Les corticostéroïdes (médicaments anti-inflammatoires) administrés par voie orale ou par injection sont-ils un traitement efficace chez les personnes atteintes de la COVID-19 ?

Principaux messages

• Les corticostéroïdes (médicaments anti-inflammatoires) administrés par voie orale ou par injection (systémique) sont probablement des traitements efficaces chez les personnes hospitalisées atteintes de la COVID-19. Nous ne savons pas s'ils provoquent des effets indésirables.

• Nous ne savons pas quel corticostéroïde systémique est le plus efficace. Nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant les personnes sans symptômes ou présentant une forme légère de la COVID-19 qui n'ont pas été hospitalisées.

• Nous avons trouvé 42 études en cours et 16 études terminées qui n'ont pas encore publié leurs résultats. Nous mettrons à jour cette revue lorsque nous trouverons de nouvelles données probantes.

Que sont les corticostéroïdes ?

Les corticostéroïdes sont des médicaments anti-inflammatoires qui réduisent les rougeurs et les gonflements. Ils réduisent également l'activité du système immunitaire, qui défend l'organisme contre les maladies et les infections. Les corticostéroïdes sont utilisés pour traiter diverses affections, telles que l'asthme, l'eczéma, les tensions articulaires et la polyarthrite rhumatoïde.

Les corticostéroïdes systémiques peuvent être avalés ou administrés par injection pour traiter l'ensemble du corps. De fortes doses de corticostéroïdes prises sur une longue période pourraient provoquer des effets indésirables, tels qu'une augmentation de l'appétit, des difficultés à dormir et des changements d'humeur.

Pourquoi les corticostéroïdes sont-ils des traitements possibles pour la COVID-19 ?

La COVID-19 affecte les poumons et les voies respiratoires. Lorsque le système immunitaire combat le virus, les poumons et les voies respiratoires s'enflamment, entraînant des difficultés respiratoires. Les corticostéroïdes réduisent l'inflammation et pourraient donc réduire la nécessité d'une assistance respiratoire avec un ventilateur (une machine qui respire à la place du patient). Le système immunitaire de certains patients réagit de manière excessive au virus, provoquant davantage d’inflammation et de lésions tissulaires ; les corticostéroïdes pourraient aider à contrôler cette réaction.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si les corticostéroïdes systémiques sont un traitement efficace pour les personnes atteintes de la COVID-19 et s'ils provoquent des effets indésirables.

Nous étions intéressés par :

• les décès, quelle qu'en soit la cause, jusqu'à 14 jours après le traitement, ou plus longtemps s'ils sont signalés ;
• l’état des patients, s’il s’est amélioré ou a empiré après le traitement, en se basant sur leur besoin de soutien respiratoire ;
• la qualité de vie ;
• les effets indésirables et les infections attrapées à l'hôpital.

Comment avons-nous procédé ?
Nous avons cherché les études portant sur les corticostéroïdes systémiques pour les personnes souffrant d’une forme légère, modérée ou sévère de la COVID-19. Les patients pouvaient être de tout âge, sexe ou origine ethnique.

Les études pouvaient comparer :

• des corticostéroïdes avec les soins habituels par rapport aux soins habituels avec ou sans placebo (un médicament factice) ;
• un corticostéroïde par rapport à un autre ;
• des corticostéroïdes par rapport à un autre médicament ;
• différentes doses d'un corticostéroïde ; ou
• un traitement précoce contre un traitement tardif.

Nous avons comparé et résumé les résultats des études, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.

Qu'avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 11 études portant sur 8075 personnes. Environ 3000 personnes ont reçu des corticostéroïdes, principalement de la dexaméthasone (2322 personnes). La plupart des études ont été menées dans des pays à revenu élevé.

Nous avons également trouvé 42 études en cours, et 16 études terminées qui n'ont pas encore publié leurs résultats.

Principaux résultats

Dix études ont comparé les corticostéroïdes avec les soins habituels par rapport aux soins habituels avec ou sans placebo. Une seule étude a comparé deux corticostéroïdes. Les études n'ont inclus que les personnes hospitalisées présentant un diagnostic de la COVID-19 confirmé ou suspecté. Aucune étude ne s'est intéressée aux personnes non hospitalisées, à des doses ou des chronologies différentes, aucune n'a fourni d'informations sur la qualité de vie non plus.

Corticostéroïdes avec les soins habituels comparés aux soins habituels avec ou sans placebo (10 études)

• Les corticostéroïdes réduisent probablement légèrement le nombre de décès, toutes causes confondues, jusqu'à 60 jours après le traitement (9 études, 7930 personnes).
• Une étude (299 personnes) a indiqué que les personnes sous ventilation au début de l'étude n'avaient plus besoin de ventilation pendant un plus grand nombre de jours avec les corticostéroïdes qu'avec les soins habituels, ce qui signifie que les corticostéroïdes pourraient améliorer les symptômes des patients.
• Quatre études (427 personnes) ont indiqué si les personnes qui n'étaient pas placées sous ventilateur au début du traitement devaient l'être par la suite, mais nous n'avons pas pu mettre en commun les résultats de ces études, ainsi, nous ne sommes pas certains que les symptômes des personnes s'aggravent avec les corticostéroïdes ou les soins habituels.
• Nous ne savons pas si les corticostéroïdes augmentent ou réduisent les effets indésirables graves (2 études, 678 personnes), tout effet indésirable (5 études, 660 personnes) ou les infections contractées à l'hôpital (5 études, 660 personnes).

Méthylprednisolone par rapport à la dexaméthasone (1 étude, 86 personnes)

• Nous ne savons pas si le corticostéroïde méthylprednisolone réduit le nombre de décès, toutes causes confondues, par rapport à la dexaméthasone dans les 28 jours suivant le traitement.
• Nous ne savons pas si la méthylprednisolone aggrave les symptômes des patients par rapport à la dexaméthasone, en se basant sur leur besoin ou non de ventilation dans les 28 jours suivant le traitement.
• L'étude n'a pas fourni d'informations sur les autres sujets qui nous intéressaient.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Nous sommes modérément confiants dans les données probantes concernant l'effet des corticostéroïdes sur les décès, toutes causes confondues. Cependant, le niveau de confiance dans les autres données probantes varie de faible à très faible, car les études n'ont pas utilisé les méthodes les plus robustes, et la façon dont les résultats ont été enregistrés et rapportés diffère selon les études. Nous n'avons pas trouvé de données probantes sur la qualité de vie et il n'y avait pas de données probantes provenant de pays à faible revenu ou portant sur les personnes qui n'étaient pas hospitalisées avec des symptômes légers de la COVID-19 ou sans symptômes.

Ces données probantes sont elles à jour?

Nos données probantes sont à jour jusqu'au 16 avril 2021.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré montrent que les corticostéroïdes systémiques réduisent probablement légèrement la mortalité toutes causes confondues chez les personnes hospitalisées en raison d’une COVID-19 symptomatique. Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent qu'il pourrait également y avoir une réduction concernant le nombre de jours sans ventilation. Comme nous ne sommes pas en mesure d'ajuster l'impact d'un décès précoce sur les critères de jugement ultérieurs, les résultats concernant les critères de jugement et les risques de la ventilation ont une applicabilité limitée pour guider les décisions de traitement. Actuellement, il n'y a pas de données probantes pour les malades asymptomatiques ou présentant de symptômes légers (participants non hospitalisés).

Il existe un besoin urgent de données probantes de bonne qualité pour les sous-groupes spécifiques de gravité de la maladie, auxquels nous proposons un niveau d'assistance respiratoire lors de la randomisation. Cela vaut également pour la comparaison ou les sous-groupes de différents types et doses de corticostéroïdes. Les critères de jugement autres que la mortalité doivent être mesurés et analysés de manière appropriée en tenant compte de la confusion due à la mort, le cas échéant.

Nous avons identifié 42 ECR en cours et 16 ECR terminés mais non publiés dans les registres d'essais, ce qui suggère des changements possibles dans les estimations des effets et le niveau de confiance des données probantes à l'avenir. La plupart des études en cours visent les personnes qui ont besoin d'une assistance respiratoire à l’inclusion. Avec l'approche dynamique de cette revue, nous continuerons à mettre à jour notre recherche et à inclure les essais éligibles et les données publiées.

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Contexte: 

Les corticostéroïdes systémiques sont utilisés dans le traitement des personnes atteintes de la COVID-19 car ils combattent l’hyperinflammation. Les synthèses de données probantes existantes suggèrent un léger bénéfice sur la mortalité. Jusqu'à présent, les corticostéroïdes systémiques sont l'une des rares options de traitement de la COVID-19. Néanmoins, la taille de l'effet, le niveau de confiance des données probantes, le schéma thérapeutique optimal et la sélection des patients susceptibles d'en bénéficier le plus sont des facteurs qui restent à évaluer.

Objectifs: 

Évaluer si les corticostéroïdes systémiques sont efficaces et sans risques dans le traitement des personnes atteintes de la COVID-19, et maintenir les données probantes à jour en utilisant une approche de revue systématique dynamique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des études sur la COVID-19 (qui comprend PubMed, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, l’ICTRP de l’OMS et medRxiv), dans le Web of Science (Science Citation Index, Emerging Citation Index) et dans la base de données de recherche mondiale sur la COVID-19 de l'OMS (COVID-19 Global literature on coronavirus disease) afin d'identifier les études terminées et en cours jusqu'au 16 avril 2021.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont évalué les corticostéroïdes systémiques chez des personnes atteintes de la COVID-19, indépendamment de la gravité de la maladie, de l'âge des participants, de leur sexe ou de leur origine ethnique.

Nous avons inclus tout type et toute dose de corticostéroïdes systémiques. Nous avons inclus les comparaisons suivantes : corticostéroïdes systémiques combinés avec les soins standard par rapport aux soins standard (avec/sans placebo), comparaisons de doses différentes, comparaisons de chronologies différentes (précoce par rapport à tardive), différents types de corticostéroïdes et corticostéroïdes systémiques par rapport à d’autres principes actifs.

Nous avons exclu les études qui présentaient des populations atteintes d'autres maladies à coronavirus (syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS)), des corticostéroïdes en association avec d'autres principes actifs par rapport aux soins standard, des corticostéroïdes topiques ou inhalés, ou des corticostéroïdes dans le traitement de symptômes prolongés de la COVID-19.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi la méthodologie standard de Cochrane. Pour évaluer le risque de biais dans les études incluses, nous avons utilisé l'outil Cochrane « risque de biais » 2 pour les ECR. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE pour les critères de jugement suivants : mortalité toutes causes confondues, nombre de jours sans ventilation, nouveau besoin de ventilation mécanique invasive, qualité de vie, effets indésirables graves, effets indésirables et infections nosocomiales.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 ECR impliquant 8075 participants, dont 7041 (87 %) provenaient de pays à revenu élevé. Au total, 3072 participants ont été randomisés dans les bras d’étude corticostéroïdes et la majorité a reçu de la dexaméthasone (n = 2322). Nous avons également recensé 42 études en cours et 16 études signalées comme étant achevées ou interrompues dans un registre d'études, mais sans résultats à ce jour.

Personnes hospitalisées avec un diagnostic de la COVID-19 symptomatique confirmé ou suspecté

Corticostéroïdes systémiques combinés avec les soins standard par rapport aux soins standard avec/sans placebo

Nous avons inclus 10 ECR (7989 participants), dont l'un n'a rapporté aucun de nos critères de jugement pré-spécifiés et notre analyse a donc inclus les données des critères de jugement de neuf études.

Mortalité toutes causes confondues (au plus long suivi disponible) : les corticostéroïdes systémiques associés aux soins standard réduisent probablement légèrement la mortalité toutes causes confondues chez les personnes atteintes de la COVID-19 par rapport aux soins standard seuls (médiane de 28 jours : différence de risques de 30 sur 1000 participants de moins que le taux du groupe témoin de 275 sur 1000 participants ; risque relatif (RR) de 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,80 à 1,00 ; 9 ECR, 7930 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Nombre de jours sans ventilation : les corticostéroïdes pourraient augmenter le nombre de jours sans ventilation (DM de 2,6 jours de plus que le taux du groupe témoin égal à 4 jours, IC à 95 % de 0,67 à 4,53 ; 1 ECR, 299 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les jours sans ventilation ont des limites inhérentes en tant que critère composite et doivent être interprétés avec prudence.

Nouveau besoin de ventilation invasive : les données probantes sont d'un niveau de confiance très faible. En raison du risque élevé de biais découlant des décès survenus avant la ventilation, nous sommes incertains quant à la taille et à la direction des effets. Par conséquent, nous n'avons pas effectué d'analyse au-delà de la présentation de statistiques descriptives.

Qualité de vie/critère de jugement neurologique : il n’y avait pas de données disponibles.

Effets indésirables graves : nous avons inclus les données provenant de deux ECR (678 participants) qui ont évalué les corticostéroïdes systémiques par rapport aux soins standard (avec/sans placebo) ; pour les effets indésirables et les infections nosocomiales, nous avons inclus les données de cinq ECR (660 participants). En raison du risque élevé de biais, des définitions hétérogènes et de la sous-déclaration, nous sommes incertains quant à la taille et à la direction des effets. Par conséquent, nous n'avons pas effectué d'analyse au-delà de la présentation de statistiques descriptives (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Différents types, dosages ou chronologies des corticostéroïdes systémiques

Nous avons identifié une étude qui comparait la méthylprednisolone à la dexaméthasone. Les données probantes relatives à la mortalité et au nouveau besoin de ventilation mécanique invasive présentent un niveau de confiance très faible en raison du petit nombre de participants (n = 86). Il n’y avait pas de données disponibles pour les autres critères de jugement.

Nous n'avons pas identifié de comparaisons de différents dosages ou de différentes chronologies.

Patients ambulatoires asymptomatiques ou présentant des symptômes légers

Actuellement, il n'y a pas d'étude publiée sur des populations présentant une infection asymptomatique ou une infection légère.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mélaine Lim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.