پیامهای کلیدی
- اگر دندانهای آسیبدیده با «روش پُر کردن حجمی (bulk-fill)» (مادهای که در یک لایه بزرگ قرار میگیرد) یا یک ماده کامپوزیت با پایه رزینی (RBC) استاندارد (که در چندین لایه قرار میگیرد) پُر شوند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خراب شدن ترمیم میان مواد پُرکننده وجود دارد.
- شواهد قدیمیتر نشان دادند که آمالگام دندانی (پُرکنندههای نقرهای-رنگ) نسبت به RBC ممکن است کمتر خراب شوند. اما این یافته براساس مطالعات قدیمیتر بود. RBCهای مدرن بهتر هستند، دندانپزشکان تجربه بیشتری در استفاده از آنها دارند، و احتمالا تعداد دفعات خراب شدن آنها کمتر است.
چرا به پُرکنندهها نیاز داریم و آنها چه هستند؟
گاهی بافت دندان آسیب میبیند و ممکن است سوراخهایی (حفرههایی) در دندانها ایجاد شوند. حفرهها در اثر پوسیدگی دندان ایجاد میشوند، ولی اگر افراد، بهداشت دهان و دندان را بهخوبی رعایت کنند و مصرف غذاها و نوشیدنیهای شیرین را محدود کنند، عمدتا یک بیماری قابل پیشگیری به حساب میآید.
وقتی پوسیدگی دندان منجر به آسیب دائمی میشود، دندانپزشکان ممکن است از پُر کردن حفره برای بازگرداندن شکل و عملکرد دندان استفاده کنند.
مواد مختلفی که برای پُر کردن دندان استفاده میشوند، کدامند؟
بهطور مرسوم، حفرههای دندان با آمالگام (amalgam) پر میشدند. این ماده پُرکننده نقرهایرنگ (که عمدتا از قلع، نقره و مس ساخته شده و با جیوه مایع مخلوط شده است) کمهزینه و استفاده از آن آسان است. اما اکنون مشخص شده که جیوه میتواند برای سلامت افراد و محیط زیست مضر باشد. در یک نشست بینالمللی، توافقی برای کاهش (یا توقف) استفاده از جیوه، از جمله در پُر کردن دندان، حاصل شد. مواد پُرکننده جایگزین فاقد جیوه که میتوانند در یک جلسه قرار داده شوند، عبارتند از:
- RBC: ماده استاندارد سفید یا همرنگ دندان، که بهصورت لایهلایه یا یکجا و حجمی استفاده میشود.
- سیمان آینومر شیشهای (glass ionomer cement; GIC): گاهی بهعنوان پُرکننده موقت استفاده میشود، در برخی شرایط به اندازه کافی قوی نیست، بنابراین برای سطوح جویدن دندانها مناسب نیست.
- GIC اصلاحشده با رزین (resin-modified GIC; RMGIC): یک GIC هیبریدی، قویتر از GICها اما نه بهاندازه RBC.
- کامپومر (compomer): جایگزین RMGIC اما نزدیکتر به کامپوزیت نسبت به GICها.
RBC؛ RMGIC و کامپومرها از یک سیستم چسبنده برای چسباندن مواد به دندان استفاده میکنند و برای سفت شدن مواد به نور نیاز دارند. این موارد با GIC مورد نیاز نیستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم:
- مزایای یک ماده پُرکننده در مقایسه با ماده پُرکننده دیگر برای کاهش موارد از دست دادن دندان (بهدلیل خراب شدن پُرشدگی)، کاهش شکست درمان (زمانی که پُرشدگی طبق انتظار عمل نمیکند)، مدت زمان لازم تا شکست درمان، و حساسیت دندان پساز اقدام بالینی.
- اینکه یک ماده پُرکننده از نظر هزینه از ماده دیگر مقرونبهصرفهتر است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مرورهای سیستماتیکی بودیم که به بررسی مواد مورد استفاده برای پُر کردن دندانهای خلفی دائمی افراد پرداختند. این مطالعات، تمام شواهد موجود را از مطالعات منتشرشده جمعآوری کرده و نتایج آنها را آنالیز میکنند. ما نتایج مرورها را در کنار رتبهبندیها از میزان اطمینان به یافتهها (براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونههای مرور یا مطالعه) در شواهدی که گزارش کردند، جمعبندی کردیم.
ما به دنبال مطالعات اقتصادی در مورد مقرونبهصرفه بودن این مواد نیز بودیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 14 مطالعه مروری را با 57 مطالعه شناسایی کردیم. مطالعات بین سالهای 1980 تا 2023 انجام شدند؛ یک مطالعه بهمدت 10 سال پیگیری شد، اما دورههای پیگیری بهطور کلی بسیار کوتاهتر بودند. برخی از مرورها نتایج مربوط به پیامدهای اصلی را گزارش نکردند، و گاهی مطالعات مشابه در بیشاز یک مرور وارد شدند. ما شواهد حاصل از شش مرور را، با 25 مطالعه مجزا، اولویتبندی کردیم.
هفت مطالعه را در مورد مقرونبهصرفه بودن مواد مصرفی یافتیم.
نتایج اصلی
ما هیچ مطالعهای را با شواهدی در مورد از دست دادن دندان یا مدت زمان لازم تا شکست درمان نیافتیم.
- اگرچه پُرکردگیهای آمالگام ممکن است منجر به شکستهای کمتری نسبت به پُرکردگیهای RBC شوند (8 مطالعه، 3486 مورد پُرکردگی)، این مطالعات در اواخر دهه 1990 آغاز شدند. از آن زمان تاکنون، RBCها و تجربه دندانپزشکان در استفاده از آنها بهبود یافته است. امروزه احتمال خراب شدن RBC معادل 5% است (در مقایسه با 15% در مطالعات قدیمیتر). این بدان معناست که شواهد قدیمیتر که آمالگام را با RBC مقایسه کردند، در شرایط مدرن کمتر مفید هستند.
- احتمالا هیچ تفاوتی میان روش پُر کردن حجمی و RBC استاندارد در کاهش شکست درمان وجود ندارد (7 مطالعه، 511 مورد پُرکردگی). احتمالا اکثر افراد پساز هر دو نوع ماده RBC دچار هیچ حساسیت دندانی نخواهند د (5 مطالعه، 510 مورد پُرکردگی).
- ممکن است هیچ تفاوتی میان RBC استاندارد و GIC در کاهش شکست درمان (1 مطالعه، 60 مورد پُرکردگی) یا حساسیت دندان (4 مطالعه، 311 مورد پُرکردگی) وجود نداشته باشد. احتمال کاهش شکست درمان با RMGIC بیشتر از GIC است (1 مطالعه، 50 یا 38 مورد پُرکردگی). ما مرورهایی را یافتیم که GIC را با آمالگام و کامپومر مقایسه کردند، اما این مطالعات گزارشی را از شکست درمان یا حساسیت پساز جراحی ارائه ندادند.
- اکثر مطالعات اقتصادی هیچ نتیجهگیری کلی را در مورد مقرونبهصرفه بودن هریک از مواد منتشر نکردند. یک مطالعه اقتصادی نشان داد که پُر کردن دندان با آمالگام نسبت به پُر کردن دندان با RBC احتمالا دوام بیشتری دارد و از نظر هزینه، مقرونبهصرفهتر است، اگرچه این مطالعه براساس یک مطالعه قدیمیتر (از اواخر دهه 1990) انجام شد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اغلب مرورها بالاترین استانداردهای پژوهشی را رعایت نکردند. ما فقط دو مرور را یافتیم که بهخوبی انجام شده بود. بااینحال، مرورها اغلب نتایج بسیار مشابهی را گزارش کردند، حتی زمانی که شامل مطالعات مختلفی بودند.
ما به شواهد از جمله GIC و RMGIC اطمینان کمتری داشتیم زیرا مطالعات اغلب کوچک و با تعداد کمی شرکتکننده بودند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اپریل 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از مواد ترمیمی دندانی با جایگذاری مستقیم آنها بهمنظور جایگزینی ماده ازدسترفته دندان و بازیابی یکپارچگی ساختار عملکردی دندانهای خلفی آسیبدیده مورد نیاز هستند. اگرچه بهصورت مرسوم از آمالگام دندانی (dental amalgam) برای این ترمیمها استفاده میشد، نگرانیهایی در مورد سمیّت آن برای سلامت انسان و محیط زیست وجود دارد. دستورالعملهای کنوانسیون میناماتا (Minamata Convention) در مورد جیوه (Mercury)، کاهش تدریجی استفاده از آمالگام را در دندانپزشکی توصیه میکند. مواد ترمیمی جایگزین فاقد جیوه برای قرار دادن مستقیم روی دندان در دسترس قرار دارند و در مرورهای سیستماتیک ارزیابی شدهاند.
اهداف
جمعبندی شواهد حاصل از مرورهای کاکرین و دیگر مرورهای سیستماتیک که اثربخشی بالینی و طول عمر مواد ترمیمی را برای ترمیم تاج دندان با قرار دادن مستقیم روی دندانهای خلفی دائمی ارزیابی کردند.
جمعبندی شواهد حاصل از مطالعات اقتصادی در مورد مقرونبهصرفه بودن مواد ترمیمی برای ترمیم تاج دندان با قرار دادن مستقیم روی دندانهای خلفی دائمی.
در اپریل 2025، ما کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Epistemonikos و PROSPERO را برای یافتن مرورهای سیستماتیکی جستوجو کردیم که مواد ترمیمی را برای ترمیم تاج دندان با جایگذاری مستقیم آنها روی دندانهای خلفی دائمی در کودکان و بزرگسالان مقایسه کردند. ما مرورهایی را وارد کردیم که سنتزهای کمّی (quantitative syntheses) را گزارش کرده و حداقل دو ماده ترمیمی را با هم مقایسه کردند، از جمله: کامپوزیت با پایه رزین (resin-based composite; RBC)، سیمان گلاس آینومر اصلاحشده با رزین (resin-modified glass ionomer cement; RMGIC)، سیمان گلاس آینومر (glass ionomer cement; GIC)، کامپومر (compomer)، آمالگام دندانی یا مواد دیگر. در مورد ماده RBC، روش پُر کردن حجمی (bulk-fill) آن را بهصورت افزایش لایهلایه (incremental-layered) (روش متداول) نیز مقایسه کردیم.
از روششناسی (methodology) کاکرین برای انجام یک بررسی اجمالی (overview) از شواهد حاصل از مرورهای واجد شرایط استفاده کردیم، و کیفیت روششناسی مرورها را با استفاده از ROBIS ارزیابی کردیم. زمانیکه میزان بالایی را از همپوشانی مطالعات اولیه میان مرورها یافتیم، دادههای حاصل از مرورهای منتخب را در اولویت قرار دادیم.
پیامدهای اصلی عبارت بودند از: از دست دادن دندان (بهدلیل خراب شدن ترمیم)، عدم موفقیت در ترمیم، زمان لازم تا خراب شدن ترمیم، و عوارض جانبی.
علاوهبر این، به دنبال ارزیابیهای اقتصادی مرتبط با جایگذاری مستقیم مواد ترمیمی بودیم و یک جمعبندی را از تحلیل اقتصادی (brief economic commentary) ارائه دادیم.
نتایج اصلی
در مجموع، ما 14 مطالعه مروری را شامل 57 مطالعه اولیه شناسایی کردیم؛ فقط یکی از آنها، مرور کاکرین بود. مطالعات اولیه بسیار کمی (حدود 10%) در مطب عمومی انجام شدند. ما دادهها را در طولانیترین بازه زمانی از شش مرور، شامل 23 مطالعه اولیه، اولویتبندی کردیم. دو مطالعه مروری در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و مابقی با خطر بالای سوگیری بودند. بااینحال، نتایج در تمام مرورها تا حد زیادی قابل مشابه بودند.
RBC در مقایسه با آمالگام دندانی. یک مرور کاکرین، شواهدی را با قطعیت پائین گزارش کرد که خطر خراب شدن ترمیم با آمالگام دندانی ممکن است 7% کمتر از RBC باشد (RD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.09؛ 2 مطالعه، 3010 مورد ترمیم؛ 5 تا 7 سال پیگیری؛ ترمیمهای کلاس I و II). مطالعات موجود در این مرور از اواخر دهه 1990 شروع به جذب شرکتکنندگان کردند، که ممکن است بر تعمیمپذیری این شواهد به روشهای کنونی تاثیر بگذارند، و میزان شکست RBC در این مطالعات بالاتر از شواهد کنونی RBC در مرورهای دیگر بود (تقریبا 15% در مقایسه با حدود 5%). اگرچه شواهد مشابهی از خراب شدن ترمیم از دو مرور دیگر وجود داشت، قطعیت این شواهد بسیار پائین بود و بنابراین، ما اعتماد کمی به کاهش خطر گزارششده در این مرورها داشتیم. فقط یک مرور، درد و ناراحتی پساز جراحی را گزارش کرد (حدود 5% در هر دو گروه)، که نویسندگان، شواهد آن را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردند.
RBC در مقایسه با GIC. در یک مرور، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر خراب شدن ترمیم میان RBC یا GIC (RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.04، به نفع RBC؛ 1 مطالعه، 60 مورد ترمیم؛ 10 سال پیگیری)، یا خطر حساسیت پساز جراحی (RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.10، به نفع GIC؛ 2 مطالعه، 118 مورد ترمیم) وجود داشته باشد؛ شواهد با قطعیت پائین در حجمنمونه کوچک. قطعیت شواهد مربوط به حساسیت پساز جراحی در یک مرور دیگر، بسیار پائین بود (حوادث کلی از صفر تا 10%) و بنابراین ما از هرگونه مزیتی برای هر دو ماده ترمیمی مطمئن نیستیم. اگرچه این شواهد شامل ترمیمهای کلاس I و II بود، اما بیشتر گزارشها مربوط به ترمیمهای کلاس I (سطح اکلوزال بدون تحمل بار) بود.
RBC به روش پُر کردن حجمی در مقایسه با روش افزایش لایهلایه آن. ما بیشترین مطالعات مروری را برای این مقایسه پیدا کردیم (n = 8)، که همگی تفاوتهای خطر مشابهی را گزارش کردند، و بنابراین این شواهد با قطعیت متوسط در نظر گرفته شد. خطر خراب شدن ترمیم احتمالا پائین است و تفاوتی میان گروهها، کمتر از 5%، وجود ندارد (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 7 مطالعه، 511 مورد ترمیم؛ 1 تا 10 سال پیگیری). در یک مطالعه، تقریبا هیچ حساسیت پساز جراحی برای هیچیک از انواع RBC وجود نداشت (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.02؛ 5 مطالعه؛ 510 مورد ترمیم؛ 2 تا 3 سال پیگیری). در مجموع، ترمیمهای بیشتری در کلاس II (تحمل بار چند-سطحی (multiple-surface load bearing)) قرار داشتند.
RMGIC در مقایسه با GIC. در یک مرور، RMGIC ممکن است بیشتر از GIC خطر خراب شدن ترمیم را در ترمیمهای کلاس I (RD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.02-؛ 1 مطالعه، 50 مورد ترمیم) و ترمیمهای کلاس II (RD: -0.71؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.48-؛ 1 مطالعه، 38 مورد ترمیم) کاهش دهد، هر دو در دو سال پیگیری از شواهدی با قطعیت پائین در یک حجمنمونه بسیار کوچک.
GIC در مقایسه با آمالگام دندانی، و GIC در مقایسه با کامپومر. هیچ مروری دادههای پیامد اصلی را برای این مقایسهها گزارش نکرد.
جمعبندی تحلیل اقتصادی: شش گزارش اقتصادی، هیچ نتیجهگیری محکمی را در مورد مقرونبهصرفه بودن مواد ترمیمی فاقد جیوه ارائه نکردند. یک گزارش، با استفاده از دادههای مطالعات قدیمیتر، نشان داد که آمالگام دوام بیشتری دارد و نسبت به RBC ارزانتر است؛ بااینحال، ما هیچ ارزیابی اقتصادی را براساس شواهد بالینی کنونی برای آمالگام شناسایی نکردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بیشتر شواهد، روش پُر کردن حجمی RBC را با روش افزایش لایهلایه آن مقایسه کردند؛ احتمالا هیچ تفاوتی میان این مواد در خراب شدن ترمیم وجود ندارد. اگرچه ما شواهدی را از خراب شدن کمتر ترمیم با آمالگام دندانی نسبت به RBC یافتیم، با توجه به تغییرات در خواص مواد RBC و تجربه پزشک، ممکن است این یافته قابل مقایسه با روش درمانی امروزی نباشد.
ما ارزیابیهای اقتصادی کمی را شناسایی کردیم تا بتوانیم نتیجهگیریهای محکمی را برای حمایت از یافتههای اثربخشی بالینی مواد ترمیمی فاقد جیوه ارائه دهیم.
در مورد پیامدهای سیاستگذاری و بالین، شواهد کمی در این بررسی اجمالی از اقدامات بالینی عمومی گرفته شده است. نتایج اثربخشی بالینی باید در کنار هزینه، قابلیت پذیرش، ارائه بالینی، زمان مورد نیاز برای قرار دادن ترمیم (که ممکن است به تکنیک حساس باشد) و ملاحظات سلامت و زیستمحیطی مواد در نظر گرفته شوند. این نتیجهگیریها تاکید میکنند که پیشگیری از پوسیدگی دندان برای سلامت موثر و پایدار دهان و دندان، بسیار مهم است.
حمایت مالی
گروه سلامت دهان در کاکرین (COH) براساس یک توافقنامه تحقیقاتی مشترک میان دانشگاه منچستر و دانشگاه پنسیلوانیا پشتیبانی میشود.
ثبت
پروتکل (2025): https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251004182
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
