วิจัยยังได้ติดต่อคณะผู้วิจัยที่เกี่ยวข้องเพื่อหางานที่จะตีพิมพ์ในอนาคตและงานที่ไม่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ ทั้งนี้ ไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาในการสืบค้น บทความที่ได้รับการเพิ่มเข้ามาจะถูกบันทึกว่า "กำลังรอการประเมิน"
การศึกษาที่สุ่มกลุ่มผู้เข้าร่วมให้รับประทานอาหารโซเดียมต่ำและโซเดียมสูงจะได้รับการคัดเลือกถ้าหากมีการประเมินอย่างน้อยหนึ่งในผลลัพธ์เหล่านี้ (BP, renin, aldosterone, noradrenalin, adrenalin, cholesterol, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein และ triglyceride)
ผู้เขียนบทวิจารณ์สองคนรวบรวมข้อมูลโดยอิสระต่อกัน วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรม Review Manager 5.3 และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธีการ GRADE
นับตั้งแต่การทบทวนครั้งแรกในปี 2003 จำนวนการศึกษาอ้างอิงที่ถูกคัดเลือกได้เพิ่มขึ้นจาก 96 เป็น 195 ฉบับ (174 ฉบับศึกษาในคนผิวขาว) จากการศึกษาก่อนหน้านี้ที่พบว่าผลลัพธ์ต่อ BP แตกต่างกันในกลุ่มคนผิวดำและคนผิวขาว ผู้วิจัยจึงได้แบ่งผลลัพธ์ต่อ BP ตามเชื้อชาติ
ผลของการลดโซเดียม (จาก 203 ถึง 65 มิลลิโมล/วัน) ต่อความดันโลหิตในกลุ่มคนผิวขาวมีดังนี้: ผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ: SBP: mean difference (MD) -1.14 มม.ปรอท (95% confidence interval (CI): -1.65 ถึง -0.63), ผู้เข้าร่วม 5982 คน, 95 การทดลอง; DBP: MD + 0.01 มม.ปรอท (95% CI: -0.37 to 0.39), ผู้เข้าร่วม 6276 คน, 96 การทดลอง ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง: SBP: MD -5.71 มม.ปรอท (95% CI: -6.67 to -4.74), ผู้เข้าร่วม 3998 คน, 88 การทดลอง; DBP: MD -2.87 มม.ปรอท (95% CI: -3.41 to -2.32), ผู้เข้าร่วม 4032 คน, 89 การทดลอง (การศึกษาคุณภาพสูงทั้งหมด)
ความแตกต่างของอคติที่เยอะที่สุดในการศึกษาถูกรวบรวมไว้คือ อคติของผู้ประเมิน (detection bias) ซึ่งการเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติของผู้ประเมินต่ำกับการศึกษาที่มีความเสี่ยงสูง/ไม่ชัดเจน ไม่พบความแตกต่าง
ผลของการลดโซเดียม (จาก 195 ถึง 66 มิลลิโมล/วัน) ต่อความดันโลหิตในกลุ่มคนผิวดำมีดังนี้: ผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ: SBP: mean difference (MD) -4.02 มม.ปรอท (95% CI: -7.37 ถึง -0.68); DBP: MD -2.01 มม.ปรอท (95% CI:-4.37, 0.35), ผู้เข้าร่วม 253 คน, 7 การทดลอง ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง: SBP: MD -6.64 มม.ปรอท (95% CI: -9.00, -4.27); DBP: MD -2.91 มม.ปรอท (95% CI: -4.52, -1.30), ผู้เข้าร่วม 398 คน, 8 การทดลอง (การศึกษาคุณภาพต่ำ)
ผลของการลดโซเดียม (จาก 217 ถึง 103 มิลลิโมล/วัน) ต่อความดันโลหิตในกลุ่มคนเอเชียมีดังนี้: ผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ: SBP: mean difference (MD) -1.50 มม.ปรอท (95% CI: -3.09, 0.10); DBP: MD -1.06 มม.ปรอท (95% CI: -2.53 ถึง 0.41), ผู้เข้าร่วม 950 คน, 5 การทดลอง ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง: SBP: MD -7.75 มม.ปรอท (95% CI: -11.44, -4.07); DBP: MD -2.68 มม.ปรอท (95% CI: -4.21 to -1.15), ผู้เข้าร่วม 254 คน, 8 การทดลอง (การศึกษาคุณภาพปานกลางถึงต่ำ)
ในระหว่างการลดโซเดียม ระดับเรนินเพิ่มขึ้น 1.56 ng/mL/hour (95% CI: 1.39, 1.73) ในผู้เข้าร่วม 2904 คน (82 การทดลอง); aldosterone เพิ่มขึ้น 104 pg/mL (95% CI: 88.4,119.7) ในผู้เข้าร่วม 2506 คน (66 การทดลอง); noradrenalin เพิ่มขึ้น 62.3 pg/mL: (95%CI: 41.9, 82.8) ในผู้เข้าร่วม 878 คน (35 การทดลอง); adrenalin เพิ่มขึ้น 7.55 pg/mL (95% CI: 0.85, 14.26) ในผู้เข้าร่วม 331 คน (15 การทดลอง); cholesterol เพิ่มขึ้น 5.19 mg/dL (95%CI: 2.1, 8.3) ในผู้เข้าร่วม 917 คน (27 การทดลอง); triglyceride เพิ่มขึ้น 7.10 mg/dL (95% CI: 3.1,11.1) ในผู้เข้าร่วม 712 คน (20 การทดลอง); LDL มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น 2.46 mg/dl (95% CI: -1, 5.9) ในผู้เข้าร่วม 696 คน (18 การทดลอง); HDL ไม่เปลี่ยนแปลง -0.3 mg/dl (95%CI: -1.66,1.05) ในผู้เข้าร่วม 738 คน (20 การทดลอง) (หลักฐานคุณภาพสูงทั้งหมดยกเว้นหลักฐานสำหรับ adrenalin)
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 24 ธันวาคม 2020