Différents types de patchs pour l'angioplastie carotidienne

Problématique

Quels sont les meilleurs types de patchs pour les patients qui subissent une angioplastie carotidienne ?

Contexte
L'endartériectomie carotidienne est une opération qui consiste à enlever une partie de la paroi d'une artère malade responsable d’un accident vasculaire cérébral. En général, les patients qui ont besoin de cette opération sont exposés à un risque d'accident vasculaire cérébral motivé par l’apparition de symptômes récents d'accident vasculaire cérébral ou d'une maladie carotidienne grave. L'insertion d'un patch à la fin de l'opération de la carotide semble réduire le risque d'accident vasculaire cérébral et de maladie des artères. Ces patchs sont en matière synthétique, constitués de la propre veine du patient, ou d'autres matériaux naturels comme le péricarde bovin. Le patch veineux, résistant aux infections, est souvent utilisé. Cependant, le gonflement anormal du patch ou sa rupture sont un sujet de préoccupation. Les matériaux synthétiques des patchs, notamment le Dacron et le polytétrafluoroéthylène (PTFE), ont une résistance élevée et pourraient comporter un risque moindre de rupture du patch. Cependant, les matériaux synthétiques pourraient présenter un risque d'infection plus important. Le péricarde bovin pourrait présenter un risque moindre d'infection et d'autres complications. Cependant, le meilleur matériau pour les procédures d'angioplastie par patch carotidien reste indéterminé. Cette revue vise à déterminer si un type de patch est meilleur qu'un autre sur le plan des critères de jugement cliniques (tels que les accidents vasculaires cérébraux et les décès) et les complications (telles que la rupture du patch ou l'infection).

Date des recherches
Nous avons recherché des études allant jusqu'au 25 mai 2020.

Caractéristiques des études
Cette revue a identifié 14 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 2278 endartériectomies carotidiennes, qui ont comparé différents matériaux de patchs : sept essais ont comparé la fermeture par patch veine avec la fermeture par PTFE, cinq ont comparé les greffes de Dacron avec d'autres matériaux synthétiques, et deux ont comparé le péricarde bovin avec d'autres matériaux synthétiques. Les principaux critères jugement étaient l'AVC postopératoire et l’AVC à long terme (pendant au moins un an) du côté opéré. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : tout type d'accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), décès, rétrécissement ou obstruction d'une artère et autres complications, notamment rupture d'une artère, paralysie du nerf crânien, infection ou saignement d'une plaie, et nécessité d’une nouvelle opération ou gonflement anormal (pseudo-anévrisme).

Principaux résultats
Les résultats de l'utilisation de différents types de matériaux constitutifs pour les patchs post-endartériectomie carotidienne sont les suivants.
- Le patch veineux par rapport à un matériau synthétique : il n'y a pas de différences dans le risque d'accident vasculaire cérébral postopératoire ou à long terme. Les principales préoccupations étaient que les plaques veineuses semblaient entraîner un gonflement plus anormal (pseudoanévrisme). Les informations recueillies sur les autres complications étaient limitées.

- Le dacron par rapport à d'autres matériaux synthétiques : Les patchs de dacron ont été associés à un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral périopératoire et d'AIT combinés, à des sténoses ou des occlusions artérielles précoces et à un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral lors d'un suivi à plus long terme, bien que le nombre d'événements ait été faible.

- Patch péricardique bovin par rapport à d'autres matériaux synthétiques : il n'y a pas eu de différences dans les critères de jugement cliniques ou les complications, bien que le nombre d'événements ait été faible. Les informations recueillies sur les autres complications étaient limitées.

Niveau de confiance des données probantes
La plupart des données probantes étaient de qualité faible ou très faible en raison des méthodes de recherche et d’un faible nombre de personnes intégrées. Aucun ECR n'a pu être mis en aveugle pour les chirurgiens ou les patients en raison de la nature de l'intervention, et la plupart des essais n'ont pas indiqué leur source de financement. La plupart des critères de jugement ont été déclassés en raison de leur imprécision due à de larges intervalles de confiance et à de faibles taux d'événements.

Conclusions des auteurs: 

Le nombre d’événements sur les critères de jugement est trop faible pour permettre de tirer des conclusions, et il faut davantage de données sur les essais pour établir s'il existe des différences. Néanmoins, il y a peu ou pas de différence quant aux effets sur les accidents vasculaires cérébraux périopératoires et ipsilatéraux à long terme entre un matériau de patch veineux et tout matériau synthétique. Certains éléments indiquent que d'autres patchs synthétiques (par exemple le PTFE) pourraient être plus efficaces que les greffes de Dacron en termes de taux d'accidents vasculaires cérébraux périopératoires et d'AIT, ainsi que de sténose récurrente et d'occlusion artérielle précoces et tardives. La formation de pseudoanévrysme pourrait être plus fréquente après l'utilisation d'un patch veineux qu'après l'utilisation d'un patch synthétique. Le patch péricardique bovin, qui est un matériau de xénogreffe acellulaire, pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral périopératoire mortel, de décès et d'infection par rapport à d'autres patchs synthétiques. D'autres ECR de grande envergure sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives.

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Contexte: 

La sténose de l'artère carotide extra-crânienne est la principale cause d'accident vasculaire cérébral, qui peut entraîner des invalidités et le décès. L'endartériectomie carotidienne avec angioplastie par patch carotidien est la technique la plus populaire pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Le matériau constitutif des patchs pourrait être fabriqué à partir d'une veine autologue, du péricarde bovin ou d'un matériau synthétique comprenant du polytétrafluoroéthylène (PTFE), du dacron, du polyuréthane et du polyester. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 1996 et dont la dernière mise à jour remonte à 2010.

Objectifs: 

Évaluer la tolérance et l'efficacité des différents types de matériaux utilisés dans l'angioplastie carotidienne par patch. L'hypothèse principale était qu'un matériau synthétique était associé à un risque plus faible de rupture de patch par rapport aux patchs veineux, mais que les patchs veineux étaient associés à un risque plus faible d'accident vasculaire cérébral périopératoire et d'infection précoce ou tardive, ou les deux.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 25 mai 2020) ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2020, Issue 4), dans la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE (1966 au 25 mai 2020) ; Embase (1980 au 25 mai 2020) ; l'Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 à 2019) ; le Web of Science Core Collection ; ClinicalTrials.gov ; et Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Nous avons effectué une recherche manuelle dans des revues pertinentes et des actes de conférences, vérifié les références bibliographiques et pris contact avec des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi randomisés comparant un type de patch carotidien à un autre pour l'endartériectomie carotidienne.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment l'éligibilité, le risque de biais et la qualité des essais ; ils ont extrait des données et déterminé la qualité des données probantes en utilisant l'approche GRADE. Les critères de jugement, par exemple, l'accident vasculaire cérébral ipsilatéral périopératoire et l'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à long terme (au moins un an), ont été recueillis et analysés.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 essais impliquant un total de 2278 endartériectomies carotidiennes avec des opérations de fermeture par patch : sept essais ont comparé la fermeture par patch veineux avec la fermeture par PTFE, cinq ont comparé les greffes de Dacron avec d'autres matériaux synthétiques, et deux ont comparé le péricarde bovin avec d'autres matériaux synthétiques. Dans la plupart des essais, un patient pourrait être randomisé deux fois et chaque carotide pourrait être randomisée dans différents groupes de traitement.

Le patch synthétique par rapport à l'angioplastie par patchs veineux
Le patch veineux pourrait n'avoir que peu ou pas de différence d'effet sur l'accident vasculaire cérébral périopératoire ipsilatéral entre les matériaux synthétiques et les matériaux veineux, mais les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible (rapport des cotes (RC) 2,05, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 6,38 ; 5 études, 797 participants ; données probantes de très faible qualité). Le patch veineux pourrait n'avoir que peu ou pas de différence d'effet sur l'AVC ipsilatéral à long terme entre les matériaux synthétiques et les matériaux veineux, mais données probantes sont d’un niveau de confiance très faible (RC 1,45, IC à 95 % 0,69 à 3,07 ; P = 0,33 ; 4 études, 776 participants ; données probantes de très faible qualité). Le patch veineux pourrait augmenter la formation de pseudo-anévrismes par rapport au patch synthétique, mais les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible (RC 0,09, IC à 95 % 0,02 à 0,49 ; 4 études, 776 participants ; données probantes de très faible qualité). Cependant, le nombre de personnes impliquées était faible.

Le patch au dacron par rapport à d'autres angioplasties par patchs synthétiques
Le dacron par rapport aux de patchs PTFE

Le patch PTFE pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral périopératoire ipsilatéral (RC 3,35, IC à 95 % de 0,19 à 59,06 ; 2 études, 400 participants ; données probantes de très faible qualité). Le patch PTFE pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à long terme (RC 1,52, IC à 95 % de 0,25 à 9,27 ; 1 étude, 200 participants ; données probantes de très faible qualité). Le dacron pourrait entraîner une augmentation de l'accident vasculaire cérébral périopératoire combiné et de l'accident ischémique transitoire (AIT) (RC 4,41 IC à 95 % de 1,20 à 16,14 ; 1 étude, 200 participants ; données probantes de faible qualité) par rapport au PTFE. La sténose ou l'occlusion artérielle précoce (dans les 30 jours) était également plus élevée pour les patchs de Dacron. Pendant le suivi de plus d'un an, davantage d'AVC de tout type (RC 10,58, IC à 95 % de 1,34 à 83,43 ; 2 études, 304 participants ; données probantes de faible qualité) et d'AVC/décès (RC 6,06, IC à 95 % de 1,31 à 28,07 ; 1 étude, 200 participants ; données probantes de faible qualité) ont été rapportés avec la fermeture par patch Dacron, bien que le nombre d’événements ait été faible. Le patch au dacron pourrait augmenter le risque de sténose par rapport à d'autres matériaux synthétiques (en particulier le PTFE), mais les données probantes sont très incertaines (RC 3,73, IC à 95 % de 0,71 à 19,65 ; 3 études, 490 participants ; données probantes de faible qualité).

Le péricarde bovin par rapport à d'autres angioplasties par patchs synthétiques
Le péricarde bovin par rapport aux patchs en PTFE

Les données probantes suggèrent que le patch péricardique bovin entraîne une réduction des accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux à long terme (RC 4,17, IC à 95 % de 0,46 à 38,02 ; 1 étude, 195 participants ; données probantes de faible qualité). Le patch péricardique bovin pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral périopératoire mortel, de décès et d'infection par rapport au matériel synthétique (RC 5,16, IC à 95 % de 0,24 à 108,83 ; 2 études, 290 participants ; données probantes de faible qualité pour le PTFE, et données probantes de faible qualité pour le Dacron ; RC 4.39, IC à 95 % de 0,48 à 39,95 ; 2 études, 290 participants ; données probantes de faible qualité pour le PTFE et données probantes de faible qualité pour le Dacron ; RC 7,30, IC à 95 % de 0,37 à 143,16 ; 1 étude, 195 participants ; données probantes de faible qualité, respectivement), mais le nombre d’événements était faible. Les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible quant aux effets du patch sur les critères de jugement de l'infection.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Claire Bories et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.