Principaux messages
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Chez les adultes ayant bénéficié d’un traitement visant à réouvrir une artère cérébrale obstruée, une réduction très intensive de la pression artérielle (généralement en dessous de 160 mmHg) n’améliore pas les chances de mener une vie autonome trois mois après l’AVC (accident vasculaire cérébral), par rapport aux cibles de pression artérielle standards (généralement en dessous de 180 mmHg environ). « Vivre de manière autonome » signifie être capable de marcher et de gérer la plupart des activités quotidiennes sans aide.
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Une baisse intensive de la pression artérielle augmente probablement le risque de décès et de mauvaise récupération après un AVC. Les différences en matière de survenue d’hémorragies cérébrales entre les stratégies de gestion de la pression artérielle intensive et standard étaient minimes.
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La plupart des participants aux études ont été pris en charge dans des hôpitaux de pays à revenu intermédiaire supérieur et élevé, disposant de services spécialisés dans la prise en charge des AVC. Nous ne savons pas si les résultats auraient été les mêmes dans des pays disposant de moins de ressources ou dans tous les groupes de personnes victimes d’un AVC ischémique (obstruction sanguine).
Qu’est-ce qu’un AVC ischémique ?
Un AVC survient lorsque l’apport sanguin vers une partie du cerveau est soudainement interrompu. Dans le cas d’un AVC ischémique, cette interruption est provoquée par un caillot sanguin obstruant une artère cérébrale. Il peut entraîner divers troubles neurologiques, tels qu’une faiblesse, une diminution de la sensibilité, un manque de coordination et des difficultés à parler.
Comment traite-t-on un AVC ?
Les médecins peuvent parfois réouvrir l'artère obstruée à l'aide de médicaments thrombolytiques administrés par voie intraveineuse, ou en réalisant une intervention visant à retirer le caillot à l'aide d'un tube fin introduit dans les vaisseaux sanguins (souvent appelée thrombectomie mécanique). Ces traitements sont appelés traitements de reperfusion, car ils rétablissent le flux sanguin au cerveau.
Après la reperfusion, de nombreuses personnes présentent une pression artérielle très élevée, ce qui peut augmenter le risque d’hémorragie cérébrale. Cependant, une diminution trop importante ou trop rapide de la pression artérielle peut réduire le flux sanguin vers les tissus cérébraux encore à risque et s’avérer néfaste pour le cerveau.
Que voulions-nous savoir ?
Nous avons cherché à déterminer si une baisse intensive de la pression artérielle après un traitement de reperfusion, par rapport à un contrôle standard de la pression artérielle :
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améliore la récupération et la capacité de vivre de manière autonome ;
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améliore la qualité de vie liée à la santé ;
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améliore la survie ;
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augmente ou réduit le risque de saignement dans le cerveau ;
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réduit la durée d'hospitalisation ;
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influe sur la fréquence d’autres effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études cliniques (dans lesquelles les participants sont répartis au hasard entre différents groupes) incluant des adultes victimes d’un AVC ischémique ayant reçu un traitement de reperfusion par un médicament thrombolytique, une thrombectomie mécanique, ou les deux, et comparant des objectifs de pression artérielle plus stricts (inférieurs à 160 mmHg) à des objectifs standards (inférieurs à 180 mmHg) peu après la reperfusion.
Nous avons regroupé et résumé les résultats de ces études. Nous avons également pris en compte la manière dont les études ont été menées, le nombre de participants inclus, ainsi que les similitudes et les différences entre les études afin d’évaluer le degré de confiance que nous pouvons accorder aux résultats.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié neuf études, portant sur 4 381 adultes victimes d’un AVC ischémique ayant bénéficié d’un traitement de reperfusion. La plupart des participants ont été traités dans des hôpitaux de pays à revenu élevé, un nombre plus restreint l’ayant été dans des hôpitaux de pays à revenu intermédiaire. Aucune de ces études n’a été menée dans des pays à faibles revenus. Dans la plupart des études, la stratégie intensive visait à maintenir la pression artérielle systolique (le chiffre du haut lors d’une mesure de la pression artérielle) en dessous de 140 mmHg, tandis que la stratégie standard visait à la maintenir en dessous de 180 mmHg environ.
Principaux résultats
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La réduction intensive de la pression artérielle n’a que peu ou pas d’effet sur la capacité à vivre de manière autonome environ trois mois après l’AVC, par rapport à un contrôle standard de la pression artérielle.
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La réduction intensive de la pression artérielle n'a probablement que peu ou pas d'effet sur la qualité de vie liée à la santé.
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Les différences en matière d’hémorragies cérébrales (y compris les hémorragies graves entraînant une aggravation des symptômes) entre les stratégies de contrôle intensif et standard de la pression artérielle étaient faibles et incertaines.
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Une baisse intensive de la pression artérielle augmente probablement le risque de décès et augmente probablement le risque d’une mauvaise récupération après un AVC.
Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que la réduction de la pression artérielle à des niveaux très bas après la reperfusion est peu susceptible d’apporter un bénéfice supplémentaire et pourrait être nocive chez certaines personnes, par rapport au maintien de la pression artérielle dans des valeurs cibles plus standards.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Ces données probantes présentent plusieurs limites importantes, telles que le nombre relativement faible de participants dans certaines études, ce qui réduit la fiabilité des résultats. De plus, la plupart des participants ont été pris en charge dans des centres spécialisés situés dans des pays à revenu intermédiaire ou élevé ; il n’existe aucune donnée probante provenant de pays à faible revenu. Certains groupes de personnes pourraient être sous-représentés (par exemple, les personnes âgées présentant de nombreux autres problèmes de santé), et de nombreuses études n’ont pas fourni de résultats détaillés distincts pour les femmes et les hommes.
En raison de ces limites, les résultats doivent être interprétés avec prudence. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si des groupes spécifiques de personnes pourraient bénéficier de cibles de pression artérielle différentes.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes de cette revue ont été actualisées en mars 2025.
Lire le résumé complet
Objectifs
Évaluer les bénéfices et risques d’une prise en charge intensive de la pression artérielle systolique (objectif inférieur à 160 mmHg) par rapport à une prise en charge conventionnelle (objectif inférieur à 180 mmHg) chez les personnes bénéficiant d’un traitement de reperfusion d’un AVC ischémique par thrombolyse systémique ou thrombectomie endovasculaire.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, Medline, Embase et deux registres d’essais cliniques, et avons procédé à la vérification des références, à la recherche de citations et à la prise de contact avec les auteurs des études afin d’identifier les études pertinentes. La dernière recherche date du 20 mars 2025.
Conclusions des auteurs
La prise en charge intensive de la pression artérielle systolique entraîne probablement peu ou pas de différence cliniquement significative en termes de qualité de vie, d’état fonctionnel clinique (critère de jugement continu), d’état neurologique (critère de jugement continu ; NIHSS) ou de durée d’hospitalisation. Elle entraîne également peu ou pas de différence cliniquement significative sur l’état fonctionnel (critère dichotomique) et n’augmente ni ne réduit les événements indésirables neurologiques. De plus, elle pourrait entraîner peu ou pas de différence cliniquement significative en termes d’événements indésirables neurologiques symptomatiques et des autres événements indésirables. Enfin, elle réduit probablement le nombre de participants présentant un état neurologique favorable (critère de jugement dichotomique) et augmente probablement la mortalité toutes causes confondues. Le niveau de confiance des données probantes variait de très faible à élevé.
De nouvelles études doivent identifier quels patients bénéficient de différentes stratégies de gestion de la pression artérielle grâce à des analyses de sous-groupes basées sur l’âge, la pression artérielle initiale et la gravité de l’accident vasculaire cérébral (AVC), tout en présentant des données ventilées par sexe. L’intégration de marqueurs d’imagerie et de paramètres physiologiques pourrait aider à définir des objectifs de pression artérielle individualisés. Les futurs essais devraient inclure des participants issus de pays à revenu faible ou intermédiaire et prendre en compte des facteurs tels que l’accès au traitement de reperfusion et la disponibilité des médicaments.
Financement
Cette revue Cochrane n’a bénéficié d’aucun financement spécifique.
Enregistrement
Protocole (2025) disponible sur doi.org/10.1002/14651858.CD016085.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Meryem Moro, Eliane Denise Bahbouth (bénévoles chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
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