استفاده از بنزودیازپین‌ها در درمان بزرگسالان مبتلا به دلیریوم، به استثنای بیماران تحت مراقبت در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)

پیشینه دلیریوم یک عارضه جدی در بسیاری از بیماری‌ها است، و در کودکان خردسال و افراد سالخورده شایع‌تر دیده می‌شود. این وضعیت معمولا به‌صورت یک تغییر ناگهانی در رفتار یا وضعیت روانی بیمار بروز پیدا می‌کند. نام دیگر این آن، «حالت گیجی حاد» (acute confusional state) است. بیماران مبتلا به دلیریوم ممکن است آگاه نباشند که کجا هستند، اکنون چه ساعتی است، یا چه اتفاقی برای آنها افتاده است. آنها ممکن است تجربیات ترسناک، مانند توهمات زنده (vivid hallucinations) داشته باشند. همچنین بیماران ممکن است دچار بی‌قراری یا لتارژی و بی‌تحرکی شوند. دلیریوم می‌تواند برای بیماران و برای کسانی که از آنها مراقبت می‌کنند، بسیار ناراحت‌کننده باشد. مطالعات نشان می‌دهند که حدود یک سوم از بیماران بخش‌های داخلی به دلیریوم مبتلا می‌شوند. این یک عارضه شایع پس از جراحی است (به‌عنوان مثال 60% از افرادی که به دلیل شکستگی لگن تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، دچار دلیریوم می‌شوند). تاثیرات دلیریوم ممکن است برای مدت طولانی ادامه یابد. در افراد مسن‌تر، این مساله می‌تواند منجر به بستری طولانی‌تر در بیمارستان شود که با افزایش خطرات مرگ‌ومیر، ناتوانی، از دست دادن استقلال، و در مراحل آخر دمانس همراه است. این امر هزینه‌های مراقبت‌های سلامت را به‌طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.

بنزودیازپین‌ها داروهایی هستند که اغلب به عنوان آرام‌بخش استفاده می‌شوند. گاهی اوقات، هنگامی که راهکارهای دیگر کمکی به درمان دلیریوم نمی‌کنند، کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت آنها را تجویز می‌کنند. در حال حاضر، هنوز مشخص نیست که بنزودیازپین‌ها درمان موثری برای بیماران مبتلا به دلیریوم هستند یا اینکه منجر به آسیب بیماران می‌شوند یا خیر.

سوال مطالعه مروری: بیماران نیاز به گزینه‌های درمانی بیشتر و بهتری برای مدیریت دلیریوم دارند. ما می‌خواستیم بدانیم که بنزودیازپین‌ها گزینه درمانی مفیدی برای دلیریوم در هر یک از بخش‌های مراقبت‌های سلامت به جز ICU هستند یا خیر (بیماران بخش ICU بسیار بیمار هستند و ممکن است به انواع مختلفی از درمان نیاز داشته باشند). برای یافتن بهترین پاسخ، به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها محققان هر نوعی را از بنزودیازپین با داروی دیگر، یا با داروی ساختگی که حاوی هیچ ماده موثری نیست (دارونما (placebo))، مقایسه کرده باشند. برای انجام یک مقایسه عادلانه، بیماران در مطالعات باید شانس تصادفی یکسانی (مانند سکه انداختن (شیر یا خط)) برای دریافت بنزودیازپین یا درمان دیگر داشته باشند.

تاریخ جست‌وجو: ما منابع علمی پزشکی را تا 10 اپریل 2019 جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه: ما فقط دو مطالعه کوچک را یافتیم که برای ورود به مرور ما مناسب بودند. همه 58 بیماری که در یک مطالعه شرکت کردند، مبتلا به سرطان پیشرفته بودند. آنها در یک بخش مراقبت تسکینی ویژه تحت درمان قرار داشتند. این مطالعه لورازپام (lorazepam) (یک بنزودیازپین) را با دارونما مقایسه کرد. در مطالعه دوم، 30 بیمار مبتلا به ایدز (سندرم نقص ایمنی اکتسابی) وارد شدند. آنها در بخش‌های داخلی تحت درمان قرار داشتند. این مطالعه لورازپام را با دو داروی متفاوت که گاهی از آنها برای درمان دلیریوم استفاده می‌شود، مقایسه کرد.

نتایج کلیدی: در این دو مطالعه، ما هیچ مزیت مهمی را برای بیمارانی که به جای یک درمان دیگر، لورازپام مصرف کردند، پیدا نکردیم. بیمارانی که لورازپام مصرف کردند، پیامدهای بهتری نداشتند. ما هیچ شواهد قطعی در دست نداریم که نشان دهند لورازپام مضرتر از درمان‌های دیگر بود، اما، در یک مطالعه با حضور بیماران مبتلا به ایدز، پس از اینکه شش نفر نخست با مصرف لورازپام دچار عوارض جانبی جدی شدند، پژوهشگران درمان با آن را متوقف کردند. از آنجا که فقط دو مطالعه مناسب وجود داشت و تعداد بیماران در هر دو مطالعه اندک بود، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قاطعی داشته باشیم. در حال حاضر، هیچ شواهد خوبی وجود ندارد که به ما بگوید آیا باید از بنزودیازپین‌ها در درمان بیماران مبتلا به دلیریوم استفاده کرد یا خیر. پزشکان، بیماران و مراقبین باید از فقدان شواهد آگاه باشند. ما فکر می‌کنیم که نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر وجود دارد، به ویژه مطالعاتی که شامل بیماران سالخورده بستری در بخش داخلی و جراحی باشند، جایی که دلیریوم بیشتر تحت درمان قرار می‌گیرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد کافی وجود ندارد که بر اساس آن‌ها بتوان تعیین کرد استفاده از بنزودیازپین‌ها برای درمان بیماران مبتلا به دلیریوم که در بخش‌هایی غیر از ICU تحت مراقبت قرار می‌گیرند، موثر هستند یا خیر. شواهد موجود از استفاده روتین آنها برای این اندیکاسیون پشتیبانی نمی‌کند. به دلیل کمبود داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است تا مشخص شود بنزودیازپین‌ها در درمان دلیریوم در بخش‌هایی به غیر از ICU، نقشی دارند یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دلیریوم (delirium) یک وضعیت بسیار شایع است که با موربیدیتی، مرگ‌ومیر، و هزینه‌های قابل توجهی همراه است. دستورالعمل‌های فعلی مربوط به مراقبت‌های ویژه، پیش از هر چیز، استفاده از راهکارهای غیردارویی را هم در پیشگیری و هم در درمان دلیریوم توصیه می‌کنند. مداخلات دارویی می‌توانند این رویکردها را تقویت می‌کنند و در حال حاضر به‌طور گسترده‌ای در طبابت بالینی برای مدیریت علائم دلیریوم مورد استفاده قرار می‌گیرند. بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) در حال حاضر در بالین برای درمان اختلالات رفتاری مرتبط با دلیریوم تجویز می‌شوند اما دستورالعمل‌های فعلی، استفاده از آنها را برای این اندیکاسیون توصیه نمی‌کنند. استفاده از این داروها محل بحث و اختلاف‌نظر است زیرا در مورد اینکه برای بیماران موثر یا دارای آسیب بالقوه هستند، عدم قطعیت وجود دارد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی بنزودیازپین‌ها در درمان دلیریوم (به استثنای دلیریوم مرتبط با ترک الکل یا بنزودیازپین‌ها) در هر بخشی از مراقبت‌های سلامت، به غیر از بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU).

روش‌های جست‌وجو: 

ما به جست‌وجو در ALOIS: پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین تا 10 اپریل 2019 پرداختیم. ALOIS شامل رکوردهایی از کارآزمایی‌های بالینی شناسایی شده از جست‌وجوهای ماهیانه در تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی اصلی مراقبت سلامت (شامل MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS)، پایگاه‌های متعدد ثبت کارآزمایی (از جمله پایگاه‌های ثبت ملی، بین‌المللی و دارویی)، و منابع علمی منتشرنشده است.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در مراکز مراقبت‌های سلامت، از خانه‌های سالمندان و مراکز مراقبت طولانی‌مدت گرفته تا هر بخش از بیمارستان به جز ICUها، انجام شده، و شامل بیماران بزرگسال مبتلا به دلیریوم به استثنای افراد مبتلا به دلیریوم مربوط به ترک الکل یا بنزودیازپین بودند. RCTهای واردشده باید تاثیر بنزودیازپین‌ها را، با هر دوز و با هر روش مصرف، در مقایسه با دارونما (placebo) یا داروی دیگری که برای درمان دلیریوم در نظر گرفته شده بود، ارزیابی می‌کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. ما تصمیم گرفتیم که بر اساس ناهمگونی بالینی بین مطالعات، داده‌ها را تجمیع کنیم یا نکنیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد از GRADE (رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

فقط دو کارآزمایی مناسب با معیارهای انتخاب را شناسایی کردیم. به دلیل وجود تفاوت‌های بالینی قابل توجه بین کارآزمایی‌ها، داده‌ها را تجمیع نکردیم.

در یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان (58 = n)، بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته در بخش مراقبت تسکینی حاد بودند که میانگین سنی آنها 64 سال گزارش شد. همه افراد شركت‌كننده دلیریوم داشتند، و با هالوپریدول (haloperidol) تحت درمان قرار گرفتند، و برای دريافت لورازپام (lorazepam) یا دارونما در ترکیب با آن، تصادفی‌سازی شدند. به دلیل وجود عدم دقت بسیار جدی، همه شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بودند. ما نتوانستیم تفاوت‌های بالینی مهمی را در شدت دلیریوم (تفاوت میانگین (MD): 2.10؛ 95% CI؛ 0.96- تا 5.16؛ 50 = n)، طول مدت بستری در بیمارستان (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 3.45- تا 3.45؛ 58 = n)، مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.02؛ 58 شرکت‌کننده) یا هر تعدادی از حوادث جانبی، تعیین کنیم. تاثیرات مهم را نمی‌توان تایید یا رد کرد. نویسندگان این مطالعه طول مدت اپیزود دلیریوم را گزارش نکردند.

در یک کارآزمایی دیگر، شرکت‌کنندگان (30 = n) بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی (acquired immune deficiency syndrome; AIDS) در بخش‌های داخلی با میانگین سنی 39.2 سال بودند. محققان سه درمان دارویی را باهم مقایسه کردند: همه شرکت‌کنندگان مبتلا به دلیریوم بودند، و برای دریافت لورازپام، کلرپرومازین (chlorpromazine)، یا هالوپریدول تصادفی‌سازی شده بودند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت، و ما نتوانستیم تعیین کنیم که تاثیر لورازپام بر شدت دلیریوم، عوارض جانبی، یا مورتالیتی ناشی از هر علتی، متفاوت از درمان‌های دیگر بود یا خیر. نویسندگان مطالعه طول مدت اپیزود دلیریوم یا طول مدت بستری در بیمارستان را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری