Thérapie de remplacement régulier du facteur de coagulation pour la prévention des maladies articulaires chez les personnes atteintes d'hémophilie A ou B sévère

Les hémophilies A et B sont des troubles héréditaires de la coagulation liés au chromosome X, dans lesquels le principal problème clinique consiste en des saignements répétés dans les articulations. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les articulations se déforment et les mouvements deviennent limités. Habituellement, le traitement et la prévention des saignements incluent notamment les concentrés de facteur de coagulation d'origine plasmatique ou recombinants. Cette revue comprend six essais contrôlés randomisés. Deux ont comparé l'utilisation régulière de concentrés de facteur de coagulation pour la prévention des saignements articulaires, avec leur utilisation 'sur demande'. Quatre ont comparé différents schémas d'utilisation régulière chez les enfants et les adultes atteints d'hémophilie. Il est clairement apparu que le traitement préventif, en perfusion intraveineuse de concentré de facteur répétée plusieurs fois par semaine et commencée tôt dans l'enfance, était en mesure de réduire la détérioration des articulations en comparaison avec le traitement administré après survenue d'un saignement. Cet effet favorable est dû à une réduction constante de l'ensemble des saignements et des hémarthroses (saignements dans les articulations) et conduit à une amélioration significative de la qualité de vie. Le traitement préventif est lié à une utilisation de facteur et à des coûts de traitement accrus. Nous avons trouvé des preuves plus faibles (en raison du manque de données) que le traitement préventif réduit la détérioration des articulations lorsque le traitement est commencé une fois l'atteinte articulaire établie. De nouvelles études seront nécessaires pour établir le meilleur schéma thérapeutique préventif, c'est à dire par exemple le moment de débuter, la fréquence de dosage et la dose minimale efficace.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves solides d'essais contrôlés randomisés et d'essais observationnels que la prophylaxie préserve la fonction articulaire chez les enfants atteints d'hémophilie, en comparaison avec le traitement sur demande. Il n'y a pas suffisamment de données d'essais contrôlés randomisés pour confirmer les résultats observationnels indiquant que la prophylaxie diminue les saignements et les complications connexes chez les patients avec des lésions articulaires existantes. Il conviendra de bien concevoir et de réaliser des essais contrôlés randomisés et des études contrôlées, observationnelles et prospectives pour déterminer le meilleur schéma prophylactique et pour évaluer l'efficacité des concentrés de facteur de coagulation prophylactiques chez les patients adultes.

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Contexte: 

La caractéristique de l'hémophilie sévère est la récurrence des saignements dans les articulations et les tissus mous avec des lésions articulaires progressives, malgré le traitement à la demande. La prophylaxie est utilisée depuis longtemps, mais pas universellement adoptée en raison de controverses médicales, psychosociales et économiques.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité de la prophylaxie par concentré de facteur de coagulation dans la prise en charge des personnes atteintes d'hémophilie A ou B.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais sur les coagulopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques. Nous avons en outre cherché dans les principales bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, CENTRAL) et passé au crible manuellement les revues et les recueils de résumés pertinents, ainsi que les références bibliographiques des articles pertinents.

Date de la dernière recherche effectuée dans le registre d'essais cliniques sur les coagulopathies : 07 avril 2011.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés ayant évalué des personnes atteintes d'hémophilie A ou d'hémophilie B sévère qui reçoivent des concentrés de facteur de coagulation à titre prophylactique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué l'éligibilité et le risque de biais des études, et ont extrait les données.

Résultats principaux: 

Six études (totalisant 142 participants) étaient éligibles pour l'inclusion. Deux avaient comparé l'administration prophylactique trois fois par semaine au traitement à la demande chez des enfants atteints d'hémophilie. Les résultats regroupés de ces deux études présentaient un rapport de taux de 0,30 (intervalle de confiance à 95% 0,12 à 0,76) pour l'ensemble des saignements et de 0,22 (intervalle de confiance à 95 % 0,08 à 0,63) pour les saignements articulaires, en faveur de la prophylaxie. Nous n'avons pas regroupé les résultats sur le nombre de patients dont les articulations avaient été préservées au bout de trois à sept ans de suivi, en raison d'une hétérogénéité significative. Trois des quatre autres études avaient évalué l'hémophilie A ; une avait montré une diminution statistiquement significative de la fréquence des saignements articulaires avec la prophylaxie par rapport au placebo, avec une différence moyenne de -10,73 (intervalle de confiance à 95% -16,55 à -4,91) saignements par an. Deux études avaient comparé deux schémas prophylactiques mais n'étaient pas parvenues à démontrer la supériorité d'un schéma sur l'autre en termes de fréquence des saignements. La quatrième étude avait évalué l'hémophilie B et constaté moins de saignements articulaires avec la prophylaxie hebdomadaire (15 UI/kg) qu'avec la bi-hebdomadaire (7,5 UI /kg), différence moyenne de -3,30 (intervalle de confiance à 95% -5,50 à -1,10) saignements par an. Des augmentations non significatives dans les complications tant des inhibiteurs qu'infectieuses ont été observées chez les patients sous traitement prophylactique, qui survenaient plus souvent avec un accès veineux à long terme.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.