L'utilisation de benzodiazépines pour traiter les adultes atteints de delirium, à l'exclusion des patients soignés en unités de soins intensifs (USI)

Contexte : Le delirium est une complication grave de nombreuses maladies, qui survient le plus souvent chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Elle se présente généralement comme un changement soudain du comportement ou de l'état mental d'un patient. Elle est également appelée "état de confusion aiguë" Les patients atteints de delirium peuvent ne pas savoir où ils sont, quelle heure il est, ni ce qui leur arrive. Ils peuvent avoir des expériences effrayantes, telles que des hallucinations vives. Ils peuvent devenir soit agités, soit léthargiques et inactifs. Le delirium peut être très pénible pour les patients et pour ceux qui les soignent. Des études montrent qu'environ un tiers des patients des services de médecine générale développent un delirium. Il s'agit d'une complication fréquente après une opération (par exemple, elle survient chez jusqu'à 60 % des personnes qui se font opérer pour une fracture de la hanche). Les effets du delirium peuvent durer longtemps. Pour les personnes âgées, elle peut entraîner des séjours hospitaliers plus longs et a été associée à des risques accrus de décès, d'invalidité, de perte d'autonomie et, plus tard, de démence. Elle augmente considérablement les coûts des soins de santé.

Les benzodiazépines sont des médicaments qui sont souvent utilisés comme sédatifs. Parfois, les travailleurs de la santé les prescrivent pour traiter le delirium lorsque d'autres stratégies n'ont pas fonctionné. Actuellement, il n'est pas clair si les benzodiazépines sont un traitement efficace pour les patients souffrant de delirium ou si elles peuvent leur nuire.

Problématique de la revue : Les patients ont besoin d'options de traitement plus nombreuses et de meilleure qualité pour le delirium. Nous voulions savoir si les benzodiazépines sont une option de traitement utile pour le delirium dans tous les établissements de soins de santé, à l'exception des USI (les patients d’USI sont très malades et peuvent avoir besoin de différents types de traitement). Pour trouver la meilleure réponse, nous avons cherché des études dans lesquelles les chercheurs comparaient une benzodiazépine à un autre médicament, ou à un médicament factice ne contenant aucun principe actif (placebo). Pour que la comparaison soit équitable, les patients participant aux études doivent tous avoir eu la même chance aléatoire (comme à pile ou face) de recevoir la benzodiazépine ou l'autre traitement.

Date des recherches : Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 10 avril 2019.

Caractéristiques des études: Nous n'avons trouvé que deux petites études éligibles à l’inclusion dans notre revue. Dans une étude, les 58 patients qui ont participé à l'étude avaient tous un cancer avancé. Ils étaient traités dans une unité de soins palliatifs spécialisée. L'étude a comparé le lorazépam (une benzodiazépine) à un placebo. Dans la deuxième étude, les 30 patients étaient tous atteints du sida (syndrome d'immunodéficience acquise). Ils étaient traités dans des services de médecine générale. Cette étude a comparé le lorazépam à deux médicaments différents qui sont parfois utilisés pour traiter le delirium.

Principaux résultats : Dans ces deux études, nous n'avons trouvé aucun effet bénéfique important pour les patients qui ont pris du lorazépam au lieu de l'autre traitement. Les patients qui l'ont pris n'ont pas eu d’amélioration des critères de jugement. Nous n'avons pas de données définitives que le lorazépam était plus nocif que l'autre traitement, mais, dans l'étude des patients atteints du sida, les chercheurs ont arrêté de traiter les personnes avec le lorazépam après que les six premières personnes qui le prenaient ont eu de graves effets secondaires. Comme il n'y avait que deux études éligibles et qu'elles ne portaient que sur un petit nombre de patients, nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives. Actuellement, il n'y a pas de données probantes solides pour nous dire si les benzodiazépines doivent être utilisées ou non pour traiter les patients souffrant de delirium. Les cliniciens, les patients et les soignants doivent être conscients du manque de données. Nous pensons qu'il est nécessaire de mener davantage de recherches, et en particulier des études impliquant des patients âgés dans des contextes médicaux et chirurgicaux généraux, où la plupart des deliriums sont traités.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour déterminer si les benzodiazépines sont efficaces lorsqu'elles sont utilisées pour traiter des patients atteints de delirium qui sont soignés dans des établissements autres que les unités de soins intensifs. Les données disponibles ne justifient pas leur utilisation systématique pour cette indication. En raison de la rareté des données probantes provenant d'essais contrôlés randomisés, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les benzodiazépines ont un rôle à jouer dans le traitement du delirium en dehors des unités de soins intensifs.

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Contexte: 

Le delirium est une affection très courante associée à une morbidité, une mortalité et des coûts importants. Les directives actuelles en matière de soins intensifs recommandent avant tout l'utilisation de stratégies non pharmacologiques tant pour la prévention que pour le traitement du delirium. Les interventions pharmacologiques peuvent compléter ces approches et elles sont actuellement largement utilisées dans la pratique clinique pour gérer les symptômes du delirium. Les benzodiazépines sont actuellement utilisées en pratique clinique pour traiter les troubles du comportement associés au delirium, mais les directives actuelles ne recommandent pas leur utilisation pour cette indication. L'utilisation de ces médicaments est controversée car on ne sait pas s'ils sont efficaces pour les patients ou s'ils peuvent leur nuire.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l’innocuité des benzodiazépines dans le traitement du delirium (à l'exclusion du delirium lié au sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines) dans tout établissement de santé autre que les unités de soins intensifs (USI).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué dans recherches dans ALOIS : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs, jusqu'au 10 avril 2019. ALOIS contient des dossiers relatifs aux essais cliniques identifiés lors de recherches mensuelles effectuées dans plusieurs bases de données de soins de santé majeures (dont MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), plusieurs registres d'essais (incluant des registres nationaux, internationaux et pharmaceutiques) et des sources de la littérature grise.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) menés dans des établissements de soins de santé allant des maisons de retraite et des établissements de soins de longue durée à tout milieu hospitalier, à l'exception des unités de soins intensifs, impliquant des patients adultes atteints de delirium, à l'exception de ceux souffrant de delirium lié au sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines. Les ECR inclus devaient évaluer l'effet des benzodiazépines, quelle que soit la dose et la voie d'administration, par rapport à un placebo ou un autre médicament destiné à traiter le delirium.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante l’éligibilité à l'étude, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. C’est sur la base de l'hétérogénéité clinique entre les études que nous avons décidé de regrouper ou non les données. Nous avons utilisé les méthodes GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié seulement deux essais qui répondaient aux critères de sélection. Nous n'avons pas regroupé les données en raison des différences cliniques substantielles entre les essais.

Dans un essai, les participants (n = 58) étaient des patients d'une unité de soins palliatifs aigus atteints d'un cancer avancé et dont l'âge moyen était de 64 ans. Tous les participants souffraient de delirium, étaient traités à l'halopéridol et ont été randomisés pour recevoir soit du lorazépam, soit un placebo . En raison d'une très grande imprécision, toutes les données probantes étaient de faible certitude. Nous n'avons pas été en mesure de déterminer s'il y avait des différences cliniquement importantes dans la gravité du delirium (différence moyenne (DM) 2,10, IC à 95% -0,96 à 5,16 ; n = 50), la durée de l'hospitalisation (DM 0,00, IC à 95% -3,45 à 3,45 ; n = 58), la mortalité toutes causes confondues (risque relatif (RR) 0,33, IC à 95% 0,04 à 3,02 ; participants = 58) ou pour l'un des nombreux effets indésirables. Des effets importants n'ont pu être ni confirmés ni exclus. Les auteurs de l'étude n'ont pas indiqué la durée de l'épisode de delirium.

Dans l'autre essai, les participants (n = 30) étaient des patients en médecine générale atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) et dont l'âge moyen était de 39,2 ans. Les chercheurs ont comparé trois traitements médicamenteux : tous les participants souffraient de delirium et ont été répartis au hasard pour recevoir du lorazépam, de la chlorpromazine ou de l'halopéridol. Les données probantes étaient de très faible certitude, et nous n'avons pas pu déterminer si le lorazépam différait de l'un ou l'autre des autres traitements en ce qui concerne l'effet sur la gravité du delirium, sur tout effet indésirable ou sur la mortalité toutes causes confondues. Les auteurs de l'étude n'ont pas indiqué la durée de l'épisode de delirium ni la durée de l'hospitalisation.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Constance Dubois et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.