پیامهای کلیدی
• کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبتهای معمول احتمالا خطر مرگومیر را در 28 روز و در بیمارستان کاهش میدهند، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ پساز سه ماه داشته باشند.
• ما در مورد تاثیرات تزریق پیوسته داخل وریدی کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس متناوب داخل وریدی (تزریق سریع) آنها مطمئن نیستیم.
• مطالعات آینده باید مزایا و خطرات تجویز کورتیکواستروئیدها را برای درمان جمعیتهای خاص، از جمله کودکان، بیماران مبتلا به سپسیس بدون شوک یا با نوع خفیفی از شوک سپتیک، بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و بیماران مبتلا به انواع مختلف عفونتها، بررسی کنند. تعریف روشهای مطلوب برای تجویز کورتیکواستروئیدها، از جمله انواع مولکول - با یا بدون ایجاد احتباس سدیم و مایعات و دفع پتاسیم (فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی)، زمانبندی شروع، دوز و مدت زمان، تزریق پیوسته یا بولوسهای داخل وریدی متناوب، و پایان درمان - با یا بدون کاهش تدریجی دوز به صفر، نیز نیاز به مطالعات بیشتری دارند. مطالعات آینده باید تاثیرات طولانیمدتتر را، یعنی بیشتر از یک سال، بر بقا (survival) و عوارض سپسیس اندازهگیری کنند.
سپسیس چیست؟
سپسیس (sepsis) یا عفونت خون زمانی رخ میدهد که یک عفونت با نارسایی ارگان عارضهدار میشود. افراد مبتلا به سپسیس، دچار افزایش سرعت تنفس، هیپوتانسیون (فشار خون پائین)، و گیجی ذهنی میشوند. سپسیس میتواند در اثربخشی کورتیکواستروئیدهای بدن اختلال ایجاد کند، کورتیکواستروئیدها نحوه شناسایی و دفاع بدن را در برابر باکتریها، ویروسها و موادی که به نظر خارجی و مضر میرسند، کنترل میکنند.
کورتیکواستروئیدها چه هستند؟
کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که برای متوقف کردن التهاب بیشازحد استفاده میشوند. بااینحال، این داروها ممکن است باعث عوارض ناخواستهای مانند افزایش قند خون یا سطح نمک، عفونت، خونریزی معده، آشفتگی یا هذیان، و ضعف اندامها شوند. چندین دهه است که کورتیکواستروئیدها برای بیماران مبتلا به عفونت ناشی از علل مختلف تجویز شدهاند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف آن بود که موارد زیر را بررسی کنیم:
• مزایای استفاده از کورتیکواستروئیدها در کودکان و بزرگسالان مبتلا به سپسیس؛ و
• بهترین راهها برای اجرای این درمان (از جمله بهترین افراد برای دریافت آن).
ما همچنین خواستیم بدانیم که کورتیکواستروئیدها باعث بروز چه عوارض جانبی میشوند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
در جستوجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
• کورتیکواستروئیدهایی که به صورت داخل وریدی تجویز میشوند در مقایسه با یک درمان «ساختگی»، که حاوی هیچ دارویی نیست اما از نظر ظاهری یا طعم مشابه کورتیکواستروئیدها، یا مراقبتهای معمول است؛ یا
• تزریق پیوسته در مقایسه با سریع (boluses) متناوب داخل وریدی از کورتیکواستروئیدها.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور 87 کارآزمایی (24,336 شرکتکننده) را وارد کرد. بزرگترین مطالعه روی 3800 فرد و کوچکترین مطالعه با 21 فرد انجام شدند. هشتاد و سه کارآزمایی، کورتیکواستروئیدها را با عدم مصرف آنها (دارونما یا مراقبت معمول، به ترتیب در 59 و 24 کارآزمایی) مقایسه کردند. چهار کارآزمایی تجویز پیوسته کورتیکواستروئیدها را با تزریق سریع داخل وریدی (یعنی بولوس) آنها که در فواصل ثابت شش یا هشت ساعت تجویز شدند، مقایسه کردند. سی و سه کارآزمایی در اروپا، 15 کارآزمایی در آمریکای شمالی، 22 کارآزمایی در آسیا، شش کارآزمایی در خاورمیانه، شش کارآزمایی در آفریقا و سه کارآزمایی در آمریکای لاتین انجام شدند؛ چهار کارآزمایی چندملیتی بودند.
سه کارآزمایی به وسیله یک شرکت دارویی، 27 مورد توسط سازمانهای عمومی و منابع مالی خیریهای و شش کارآزمایی توسط هم یک شرکت دارویی و هم سازمانهای عمومی و منابع مالی خیریهای نیز تامین مالی شدند؛ 25 کارآزمایی منبع حمایت مالی خود را اعلام نکردند.
کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول احتمالا خطر مرگومیر را در 28 روز تا 10% (72 کارآزمایی، 22,915 شرکتکننده)، با تاثیرات پایدار درمانی بین کودکان و بزرگسالان، کاهش میدهند. کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگومیر در طولانیمدت (بیشاز سه ماه) داشته باشند، اما این نتایج اطمینان کمتری دارند. کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر مرگومیر را در بیمارستان کاهش میدهند. کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به کاهش طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) و در بیمارستان شوند. آنها ممکن است خطر ابتلا به عفونت ثانویه (عفونت دوم) را افزایش ندهند. شواهد در مورد تاثیر کورتیکواستروئیدها بر خطر بروز ضعف عضلانی بسیار نامطمئن است.
ما در مورد تاثیرات تزریق پیوسته داخل وریدی کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تزریق بولوس متناوب داخل وریدی (تزریق سریع) آنها مطمئن نیستیم. چهار مطالعه دادههایی را برای این مقایسه گزارش کردند، و قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
• کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما یا مراقبتهای معمول
ما به یافتههای خود مبنی بر اینکه کورتیکواستروئیدها خطر مرگومیر را در 28 روز کاهش دادند، اطمینان متوسطی داریم. ما تفاوتهایی را میان جمعیتهای مورد مطالعه، انواع کورتیکواستروئیدها و نحوه تجویز آنها، و استفاده از داروهای بیشتر یافتیم.
• تزریق پیوسته در مقایسه با تجویز بولوس کورتیکواستروئیدها
ما به یافتههای خود در مورد عدم وجود تفاوت در مرگومیر در 28 روز میان تجویز کورتیکواستروئیدها بهطور پیوسته و تزریقهای داخل وریدی سریع مکرر، اطمینان بسیار کمی داریم. ما فقط چهار مطالعه را یافتیم که تعداد بسیار کمی از بیماران را وارد کردند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد ارائهشده در این مرور تا دسامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
عفونت خونی یا سپسیس (sepsis) زمانی رخ میدهد که یک عفونت با نارسایی ارگان، عارضهدار میشود. سپسیس میتواند با اختلال در متابولیسم کورتیکواستروئید، عارضهدار شود. بنابراین، تجویز کورتیکواستروئیدها ممکن است برای بیماران مفید باشد. این مطالعه بهروزرسانی مروری است که ابتدا در سال 2004 منتشر شد و پیشاز این در سالهای 2010؛ 2015 و 2019 بهروز شد.
اهداف
بررسی مزایا و خطرات کورتیکواستروئیدها در درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا به سپسیس.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN و پورتال جستوجوی کارآزماییهای بالینی WHO را در 31 دسامبر 2023 جستوجو کردیم. علاوهبر این، بررسی منابع و جستوجوی استنادی را انجام دادیم، و در صورت لزوم برای شناسایی مطالعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. این جستوجو را در دسامبر 2024 بهروز کردیم، اما این نتایج هنوز ترکیب نشدهاند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد تجویز کورتیکواستروئیدها در برابر دارونما (placebo) یا مراقبت معمول (ضدمیکروبها، جایگزینی مایعات (fluid replacement)، و در صورت لزوم درمان با وازوپرسور (vasopressor therapy)) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به سپسیس، وارد کردیم. RCTهای مربوط به تزریق پیوسته را در برابر بولوس متناوب (intermittent bolus) کورتیکواستروئیدها نیز وارد کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما برای مقایسه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، و تزریق پیوسته در مقایسه با بولوس متناوب کورتیکواستروئیدها، از روشهای مشابه استفاده کردیم.
پیامد اولیه، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در 28 روز بود. مهمترین پیامدهای ثانویه عبارت بودند از (i) مورتالیتی به هر علتی در طولانیمدت (آخرین پیگیری از 90 روز تا یک سال) و در بیمارستان؛ (ii) طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه و بیمارستان؛ (iii) عوارض جانبی، یعنی عفونت ثانویه و ضعف عضلانی (ظرف 28 روز).
همه نویسندگان مرور مطالعات را برای ورود، غربالگری و انتخاب کردند. یک نویسنده مرور دادهها را استخراج کرد، که توسط نویسندگان دیگر، و در صورت امکان توسط نویسنده اصلی مطالعه اولیه، بررسی شدند. برای این بهروزرسانی، از نرمافزار Covidence برای غربالگری و انتخاب مطالعات و استخراج دادهها توسط هر دو نویسنده مرور استفاده کردیم، و اختلافنظرات توسط نویسنده سوم مرور حل شدند. از نویسندگان برخی از کارآزمایی، دادههای منتشرنشده را به دست آوردیم.
ما خطر سوگیری (bias) را در کارآزماییها با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین (RoB 1) ارزیابی کرده و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نویسندگان مرور در ارزیابی واجد شرایط بودن یا خطر سوگیری و همچنین استخراج دادهها برای کارآزماییهایی که در آنها شرکت کرده بودند، مشارکتی نداشتند.
نتایج اصلی
ما 87 کارآزمایی را وارد کردیم (24,336 شرکتکننده)، که از این تعداد شش کارآزمایی فقط شامل کودکان، دو کارآزمایی شامل کودکان و بزرگسالان، و کارآزماییهای باقیمانده فقط شامل بزرگسالان بودند. هفده کارآزمایی دیگر در حال انجام بوده و در نسخههای آینده این مرور در نظر گرفته خواهند شد. تعداد 25 کارآزمایی دارای خطر پائین سوگیری بودند.
کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول
کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما یا مراقبتهای معمول، احتمالا مرگومیر را در 28 روز کاهش میدهند (خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 0.95؛ 72 کارآزمایی؛ 22,915 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). سطح قطعیت شواهد را برای این پیامد به دلیل نتایج متناقض (ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه در نتایج کارآزمایی) از بالا به متوسط کاهش دادیم. کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی طولانیمدت شوند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.03؛ 12 کارآزمایی؛ 8468 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا مورتالیتی بیمارستانی را کاهش میدهند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.97؛ 40 کارآزمایی؛ 17,459 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). کورتیکواستروئیدها ممکن است مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) را برای همه شرکتکنندگان کاهش دهند (تفاوت میانگین (MD): 0.86- روز؛ 95% CI؛ 1.67- تا 0.05-؛ 25 کارآزمایی، 8069 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است مدت زمان بستری در بیمارستان را برای همه شرکتکنندگان کم کنند (MD؛ 1.09- روز؛ 95% CI؛ 1.85- تا 0.34-؛ 31 کارآزمایی، 16,954 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر کورتیکواستروئیدها بر خطر ضعف عضلانی نامشخص است (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.53؛ 7 کارآزمایی، 6729 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر بروز عفونت ثانویه شوند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.07؛ 36 کارآزمایی، 7961 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تزریق پیوسته کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دوز بولوس متناوب
چهار کارآزمایی دادههایی را برای این مقایسه گزارش کردند، و قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود. ما در مورد تاثیرات تزریق پیوسته کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس متناوب بر مرگومیر در 28 روز مطمئن نیستیم (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.32؛ 3 کارآزمایی، 310 شرکتکننده). قطعیت شواهد را به دلیل خطر بالای سوگیری در همه کارآزماییها بهجز یک کارآزمایی و به دلیل عدمدقت (imprecision)، به سطح بسیار پائین کاهش دادیم. ما در مورد تاثیرات تزریق پیوسته کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس آنها بر مرگومیر طولانیمدت (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.81؛ 1 کارآزمایی، 70 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مرگومیر در بیمارستان (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.19؛ 3 کارآزمایی، 352 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در ICU میان همه شرکتکنندگان (MD؛ 0.56- روز؛ 95% CI؛ 3.44- تا 2.32؛ 4 کارآزمایی، 422 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در بیمارستان میان همه شرکتکنندگان (MD؛ 0.21- روز؛ 95% CI؛ 4.72- تا 4.30؛ 4 کارآزمایی، 422 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خطر ضعف عضلانی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.13 تا 5.98؛ 1 کارآزمایی، 70 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خطر بروز عفونت ثانویه (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.37 تا 3.33؛ 2 کارآزمایی، 193 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر مرگومیر را در 28 روز، 90 روز، و در بیمارستان میان بیماران مبتلا به سپسیس کاهش میدهند. کورتیکواستروئیدها ممکن است طول مدت بستری در ICU و در بیمارستان را کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عفونت ثانویه وجود داشته باشد. خطر بروز ضعف عضلانی نامشخص است. تاثیرات تزریق پیوسته کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس متناوب آنها نامشخص هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
