Os corticosteroides (medicamentos anti-inflamatórios) administrados por boca ou por injeção, são eficazes para tratar pessoas com COVID-19?

Principais achados

- A administração sistêmica de corticosteroides (medicamentos anti-inflamatórios) por boca (via oral) ou por injeção é provavelmente eficaz no tratamento de pessoas internadas com COVID-19. Não sabemos se eles causam efeitos indesejados.

- Não sabemos qual corticosteroide sistêmico é o mais eficaz. Não encontramos nenhuma evidência sobre pessoas sem sintomas ou com COVID-19 leve que não foram internadas.

- Encontramos 42 estudos em andamento e 16 estudos concluídos que ainda não publicaram seus resultados. Atualizaremos esta revisão quando encontrarmos novas evidências.

O que são corticosteroides?

Os corticosteroides são medicamentos anti-inflamatórios que reduzem a vermelhidão e o inchaço. Eles também reduzem a atividade do sistema imunológico, que defende o corpo contra doenças e infecções. Os corticosteroides são usados para tratar diversos problemas de saúde como asma, eczema, lesões articulares e artrite reumatoide.

Os corticosteroides podem ser ingeridos ou administrados por injeção para tratar o corpo todo (uso sistêmico). O uso de altas doses de corticosteroides durante muito tempo pode causar efeitos indesejados tais como aumento do apetite, dificuldade para dormir e mudanças de humor.

Por que os corticosteroides podem ser usados no tratamento da COVID-19?

A COVID-19 afeta os pulmões e as vias aéreas. À medida que o sistema imunológico combate o vírus, os pulmões e as vias aéreas ficam inflamados, causando dificuldades respiratórias. Os corticosteroides reduzem a inflamação, portanto, podem reduzir a necessidade de suporte respiratório com um ventilador (uma máquina que respira para o paciente). O sistema imunológico de alguns pacientes reage exageradamente ao vírus causando mais inflamação e danos aos tecidos. Os corticosteroides podem ajudar a controlar esta resposta.

O que queríamos descobrir?

Queríamos saber se os corticosteroides sistêmicos são um tratamento eficaz para pessoas com COVID-19 e se causam efeitos indesejados.

Estávamos interessados em avaliar:

- a ocorrência de morte por qualquer causa até 14 dias após o tratamento, ou por mais tempo se relatada;
- se as pessoas melhoraram ou pioraram após o tratamento, baseado na necessidade de suporte respiratório;
- a qualidade de vida dos participantes dos estudos;
- efeitos indesejados e infecções adquiridas no hospital.

O que fizemos?
Procuramos por estudos que avaliaram o uso de corticosteroide sistêmico em pessoas com COVID-19 leve, moderada ou grave. As pessoas poderiam ter qualquer idade, sexo ou etnia.

Os estudos poderiam comparar:

- corticosteroides combinados com cuidados habituais versus cuidados habituais com ou sem placebo (remédio ´de mentira´);
- um tipo de corticosteroide versus outro;
- corticosteroides versus outro tipo de medicamento;
- diferentes doses de um corticosteroide; ou
- tratamento precoce versus tratamento tardio.

Comparamos e resumimos os resultados dos estudos. Classificamos nossa confiança nas evidências baseado em fatores como o número de participantes e a qualidade dos métodos usados nos estudos.

O que encontramos?

Encontramos 11 estudos com 8075 pessoas. Cerca de 3000 pessoas receberam corticosteroides. A maioria recebeu dexametasona (2322 pessoas). A maioria dos estudos foi realizada em países de alta renda.

Também encontramos 42 estudos em andamento e 16 estudos concluídos que ainda não publicaram seus resultados.

Principais resultados

Dez estudos compararam corticosteroides combinados com cuidados habituais versus cuidados habituais com ou sem placebo. Apenas um estudo comparou dois corticosteroides. Os estudos incluíram apenas pessoas internadas com suspeita de COVID-19 ou doença confirmada. Nenhum estudo analisou pessoas não internadas, doses ou momentos de uso diferentes, ou forneceu informações sobre qualidade de vida.

Corticosteroides combinados com cuidados usuais versus cuidados usuais com ou sem placebo (10 estudos)

- O uso de corticosteroides provavelmente reduz ligeiramente o número de mortes por qualquer causa até 60 dias após o tratamento (9 estudos, 7930 pessoas).
- Um estudo (299 pessoas) relatou que as pessoas que usaram corticosteroides e que estavam em um ventilador no início do estudo ficaram sem precisar do ventilador por mais dias do que as pessoas que receberam cuidados habituais. Portanto, os corticosteroides podem melhorar os sintomas das pessoas.
- Quatro estudos (427 pessoas) avaliaram se as pessoas que não estavam em um ventilador no início do tratamento mais tarde precisavam ser colocadas em um ventilador. Entretanto, não pudemos reunir os resultados destes estudos, então não temos certeza se os sintomas das pessoas pioram com corticosteroides ou com os cuidados habituais.
- Não sabemos se o uso de corticosteroides aumenta ou reduz os efeitos indesejáveis graves (2 estudos, 678 pessoas), quaisquer efeitos indesejáveis (5 estudos, 660 pessoas), ou infecções adquiridas no hospital (5 estudos, 660 pessoas).

Metilprednisolona versus dexametasona (1 estudo, 86 pessoas)

- Não sabemos se o corticosteroide metilprednisolona reduz o número de mortes por qualquer causa nos primeiros 28 dias após o tratamento, em comparação com a dexametasona.
- Não sabemos se, nos primeiros 28 dias após o tratamento, a metilprednisolona, em comparação com a dexametasona, piora os sintomas (avaliado pela necessidade de ventilação mecânica).
- O estudo não avaliou nenhum outro resultado que fosse do nosso interesse.

Quais são as limitações das evidências?

Estamos moderadamente confiantes nas evidências a respeito do efeito dos corticosteroides sobre as mortes por qualquer causa. Entretanto, nossa confiança nas outras evidências é baixa a muito baixa, porque os estudos não utilizaram os métodos mais robustos, e a forma como os resultados foram medidos e relatados diferiu entre os estudos. Não encontramos nenhuma evidência sobre os efeitos dos corticosteroides na qualidade de vida. Também não encontramos evidência proveniente de estudos realizados em países de baixa renda ou envolvendo pessoas com COVID-19 leve ou sem sintomas que não foram internadas.

Até que ponto essas evidências estão atualizadas?

Nossas evidências estão atualizadas até 16 de abril de 2021.

Conclusão dos autores: 

Existe evidência de moderada certeza que o uso de corticosteroides sistêmicos provavelmente reduz ligeiramente a mortalidade por todas as causas em pessoas hospitalizadas devido ao COVID-19 sintomático. Existe evidência de baixa certeza que o uso de corticosteroides também pode reduzir os dias livres do ventilador. Como não podemos fazer ajustes estatísticos para o impacto da morte precoce nos desfechos subsequentes, os achados sobre os desfechos relacionados à ventilação e seus danos têm uma aplicabilidade limitada para embasar decisões terapêuticas. Atualmente, não há evidências a respeito do uso de corticosteroides no tratamento de pacientes com doença leve ou assintomática (participantes não hospitalizados).

Há uma necessidade urgente de evidências de boa qualidade para subgrupos específicos de participantes conforme a gravidade da doença. Propomos que a randomização seja estratificada conforme o nível de suporte respiratório dos participantes. Isto também se aplica à comparação ou subgrupos de diferentes tipos e doses de corticosteroides. Os outros desfechos, além da mortalidade, devem ser medidos e analisados adequadamente, levando em conta o confundimento devido à morte, se aplicável.

Identificamos 42 ECRs em andamento e 16 estudos completos em plataformas de registros de estudos, mas seus resultados ainda não foram publicados. Estes estudos sugerem possíveis mudanças nas estimativas de efeito e na certeza da evidência no futuro. A maioria dos estudos em andamento envolve pacientes que já precisam de suporte respiratório no recrutamento. Por ser uma revisão viva, continuaremos a atualizar nossas buscas e a incluir estudos elegíveis e dados publicados.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Os corticosteroides sistêmicos são usados para tratar pessoas com COVID-19, uma vez que eles combatem a hiperinflamação. As sínteses de evidências existentes sugerem um pequeno benefício com o uso de corticosteroides sobre a mortalidade. Até o momento, os corticosteroides sistêmicos são uma das poucas opções de tratamento para a COVID-19. No entanto, o tamanho do efeito, a certeza da evidência, o regime terapêutico ideal e a seleção dos pacientes que provavelmente serão mais beneficiados, ainda precisam ser avaliados.

Objetivos: 

Avaliar se os corticosteroides sistêmicos são eficazes e seguros no tratamento de pessoas com COVID-19 e manter-se atualizado com a base de evidências em evolução, usando uma abordagem de revisão sistemática viva.

Métodos de busca: 

Pesquisamos as seguintes bases de dados para identificar estudos concluídos ou em andamento até 16 de abril de 2021: Cochrane COVID-19 Study Register (que inclui PubMed, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, e medRxiv), Web of Science (Science Citation Index, Emerging Citation Index) e WHO COVID-19 Global literature on coronavirus disease.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios controlados randomizados (ECRs) que avaliaram corticosteroides sistêmicos em pessoas com COVID-19, independentemente da gravidade da doença, idade do participante, sexo ou etnia.

Incluímos qualquer tipo ou dose de corticosteroides sistêmicos. Incluímos as seguintes comparações: corticosteroides sistêmicos combinados com cuidados padrão versus cuidados padrão (combinado ou não a placebo), comparações de dose, comparações de tempo (precoce versus tardio), diferentes tipos de corticosteroides e corticosteroides sistêmicos versus outras substâncias ativas.

Excluímos estudos que incluíam populações com outras doenças causadas por coronavírus (síndrome respiratória aguda grave (SARS) ou síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS)), corticosteroides em combinação com outras substâncias ativas versus cuidados padrão, corticosteroides tópicos ou inalados e corticosteroides para tratamento de COVID-longo.

Coleta dos dados e análises: 

Seguimos a metodologia padrão da Cochrane. Para avaliar o risco de viés nos estudos incluídos, utilizamos a ferramenta Cochrane 'Risk of bias' 2 para ECRs. Classificamos a certeza da evidência usando a abordagem GRADE para os seguintes desfechos: mortalidade por todas as causas, dias livres do ventilador, nova necessidade de ventilação mecânica invasiva, qualidade de vida, eventos adversos graves, eventos adversos e infecções hospitalares.

Principais resultados: 

Incluímos 11 ECRs com 8075 participantes, dos quais 7041 (87%) eram originários de países de alta renda. Um total de 3072 participantes foram randomizados para usar corticosteroides e a maioria recebeu dexametasona (n = 2322). Também identificamos 42 estudos em andamento e 16 estudos relatados como concluídos ou encerrados em uma plataforma de registro de estudos, mas ainda sem resultados.

Indivíduos hospitalizados com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19 sintomático

Corticosteroides sistêmicos combinados com cuidados padrão versus cuidados padrão combinados ou não a placebo

Incluímos 10 ECRs (7989 participantes), um dos quais não relatou nenhum de nossos desfechos pré-especificados e, portanto, nossa análise incluiu os dados dos desfechos de nove estudos.

Mortalidade por todas as causas (no maior tempo de acompanhamento disponível): o uso de corticosteroides sistêmicos combinados com cuidados padrão provavelmente reduz ligeiramente a mortalidade por todas as causas em pessoas com COVID-19 em comparação com cuidados padrão apenas (mediana de 28 dias: diferença de risco de 30 em 1000 participantes, menor que no grupo controle de 275 em 1000 participantes; risco relativo (RR) 0,89, intervalo de confiança 95% (IC) 0,80 a 1,00; 9 ECRs, 7930 participantes; evidência de qualidade (certeza) moderada).

Dias livres do ventilador: o uso de corticosteroides pode aumentar os dias livres do ventilador (diferença de médias (MD) 2,6 dias a mais que o grupo de controle de 4 dias, IC 95% 0,67 a 4,53; 1 ECR, 299 participantes; evidência de baixa certeza). O desfecho dias livres do ventilador tem limitações, por ser um desfecho composto e os resultados devem ser interpretados com cautela.

Nova necessidade de ventilação mecânica invasiva: a evidência é de muito baixa certeza. Devido ao alto risco de viés decorrente de mortes que ocorreram antes da ventilação, estamos incertos sobre o tamanho e a direção dos efeitos. Consequentemente, não realizamos análises além da apresentação de estatísticas descritivas.

Qualidade de vida/desfecho neurológico: não havia dados disponíveis.

Eventos adversos graves: incluímos dados provenientes de dois ECRs (678 participantes) que avaliaram corticosteroides sistêmicos versus cuidados padrão (combinados ou não a placebo). Para eventos adversos e infecções hospitalares, incluímos dados provenientes de cinco ECRs (660 participantes). Devido ao alto risco de viés, definições heterogêneas e subnotificação, estamos incertos sobre o tamanho e a direção dos efeitos. Consequentemente, não realizamos análises além da apresentação de estatísticas descritivas (evidência de muito baixa certeza).

Diferentes tipos, dosagens ou momentos do uso de corticosteroides sistêmicos

Identificamos um estudo que comparou metilprednisolona versus dexametasona. Devido ao pequeno número de participantes (n = 86), a certeza da evidência é muito baixa para mortalidade e nova necessidade de ventilação mecânica invasiva. O estudo não apresentou dados sobre outros desfechos.

Não identificamos comparações de diferentes dosagens ou momentos do uso de corticosteroides.

Pacientes ambulatoriais com doença leve ou assintomática

Atualmente, não há estudos publicados em populações com infecção leve ou assintomática.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Mario Cesar Q. Alencar e Ana Carolina Pereira Nunes Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com

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