Traitement hormonal à long terme des femmes en périménopause et postménopause

Question de la revue

Quels sont les effets cliniques de l'utilisation d’un traitement hormonal (TH) pendant un an ou plus chez les femmes en périménopause ou en postménopause ?

Contexte

Un traitement hormonal est administré pour réduire les symptômes de la ménopause. Il sert également au traitement et à la prévention de maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose et la démence.

Caractéristiques de l'étude

Cette revue a inclus 22 essais contrôlés randomisés (ECR) en double aveugle (43 637 femmes). Les données sont à jour à la date de septembre 2016.

Principaux résultats

Chez les femmes ménopausées en relativement bonne santé, le maintien du TH combiné pendant 1 an a augmenté le risque de crise cardiaque d'environ 2 pour 1000 à entre 3 et 7 pour 1000 et accru le risque de thrombose veineuse (caillot de sang) d'environ 2 pour 1000 à entre 4 et 11 pour 1000. Après une utilisation plus longue, le TH a également accru le risque d'AVC, de cancer du sein, de maladie de la vésicule biliaire et de décès par cancer du poumon.

Le TH avec des œstrogènes seuls a augmenté le risque de thrombose veineuse après 1 à 2 ans d'utilisation : de 2 pour 1000 jusqu'à 2 à 10 pour 1000. Après une utilisation plus longue, il a également accru le risque d'AVC et de maladie biliaire mais a réduit le risque de cancer du sein (après 7 ans d'utilisation) de 25 pour 1000 à entre 15 et 25 pour 1000.

Parmi les femmes de plus de 65 ans sous TH combiné continu, l'incidence de la démence a augmenté.

Le risque de fracture était le seul critère d’évaluation pour lequel les résultats ont démontré sur des bases solides un bénéfice clinique du TH (des deux types).

Lorsque les symptômes de la ménopause sont intolérables, les femmes peuvent souhaiter mettre dans la balance le soulagement de ces symptômes et le petit risque absolu lié à l’utilisation de courte durée d’un TH faiblement dosé, à condition qu’elles ne présentent pas de contre-indications spécifiques. Le TH peut ne pas convenir à certaines femmes, notamment celles qui ont un risque accru de maladie cardiovasculaire, de maladie thromboembolique (par ex. les patientes obèses ou ayant des antécédents de thrombose veineuse) ou de certains types de cancer (tels que le cancer du sein, chez les femmes ayant encore leur utérus). Le risque de cancer de l'endomètre chez les femmes ayant encore leur utérus qui prennent un TH avec des œstrogènes seuls est bien documenté.

Le TH n'est pas indiqué pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires ou de la démence, ni pour prévenir la détérioration des fonctions cognitives chez les femmes ménopausées. Bien qu’il soit considéré comme efficace pour la prévention de l'ostéoporose post-ménopause, il est généralement recommandé seulement comme une option pour les femmes présentant un risque significatif et auxquelles les traitements sans œstrogènes ne conviennent pas. Les données sont insuffisantes pour évaluer les risques liés au TH à long terme chez les femmes de moins de 50 ans en périménopause ou postménopause.

Qualité des données

Dans la majorité des études, le risque de biais était faible pour la plupart des domaines et la qualité globale des données était moyenne. La principale limitation était que seules environ 30 % des femmes avaient entre 50 et 59 ans au moment de l’inclusion, l’âge auquel les femmes sont susceptibles d’envisager un TH pour des symptômes vasomoteurs.

Conclusions des auteurs: 

Lorsque les symptômes de la ménopause sont intolérables, les femmes peuvent souhaiter mettre dans la balance le soulagement de ces symptômes et le petit risque absolu lié à l’utilisation de courte durée d’un TH faiblement dosé, à condition qu’elles ne présentent pas de contre-indications spécifiques. Le TH peut ne pas convenir à certaines femmes, notamment celles qui ont un risque accru de maladie cardiovasculaire, de maladie thromboembolique (par ex. les patientes obèses ou ayant des antécédents de thrombose veineuse) ou de certains types de cancer (tels que le cancer du sein, chez les femmes ayant encore leur utérus). Le risque de cancer de l'endomètre chez les femmes ayant encore leur utérus qui prennent un TH avec des œstrogènes seuls est bien documenté.

Le TH n'est pas indiqué pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires ou de la démence, ni pour prévenir la détérioration des fonctions cognitives chez les femmes ménopausées. Bien qu’il soit considéré comme efficace pour la prévention de l'ostéoporose post-ménopause, il est généralement recommandé seulement comme une option pour les femmes présentant un risque significatif et auxquelles les traitements sans œstrogènes ne conviennent pas. Les données sont insuffisantes pour évaluer les risques liés au TH à long terme chez les femmes de moins de 50 ans en périménopause ou postménopause.

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Contexte: 

Le traitement hormonal (TH) est largement prescrit pour atténuer les symptômes de la ménopause et utilisé pour le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires, de l'ostéoporose et de la démence chez les femmes âgées. Ceci est une version mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2005.

Objectifs: 

Évaluer les effets du TH à long terme (au moins 1 an de recul) sur la mortalité, les paramètres cardiovasculaires, les cancers, les maladies de la vésicule biliaire, les fractures et les fonctions cognitives chez les femmes en périménopause ou en postménopause pendant et après l'arrêt du traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'à septembre 2016 : registre d'essais du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase et PsycINFO. Nous avons effectué des recherches dans les registres d'essais en cours et les références bibliographiques fournies dans les précédentes études et revues systématiques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études randomisées en double aveugle du TH par rapport à un placebo. Ce TH, pris pendant au moins 1 an par des femmes en périménopause ou en postménopause, comprenait des œstrogènes avec ou sans progestatifs, par voie orale, transdermique, sous-cutanée ou nasale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données indépendamment Nous avons calculé les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant les méthodes GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 22 études portant sur 43 637 femmes. Nous avons tiré près de 70 % des données de deux études bien menées (HERS 1998 ; WHI 1998). La plupart des participantes étaient des femmes américaines en postménopause, présentant au moins un certain degré de comorbidité ; l’âge moyen dans la plupart des études était supérieur à 60 ans. Aucune des études ne s'est concentrée sur les femmes en périménopause.

Pour les femmes ménopausées en relativement bonne santé (c’est-à-dire globalement en bonne condition physique, sans maladie manifeste), le TH combiné continu augmente le risque d'événements coronariens (après 1 an d'utilisation : de 2 pour 1000 à entre 3 et 7 pour 1000), de thromboembolie veineuse (après 1 an d'utilisation : de 2 pour 1000 à entre 4 et 11 pour 1000), d'accident vasculaire cérébral (après 3 ans d'utilisation : de 6 pour 1000 à entre 6 et 12 pour 1000), de cancer du sein (après 5,6 ans d'utilisation : de 19 pour 1000 à entre 20 et 30 pour 1000), de maladie vésiculaire (après 5,6 ans d'utilisation : de 27 pour 1000 à entre 38 et 60 pour 1000) et de décès par cancer du poumon (après 5,6 ans d'utilisation plus 2,4 ans de suivi supplémentaire : de 5 pour 1000 à entre 6 et 13 pour 1000).

Le TH avec des œstrogènes seuls a augmenté le risque de thromboembolie veineuse (après 1 à 2 ans d'utilisation : de 2 pour 1000 jusqu'à 2 à 10 pour 1000 ; après 7 ans d'utilisation: de 16 pour 1000 jusqu'à 16 à 28 pour 1000), d'accident vasculaire cérébral (après 7 ans d'utilisation : de 24 pour 1000 jusqu'à 25 à 40 pour 1000) et de maladie biliaire (après 7 ans d'utilisation : de 27 pour 1000 jusqu'à 38 à 60 pour 1000) mais a réduit le risque de cancer du sein (après 7 ans d'utilisation : de 25 pour 1000 jusqu'à 15 à 25 pour 1000) et de fracture clinique (après 7 ans d'utilisation : de 141 pour 1000 jusqu'à 92 à 113 pour 1000) et n'a pas augmenté le risque d'événements coronarien, quelle que soit la durée du suivi.

Les femmes de plus de 65 ans en relativement bonne santé et sous TH combiné continu ont montré une augmentation de l'incidence de la démence (après 4 ans d'utilisation : de 9 pour 1000 jusqu'à entre 11 et 30 pour 1000). Chez les femmes atteintes d'une maladie cardiovasculaire, l'utilisation du TH combiné continu a augmenté significativement le risque de thromboembolie veineuse (après 1 an d'utilisation : de 3 pour 1000 jusqu'à entre 3 et 29 pour 1000). Les femmes sous TH au long cours ont présenté une incidence significativement réduite des fractures.

Le risque de fracture était le seul critère d’évaluation pour lequel des preuves solides ont montré un bénéfice clinique du TH (après 5,6 ans d'utilisation du TH combiné : de 111 pour 1000 jusqu'à entre 79 et 96 pour 1000 ; après 7,1 ans d'utilisation de TH avec œstrogènes seuls : de 141 pour 1000 jusqu'à entre 92 et 113 pour 1000). Les chercheurs n'ont trouvé aucune preuve solide que le TH a un impact cliniquement significatif sur l'incidence du cancer colorectal.

Un essai a analysé des sous-groupes de 2839 femmes en relativement bonne santé, âgées de 50 à 59 ans, qui étaient sous TH combiné continu, et 1637 autres prenant des TH avec des œstrogènes seuls, en comparaison avec des groupes placebo de taille similaire. Le seul risque significativement accru rapporté concernait la thromboembolie veineuse chez les femmes sous TH combiné continu : leur risque absolu est resté faible, à moins de 1 pour 500. Cependant, d’autres différences de risque ne peuvent pas être exclues car cette étude n'a pas été conçue avec une puissance nécessaire pour déceler des différences entre les groupes de femmes à 10 ans de la ménopause.

Dans la majorité des études, le risque de biais était faible pour la plupart des domaines. La qualité globale des données pour les principales comparaisons était moyenne. La principale limitation de la qualité des données était que seules environ 30 % des femmes avaient entre 50 et 59 ans au moment de l’inclusion, l’âge auquel les femmes sont le plus susceptibles d’envisager un TH pour des symptômes vasomoteurs.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.