Principaux messages
- Par rapport au placebo ou aux soins standards, les corticostéroïdes réduisent probablement le risque de décès à 28 jours et le risque de décès à l'hôpital, et pourraient n'avoir que peu ou pas d'effet sur le risque de décès au-delà de trois mois.
- Nous sommes incertains quant aux effets d’une perfusion intraveineuse continue de corticostéroïdes par rapport à l'administration intermittente d’un bolus intraveineux (injection rapide).
- Les études futures devraient mesurer les bénéfices et risques des corticostéroïdes pour le traitement de populations spécifiques, notamment les enfants, la patientèle atteinte de septicémie sans choc ou d'une forme légère de choc septique, la patientèle atteinte du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et la patientèle souffrant de différents types d'infections. Définir des méthodes optimales d'administration des corticostéroïdes, incluant des types de molécules - avec ou sans production de sodium, rétention hydrique et excrétion de potassium (activité minéralocorticoïde), le moment de l'initiation, la dose et la durée, d’une perfusion continue ou d’un bolus intraveineux intermittents, et la fin du traitement - avec ou sans diminution progressive d’une dose jusqu'à zéro, nécessite également des études supplémentaires. Les études futures devraient mesurer les effets à plus long terme, c'est-à-dire au-delà d'un an, sur la survie et les complications de la sepsis.
Qu'est-ce que la septicémie ?
La septicémie est présente lorsqu'une infection est compliquée par une défaillance d'un organe. Les personnes concernées développent une respiration rapide, souffrent d'hypotension (baisse de la tension artérielle) et de confusion mentale. La septicémie peut perturber l'efficacité des corticostéroïdes, qui contrôlent la façon dont l'organisme reconnaît et se défend contre les bactéries, les virus et les substances qui lui semblent étrangères et dangereuses.
Qu'est-ce que les corticostéroïdes (médicaments) ?
Les corticostéroïdes sont des médicaments utilisés pour arrêter une inflammation excessive. Toutefois, ces médicaments peuvent entraîner des risques indésirables, tels qu'une augmentation du taux de sucre ou de teneur en sel dans le sang, des infections, des saignements d’estomac, de l’agitation ou un délire, ainsi qu'une diminution du tonus musculaire (hypotonie). Les corticoïdes sont administrés depuis des décennies aux personnes souffrant d'une infection résultant de diverses causes.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions connaître :
- les bénéfices de l'utilisation des corticostéroïdes chez les enfants et les adultes atteints de septicémie ; et
- les meilleures façons d'administrer ce traitement (y compris les meilleures personnes à qui l'administrer).
Nous voulions également savoir si les corticostéroïdes pouvaient provoquer des effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études qui comparaient :
- des corticostéroïdes administrés par voie intraveineuse contre un traitement « factice », ou un traitement fictif, qui ne contient aucun médicament mais dont l'aspect ou le goût est identique à celui des corticostéroïdes, ou contre des soins standards ; ou
- perfusion continue comparativement à des injections intraveineuses rapides intermittentes (bolus) de corticostéroïdes.
Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Cette analyse porte sur 87 essais (24 336 participants). la plus grande étude était de 3 800 personnes et la plus petite était de 21 personnes. Quatre-vingt-trois essais ont comparé les corticostéroïdes à l'absence de corticostéroïdes (placebo ou soins standards dans 59 et 24 essais, respectivement). Quatre essais ont également comparé l'administration continue à l'injection intraveineuse rapide (c’est à dire en bolus) de corticostéroïdes administrés à des intervalles fixes de six ou huit heures. Trente-trois essais ont été menés en Europe, 15 en Amérique du Nord, 22 en Asie, six au Moyen-Orient, six en Afrique et trois en Amérique latine ; quatre étaient des essais multinationaux.
Trois essais ont été financés par une société pharmaceutique, 27 par des organisations publiques ou par le biais de financements caritatifs et six à la fois par une société pharmaceutique et des organisations publiques ou des fonds caritatifs ; 25 n'ont pas déclaré la source de financement.
Comparé au placebo ou aux soins standards, les corticostéroïdes réduisent probablement de 10 % le risque de décès à 28 jours (72 essais ; 22 915 participants), avec des effets de traitement cohérents entre les enfants et les adultes. Il est possible que les corticostéroïdes aient peu ou pas d'effet sur le risque de décès à long terme (plus de trois mois), mais ces résultats sont moins certains. Les corticostéroïdes réduisent probablement le risque de décéder à l'hôpital. Les corticostéroïdes peuvent réduire la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) et en milieu hospitalier. Ils pourraient ne pas augmenter le risque de surinfection (deuxième infection). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des corticostéroïdes sur le risque de faiblesse musculaire.
Nous sommes incertains quant aux effets d’une perfusion intraveineuse continue de corticostéroïdes comparativement à l'administration intermittente d’un bolus intraveineux (injection rapide). Quatre études ont rapporté des données pour cette comparaison, et le niveau de confiance des données probantes pour tous les critères de jugement était très faible.
Quelles sont les limites des données probantes ?
- Corticostéroïdes par rapport à un placebo ou à des soins standards
Nous avons une confiance modérée dans nos conclusions selon lesquelles les corticostéroïdes ont réduit la mortalité à 28 jours. Nous avons constaté certaines différences entre les populations étudiées, les types de corticostéroïdes et la façon dont ils ont été administrés, ainsi que l'utilisation de médicaments supplémentaires.
- Perfusion continue par rapport à l'administration en bolus de corticostéroïdes
Nous avons très peu confiance dans nos conclusions concernant l'absence de différence de mortalité à 28 jours entre l'administration de corticostéroïdes en continu et des injections intraveineuses rapides et répétées. Nous n'avons trouvé que quatre études incluant un très petit nombre de patients.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes fournies dans cette revue sont à jour jusqu'en décembre 2023.
Lire le résumé complet
La septicémie survient lorsqu'une infection est compliquée par une défaillance d'un organe. La septicémie peut être compliquée par une altération du métabolisme des corticoïdes. Ainsi, l’administration de corticoïdes pourrait être bénéfique pour la patientèle. Il s'agit de la mise à jour d'une étude publiée initialement en 2004 et mise à jour en 2010, 2015 et 2019.
Objectifs
Examiner les bénéfices et les risques des corticostéroïdes chez des enfants et adultes atteints de septicémie.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, ClinicalTrials.gov, ISRCTN et le portail de recherche des essais cliniques de l'OMS au 31 décembre 2023. De plus, nous avons procédé à une vérification des références et à une recherche de citations, et contacté les auteurs des revues, afin d'identifier des études supplémentaires si nécessaire. Nous avons mis à jour cette recherche en décembre 2024, mais ces résultats n'ont pas encore été intégrés.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les corticostéroïdes comparé à un placebo ou aux soins standards (antimicrobiens, remplacement des fluides et traitement vasopresseur si nécessaire) chez des enfants et des adultes atteints de sepsis. Nous avons également inclus des ECR portant sur une perfusion continue par opposition à un bolus intermittent de corticoïdes.
Recueil et analyse des données
Nous avons utilisé les mêmes méthodes pour les comparaisons entre les corticostéroïdes et le placebo ou les soins standards, et entre les perfusions continues et l'administration intermittente de bolus de corticostéroïdes.
Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues à 28 jours. Les critères de jugement secondaires les plus importants étaient (i) la mortalité toutes causes confondues à long terme (dernier suivi de 90 jours à un an) et en milieu hospitalier ; (ii) la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital ; (iii) les effets indésirables, c'est-à-dire la surinfection et la faiblesse musculaire (dans les 28 jours).
Tous les auteurs de la revue ont examiné et sélectionné les études à inclure. Un des auteurs de la revue a extrait des données, qui ont été vérifiées par les autres, et par l'auteur principal de l'étude primaire lorsque cela était possible. Pour cette mise à jour, nous avons utilisé le logiciel Covidence pour le dépistage, la sélection des études et l'extraction des données par des auteurs de revue travaillant en binôme, les divergences on été résolues par l’intervention d’un troisième auteur. Nous avons obtenu des données non publiées auprès des auteurs de certains essais.
Nous avons évalué le risque de biais des essais à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais (RoB 1) et appliqué le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Les auteurs de la revue n'ont pas contribué à l'évaluation de l'éligibilité ou du risque de biais, ni à l'extraction des données, pour les essais auxquels ils ont participé.
Résultats principaux
Nous avons inclus 87 essais (24 336 participants), dont six n'incluaient que des enfants, deux incluaient des enfants et des adultes, et les autres essais n'incluaient que des adultes. Dix-sept essais supplémentaires sont en cours et seront pris en compte dans les prochaines versions de cette revue. Nous avons jugé que 25 essais comme présentant un faible risque de biais.
Corticoïdes versus placebo ou soins standards
Comparés au placebo ou aux soins standards, les corticostéroïdes réduisent probablement la mortalité à 28 jours (rapport du risque (RR) 0,89, intervalle de confiance de 95 % (IC) 0,84 à 0,95 ; 72 essais, 22 915 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes pour ce critère de jugement, de élevé à modéré, en raison d’une incohérence (hétérogénéité significative entre les résultats des essais). Les corticostéroïdes peuvent n'entraîner que peu ou pas de différence en termes de mortalité à long terme (RR 0,97, IC à 95 % 0,91 à 1,03 ; 12 essais, 8 468 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et probablement réduire la mortalité hospitalière (RR 0,90, IC à 95 % 0,84 à 0,97 ; 40 essais, 17 459 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les corticostéroïdes peuvent réduire la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) pour tous les participants (différence de moyennes (DM) de -0,86 jour, IC à 95 % de -1,67 à -0,05 ; 25 essais, 8 069 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et peuvent réduire la durée du séjour à l'hôpital pour tous les participants (DM -1,09 jour, IC à 95 % de -1,85 à -0,34 ; 31 essais, 16 954 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes sont incertaines quant à l'effet des corticostéroïdes sur le risque de faiblesse musculaire (RR 1,09, IC à 95 % 0,78 à 1,53 ; 7 essais, 6 729 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les corticostéroïdes peuvent entraîner peu ou pas de différence dans le risque de surinfection (RR 0,96, IC à 95 % 0,86 à 1,07 ; 36 essais, 7 961 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Perfusion continue de corticoïdes par opposition à un bolus intermittent
Quatre essais ont rapporté des données pour cette comparaison, et le niveau de confiance des données probantes pour tous les critères de jugement était très faible. Nous ne sommes pas certains des effets d’une perfusion continue de corticostéroïdes par rapport à une administration intermittente en bolus sur la mortalité à 28 jours (RR 1,03, IC à 95 % 0,81 à 1,32 ; 3 essais, 310 participants). Le niveau de confiance des données probantes a été abaissé à très faible en raison d'un risque de biais élevé dans tous les essais sauf un et en raison d’un manque de précision. Comparativement à l'administration en bolus, nous sommes incertains des effets d’une perfusion continue de corticostéroïdes sur la mortalité à long terme (RR 1,36, IC à 95 % 1,02 à 1,81 ; 1 essai, 70 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), mortalité intra-hospitalière (RR 0,92, IC à 95 % 0,71 à 1,19 ; 3 essais, 352 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), durée du séjour en USI parmi tous les participants (DM -0,56 jour, IC à 95 % -3,44 à 2.32 ; 4 essais, 422 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), durée de séjour à l'hôpital pour tous les participants (DM -0,21 jour, IC à 95 % -4,72 à 4,30 ; 4 essais, 422 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), risque de faiblesse musculaire (RR 0,89, IC à 95 % 0,13 à 5,98 ; 1 essai, 70 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et risque de surinfection (RR 1,12, IC à 95 % 0,37 à 3,33 ; 2 essais, 193 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Conclusions des auteurs
Des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquent que les corticostéroïdes réduisent probablement la mortalité à 28 jours, à 90 jours et à l'hôpital chez la patientèle atteints de septicémie. Les corticostéroïdes peuvent raccourcir la durée de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence de risques de surinfection. Le risque de faiblesse musculaire est incertain. Les effets de l'administration continue par rapport à une administration intermittente de corticoïdes en bolus sont incertains.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Nathalie Goulay (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
