동리듬 심부전 치료를 위한 항혈소판제와 대조 또는 항응고요법 비교

배경

혈액 응고는 단백질 (응고 인자)과 끈끈한 혈액 세포 (혈소판)를 응고시킴으로써 형성된다. 와파린과 같은 경구 용 항응고제는 응고 단백질을 차단하여 응고 형성을 예방할 수있는 약물이다. 아스피린과 같은 다른 약물도 혈소판을 차단하여 응고를 줄일 수 있다. 비정상적인 심장 박동 (심방 세동)이있는 심부전 환자에게는 통상적으로 와파린이 아스피린보다 낫다. 아스피린은 심장 동맥이 좁아진 정상 (부비동) 리듬이있는 심부전 환자에게 도움이되는 것으로 알려져 있다. 이 상태는 심부전의 야기하는 일반적인 원인이므로 의사는 종종 정상적인 리듬을 가진 환자에게 아스피린 섭취를 권고한다. 의심 할 여지없이, 정상적인 리듬을 가진 심부전 환자 또한 비정상적인 리듬을 가진 사람과 마찬가지로 심장의 혈류가 느려지므로 응고 위험이 증가한다. 또한 폐, 다리 및 뇌의 허혈성 혈전증 (혈전 색전증)은 심장 마비 환자의 장애 및 사망을 초래한다. 심장 마비 환자가 경구 용 항응고제를 투여 받아야 하는지를 밝혀 내기 위해 여러 연구가 시도되었지만 논쟁은 여전히 ​​열려 있다.

연구 특성

이 리뷰는 이전 연구의 개정 본 이다. 2015년 9월까지의 근거를 사용하였다. 2305 명의 참가자를 대상으로 한 새로운 연구 하나를 확인했다. 전체적으로 4187 명의 참가자를 대상으로 무작위 통제 연구 4가지를 분석했다.

주요 결과

와파린과 아스피린의 비교는 네 가지 양질의 연구에서 나온 다수의 환자를 기반으로했다. 분석 결과 두 약물 모두 사망 위험이 거의 동일했다. 심장 발작이나 뇌졸중과 같은 합병증의 응고 가능성을 줄이기 위해 아스피린에 비해 와파린을 처방하는 것의 이점을 증명할만한 증거가 충분하지 않다. 와파린을 투여받은 환자는 아스피린을 복용 한 환자보다 2배나 심각한 출혈을 경험했다. 와파린과 다른 항 혈소판제 인 클로피도그렐의 비교는 단일 중간 규모 연구에 기반을 두었고 비슷한 결과를 보였다: 사망 발생이나 응고 합병증의 차이는 없었으나 심각한 출혈의 가능성이 더 높았다.

결과

현재 정상적인 리듬을 가진 심장 마비 환자에서 항 혈소판제보다 와파린(warfarin)의 이점을 제안 할만한 증거는 없다. 또한 와파린 치료는 아스피린이나 클로피도그렐보다 출혈이 더 많이 발생한다. 보다 효과적이고 안전한 새 약제가 출시되지 않는 이상 추가 연구가 이러한 결론을 바꿀 가능성은 거의 없다.

연구진 결론: 

비 스테로이드 성 심부전 환자에서 아스피린과 함께 와파린 또는 혈소판 억제제를 사용한 경구 항응고제가 부비동 리듬이있는 환자의 사망률에 더 좋지 않다는 증거가 있다 (모든 원인으로 인한 사망률에 대한 높은 수준의 증거와 치명적이지 않은 경우에 대한 증거의 적절한 품질) (심혈관 사건 및 주요 출혈 사건). 와파린 치료는 비 치명적 심혈 관계 사건의 20 % 감소와 관련되었지만 주요 출혈 합병증의 2 배 높은 위험성을 보인다 (증거의 질이 높음). 와파린과 클로피도그렐 비교와 비슷한 결과를 보였다 (증거의 질이 낮음). 현재, 부비동 리듬이있는 방수 분획이 보존 된 심부전에서 경구 용 항응고제와 항 혈소판 제제의 역할에 관한 자료는 없다. 또한 부비동 리듬이있는 심부전 환자에서 항 비만 제제에 비해 비타민 K 길항제 경구 항응고제 사용에 대한 RCT 자료는 없다.

전체 초록 읽기
배경: 

만성 심부전(chronic heart failure) 증상이 있는 환자들은 이환율과 사망률이 높으며, 뇌졸중(stroke)과 혈전색전증(thromboembolism)에 취약하게 되어 심부전으로 인해 사망하는 사람이 많다. 경구 용 항응고제 (예 : 와파린) 및 항 혈소판 제 (예 : 아스피린)가 주요 항 경련제이다. 부비동 리듬이있는 많은 심부전 환자는 관상 동맥 질환이 심부전의 주요 원인이기 때문에 아스피린을 복용한다. 경구 항응고제는 심방 세동으로 심부전을 관리하는 표준이 된다. 그러나, 부비동 리듬이있는 심부전에서 경구 항응고제의 적합성에 관한 질문은 남아 있다. 이 문제를 해결하기 위해 2012년 개정 본이 새로 발행됐다.

목적: 

부비동 리듬을 가진 심부전 (감소되거나 보존 된 분출 분량을 가진) 성인의 모든 원인 사망, 비 치명적 심혈관 사건 및 주요 출혈 위험에 대한 항응고제 요법에 대한 경구 항응고제 효과를 평가한다.

검색 전략: 

2015 년 9 월 CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE 및 Embase를 검색했다. 우리는 심장학 회의에서 논문 및 초록의 참조 목록을 검색하고 자세한 정보는 연구 저자에게 연락했다. 언어에 제한을 두지 않았다. 또한, 우리는 2 개의 임상 시험 등록부를 조사했다: ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) 및 세계 보건기구 (WHO) 국제 임상 시험 등록기구 (ICTRP) 검색 포털 apps.who.int/trialsearch/) (2016 년 7 월 검색).

선정 기준: 

우리는 부비동 리듬이있는 만성 심부전 환자의 항 혈소판 치료법과 경구 항응고제를 비교 한 무작위 대조 시험을 포함했다. 치료는 적어도 한 달간 지속 되어야 했다. 우리는 경구 투여 된 항 혈소판 제제 (아스피린, 티클로피딘, 클로피도그렐, 프라그글 로그, 티카 그렐, 디피 리다 몰) 대 항응고제 (쿠마린, 와파린, 비타민 K 경구 항응고제)를 비교했다.

자료 수집 및 분석: 

2 명의 연구자가 독립적으로 실험을 평가하고 95 % 신뢰 구간 (CI)과 함께 위험 비율 (RR)과 같은 상대적 영향 측정을 사용하여 항 혈전 치료법의 위험 및 이점을 평가했다. 추출 된 데이터에는 연구 설계, 환자 특성, 연구 적합성, 품질 및 결과와 관련된 데이터가 포함된다. 우리는 GRADE 기준을 사용하여 증거의 질을 평가했다.

주요 결과: 

이 연구에서 참여자 2305 명에 대한 데이터를 더하기 위한 추가 연구를 확인했다. 추가로 실시된 검토 대상 환자의 수는 두 배 이상 증가했다. 총 4187 명의 적격 참가자를 대상으로 총 4 건의 무작위 통제 연구 (RCT)가 포함됐다. 모든 연구에서 와파린과 아스피린을 비교했다. 한 RCT는 와파린과 clopidogrel을 추가로 비교했다. 모든 RCT는 분출 분색이 감소한 심부전 환자들을 연구했다.

와파린 대 아스피린의 모든 결과 분석은 4개의 RCT 환자 3663 명을 대상으로 했다. 모든 원인으로 인한 사망률은 와파린과 아스피린 (RR 1.00, 95 % CI 0.89-1.13; 4 개 연구, 3663 명, 적당한 품질 증명)에서 유사했다. 경구 용 항응고제는 치명적이지 않은 심혈관 감소와 관련이 있었다. 비 치명적 뇌졸중, 심근 경색, 폐색전증, 말초 동맥 색전증이 그에 포함된다(RR 0.79, 95 % CI 0.63-1.00, 4 개 연구, 3663 명, 중등도의 질적 증거 ). 주요 출혈 발생률은 와파린 군에서 두 배 높았다 (RR 2.00, 95 % CI 1.44-2.78, 4 개 연구, 3663 명, 적당한 품질 증명). 연구의 비뚤림 위험은 일반적으로 낮다고 판단했다.

와파린 대 클로피도그렐의 분석은 단일 RCT (N = 1064)에 근거를 두었다. 모든 원인 사망률은 와파린과 클로피도그렐에서 유사했다 (RR 0.93, 95 % CI 0.72-1.21, 1 연구, 1064 명, 증거의 질이 낮음). 비 치명적 심혈 관계 사건의 비율도 비슷했다 (RR 0.85, 95 % CI 0.50-1.45, 1 연구, 1064 명, 증거의 질이 낮음). 주요 출혈 발생률은 와파린 군에서 2.5 배 높았다 (RR 2.47, 95 % CI 1.24-4.91, 1 개 연구, 1064 명의 참가자, 증거의 질이 낮음). 연구의 편협성 위험은 낮다고 판단했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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