Moment de l'instauration d'un traitement de remplacement rénal en cas d’insuffisance rénale aiguë

Problématique

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est très fréquente chez les patients admis en unité de soins intensifs (USI) ; elle est associée à des taux de mortalité élevés et se caractérise par la perte rapide de la fonction rénale. Les patients atteints d'IRA présentent des taux accrus de toxines urémiques sériques (créatinine et urée), de potassium sérique et d'acides métaboliques, une accumulation d'eau et, dans la plupart des cas, une réduction du débit urinaire. Dans cette population, ces substances chimiques et la surcharge en liquides sont liés à l'augmentation du taux de mortalité. Théoriquement, l'élimination précoce des toxines et de l'excès d'eau de la circulation sanguine pourrait améliorer les résultats pour les patients (comme le taux de mortalité et la récupération de la fonction rénale).

La thérapie de remplacement rénal (TRR) est une technique de purification du sang qui permet d'éliminer l'excès d'eau et les toxines. La TRR consiste à détourner le sang du patient au moyen d'un cathéter (un tube flexible creux placé dans une veine) vers un système de filtration qui élimine l'excès d'eau et les toxines ; le sang purifié est ensuite renvoyé au patient par le cathéter. L'instauration précoce de la TRR améliore l'élimination des toxines et de l'excès d'eau. L'objectif de cette revue était d'étudier l'effet des différents moments de l'instauration de la TRR (précoce ou standard) sur la mortalité, le rétablissement de la fonction rénale et les effets indésirables chez les personnes atteintes d’IRA dans un état grave.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons examiné la documentation jusqu'en août 2018 et identifié cinq études portant sur 1 084 patients dans un état grave atteints d'insuffisance rénale aiguë qui ont été évaluées dans le cadre de cette revue.

Qu’avons-nous trouvé ?

Cinq études randomisées portant sur 1 084 participants ont été incluses dans notre revue. Par rapport à la norme, l'instauration précoce de la TRR peut réduire le risque de décès, augmenter le rétablissement de la fonction rénale ou augmenter le risque d'effets indésirables chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë dans les unités de soins intensifs. Néanmoins, dans le cas de la mortalité, l'instauration précoce de la TRR a révélé une gamme de valeurs qui comprenaient des avantages (diminution du nombre de décès) et des inconvénients (augmentation du nombre de décès).

Conclusions des auteurs: 

En se basant principalement sur des données probantes de faible qualité identifiées, la TRR précoce peut réduire le risque de décès et améliorer le rétablissement de la fonction rénale chez les patients en état grave atteints d'IRA, mais l'IC à 95 % indique que la TRR précoce pourrait aggraver ces critères de jugement. Il y avait un risque accru d'effets indésirables lors d'une TRR précoce. Pour réduire l'imprécision des résultats, il faut d'autres ECR de puissance suffisante, utilisant des critères appropriés pour définir le moment optimal pour la TRR.

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Contexte: 

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une affection courante chez les patients admis en unité de soins intensifs (USI) et est associée à un taux de mortalité élevé. La thérapie de remplacement rénal (TRR) est une technique de purification du sang utilisée pour traiter les formes les plus graves d’IRA. Le moment optimal pour amorcer la TRR afin d'améliorer les critères de jugement cliniques demeure incertain.

Cette revue complète une autre revue Cochrane des mêmes auteurs : Intensité de la thérapie continue de remplacement rénal pour l’insuffisance rénale aiguë.

Objectifs: 

Évaluer les effets des différents moments (précoce et standard) de l'instauration de la TRR sur la mortalité et le rétablissement de la fonction rénale chez les patients gravement malades atteints d’IRA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le Registre spécialisé des reins et greffes de Cochrane jusqu'au 23 août 2018 en communiquant avec le spécialiste de l'information à l'aide de termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les actes de conférences, le portail de recherche du Registre international des essais cliniques (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov. Nous avons également fait des recherches dans LILACS jusqu'au 11 septembre 2017.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR). Nous avons inclus tous les patients atteints d'IRA en USI, quel que soit leur âge, en comparant l'instauration de la TRR de façon précoce par rapport à la norme. Pour ce qui est de l'innocuité et des coûts, nous avions prévu d'inclure des études de cohortes et des essais cliniques non randomisés.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données. Le modèle à effets aléatoires a été utilisé et les résultats ont été présentés sous forme de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques et de différences moyennes (DM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq études auxquelles ont participé 1 084 personnes. Dans l'ensemble, la plupart des domaines ont été évalués comme présentant un risque de biais faible ou peu clair. Par rapport au traitement standard, l'instauration précoce du traitement peut réduire le risque de décès au 30e jour, bien que l'IC à 95 % n'exclue pas une augmentation du risque (5 études, 1 084 participants) : RR 0,83, IC à 95 % 0,61 à 1,13 ; I2 = 52 % ; données probantes de certitude faible) ; et réduit probablement la mortalité après 30 jours après la randomisation (4 études, 1 056 participants : RR 0,92, IC à 95 % 0,76 à 1,10 ; I2 = 29 % ; données probantes de certitude modérée) ; cependant, dans les deux résultats, les IC comprenaient une réduction et une augmentation des décès. Un début précoce peut réduire le risque de décès ou de non-rétablissement de la fonction rénale (5 études, 1 076 participants : RR 0,83, IC à 95 % 0,66 à 1,05 ; I2 = 54 % ; données probantes de faible certitude). Une stratégie précoce peut augmenter le nombre de patients qui n'ont plus eu recours à la TRR après l'interruption de la TRR (5 études, 1 084 participants : RR 1,13, IC à 95 % 0,91 à 1,40 ; I2 = 58 % ; données probantes de faible certitude) et augmente probablement légèrement le rétablissement de la fonction rénale chez les survivants qui ont interrompu la TRR après 30 jours (5 études, 572 participants : RR 1,03, IC à 95 % 1,00 à 1,06 ; I2 = 0 % ; données probantes de certitude modérée) par rapport à la norme ; toutefois, la limite inférieure de l'IC comprend l'effet nul. L'instauration précoce de la TRR a augmenté le nombre de patients qui ont subi des effets indésirables (4 études, 899 participants : RR 1,10, IC à 95 % 1,03 à 1,16 ; I2 = 0 % ; données probantes de certitude élevée). Par rapport à la norme, l’instauration plus précoce de la TRR peut réduire le nombre de jours en soins intensifs (4 études, 1 056 participants : DM -1,78 jours, IC à 95 % -3,70 à 0,13 ; I2 = 90 % ; données probantes de faible certitude), mais l'IC comprenait des avantages et des inconvénients.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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