پیامهای کلیدی
• ما شواهد محدودی را در مورد تاثیر پیشگیرانه واکسنها بر پیامدهای مرتبط با بیمار در بزرگسالان مبتلا به سرطانهای خون یافتیم. مطالعات واردشده فقط بر واکسنهای هرپس زوستر، کووید-19 و آنفلوآنزا متمرکز بودند. هیچ مطالعهای کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد.
• واکسنهای هرپس زوستر در مقایسه با دارونما (placebo) ممکن است بروز عفونت را کاهش دهند. آنها ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگومیر به هر علتی شوند. آنها عوارض جانبی کوتاهمدت را ایجاد میکنند، اما ما تا 12 ماه پساز واکسیناسیون افزایشی را در عوارض جانبی جدی مشاهده نکردیم. تاثیرات طولانیمدت بر پیامدهای دیگر نامشخص هستند.
• شواهد بررسیکننده بروز عفونت با واکسنهای کووید-19 و آنفلوآنزا، بسیار نامشخص است. عوارض جانبی برای افراد مبتلا به سرطانهای خون بهطور ضعیف گزارش شده یا آنالیز نشدند.
• مطالعات آینده باید واکسنها را برای طیف وسیعتری از عفونتها ارزیابی کرده و بر پیامدهایی که برای بیماران مهم است، مانند کیفیت زندگی و ایمنی در طولانیمدت، تمرکز داشته باشند.
نقش واکسنها در افراد مبتلا به سرطانهای خون چیست؟
واکسنها با آموزش سیستم ایمنی بدن برای شناسایی و مبارزه با میکروبهای مضر، افراد را از ابتلا به عفونتها محافظت میکنند. آنها همچنین میتوانند احتمال بروز بیماری شدید، بستری شدن در بیمارستان، و مرگومیر را کاهش دهند. واکسنها برای افراد مبتلا به سرطانهای خون، به دلیل ضعیفتر بودن سیستم ایمنی بدنشان، ممکن است اهمیت ویژهای داشته باشند. افراد مبتلا به سرطانهای خون اغلب در معرض خطر بیشتری برای عوارض جدی ناشی از بیماریهایی مانند آنفلوآنزا، پنومونی، و کووید-19 قرار دارند. واکسیناسیون، بهعنوان یک اقدام پیشگیرانه، با هدف کاهش احتمال بروز عفونت، کاهش خطر عوارض، و بهبود کیفیت زندگی در افراد مبتلا به سرطانهای خون انجام میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که واکسنها، بهعنوان یک اقدام پیشگیرانه، چگونه بر پیامدهای مهم برای بزرگسالان مبتلا به سرطانهای خون تاثیر میگذارند. بهطور خاص، خواستیم بدانیم که واکسنها خطر عفونتها و مرگومیر ناشی از هر علتی را کاهش میدهند یا خیر. ما همچنین علاقهمند بودیم بدانیم که واکسنها کیفیت زندگی را بهبود میبخشند و آیا عوارض جانبی ایجاد میکنند یا خیر. این موارد شامل عوارض جانبی جدی مانند بستری شدن در بیمارستان و عوارض جانبی مانند درد یا قرمزی در محل تزریق، و واکنشهای سیستمیک (کل بدن) مانند تب، خستگی یا بثورات پوستی میشوند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که واکسنها را در مقایسه با دارونما (یک مداخله غیرفعال که مداخله آزمایشی را تقلید میکند) یا واکسن نزدن ارزیابی کردند. ما همچنین در جستوجوی مطالعاتی بودیم که انواع یا دوزهای مختلف واکسن را مقایسه کردند. طیف گستردهای از بیماریهای عفونی را در نظر گرفتیم: کووید-19، دیفتری، هموفیلوس آنفلوآنزا نوع b (عفونت Hib)، هپاتیت ب، هرپس زوستر، آنفلوآنزا، نایسریا مننژیتیدیس (meningitis)، سیاه سرفه (pertussis)، فلج اطفال، استرپتوکوک پنومونیه (پنومونی)، و کزاز.
یافتههای حاصل از مطالعات را خلاصه کرده و با در نظر گرفتن عواملی مانند طراحی مطالعه، روشهای انجام و حجمنمونه، میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شش مطالعه را یافتیم که شامل 25,886 بزرگسال مبتلا به انواع سرطانهای خون بوده و واکسنها را برای پیشگیری از بروز عفونتهای هرپس زوستر، کووید-19 یا آنفلوآنزا ارزیابی کردند. هیچ دادهای در مورد کیفیت زندگی در این مطالعات گزارش نشد. اکثر مطالعات توسط شرکتهای داروسازی یا موسسات تحقیقاتی تامین مالی شده و در چندین کشور انجام شدند. ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که بتوانیم آن را در مرور واکسنها برای دیگر بیماریهای عفونی مورد نظر خود بگنجانیم.
نتایج اصلی
چهار مورد از شش مطالعهای را که یافتیم، «کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده» بودند که بهترین طراحی مطالعه برای پاسخ به سوالات ما محسوب میشوند. نتایج گزارششده در زیر از این چهار مطالعه بهدست میآیند.
واکسنهای هرپس زوستر
واکسنهای هرپس زوستر برای بزرگسالان مبتلا به سرطانهای خون:
• ممکن است خطر بروز عفونت هرپس زوستر را تا 21 ماه پساز واکسیناسیون کاهش دهند (2 مطالعه، 3067 نفر)؛
• احتمالا هیچ تفاوتی را در مرگومیر ناشی از هر علتی ایجاد نمیکنند (1 مطالعه، 2548 نفر)؛
• عوارض جانبی را ظرف 30 روز پساز واکسیناسیون اندکی افزایش میدهند (2 مطالعه، 3110 نفر)؛
• احتمالا عوارض جانبی جدی را ظرف 12 ماه پساز واکسیناسیون افزایش نمیدهند (1 مطالعه، 562 نفر)؛ و
• واکنشهای اطراف محل تزریق و واکنشهای سیستمیک را ظرف 28 روز پساز واکسیناسیون افزایش میدهند (1 مطالعه، 2548 نفر).
واکسنهای کووید-19
برای بزرگسالان مبتلا به سرطانهای خون:
• شواهد مربوط به تاثیر واکسن BNT162b2 بر خطر ابتلا به عفونت کووید-19 بسیار نامشخص است (1 مطالعه، 95 نفر)؛ و
• واکسن BNT162b2 احتمالا عوارض جانبی را افزایش میدهد، اگرچه ممکن است ششماه پساز دوز دوم، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جانبی جدی ایجاد کند (1 مطالعه، 2328 نفر در یک جمعیت مختلط، یعنی شامل سرطانهای تو-پُر (solid) و خونی).
واکسنهای آنفلوآنزا
برای بزرگسالان مبتلا به سرطانهای خون:
• هیچ مطالعهای واکسن آنفلوآنزا را در مقابل دارونما یا واکسن نزدن ارزیابی نکرد؛ و
• شواهد مربوط به تاثیر دو دوز واکسن آنفلوآنزا («دوز بالای واکسن سهگانه غیرفعال شده») در مقایسه با یک دوز واکسن آنفلوآنزا (قدرت وابسته به سن) بسیار نامشخص است (1 مطالعه، 122 نفر).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
میزان اعتماد ما به نتایج محدود است. مطالعات به تمام بیماریهای عفونی یا پیامدهای مورد نظر ما نپرداختند، و مشکلاتی در روشهای انجام مطالعه، بهویژه ارائه گزارش از نتایج، وجود داشت.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد براساس جستوجوهایی است که تا دسامبر 2024 انجام شدند.
مطالعه چکیده کامل
واکسیناسیون با هدف پیشگیری از بروز عفونتها انجام میشود. افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند، مانند افراد مبتلا به بدخیمیهای خونی، اغلب سرکوب سیستم ایمنی بیشتری داشته و در مقایسه با افراد مبتلا به تومورهای تو-پُر (solid) یا افراد سالم، آسیبپذیری بیشتری در برابر عفونتها دارند.
اهداف
هدف از این مرور، جمعبندی و ارزیابی مزایا و خطرات واکسنها برای پیشگیری از بروز عفونتها در بزرگسالان مبتلا به بدخیمیهای خونی است.
روشهای جستوجو
در تاریخ 2 دسامبر 2024، یک جستوجوی جامع و سیستماتیک را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و Web of Science برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کنترلشده و تصادفیسازینشده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) انجام دادیم. ما همچنین ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 (COVID-19) در کاکرین را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTها و NRSIهای کنترلشدهای را وارد کردیم که تاثیر پیشگیرانه واکسنها را بر پیامدهای اولویتبندیشده توسط متخصصان بالینی، بیماران و نمایندگان بیمار ارزیابی کردند. پیامدهای دارای اولویت برای بزرگسالان (≥ 18 سال) مبتلا به بدخیمیهای خونی (به استثنای افرادی که درمانهای سلولی دریافت کردند) عبارت بودند از: بروز عفونت، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی با هر درجه، عوارض جانبی جدی، و عوارض جانبی مورد نظر خاص. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که طیف گستردهای از انواع واکسنها (مانند کووید-19، دیفتری، هموفیلوس آنفلوآنزا (Haemophilus influenzae) نوع b، هپاتیت B، هرپس زوستر، آنفلوآنزا، نایسریا مننژیتیدیس (Neisseria meningitidis) ، سیاه سرفه، فلج اطفال، استرپتوکوک پنومونیه ، یا کزاز) را ارزیابی کردند، اما واکسنهای زنده ضعیفشده را حذف کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما در انجام این مرور، از استانداردهای روششناسی (methodology) فعلی کاکرین پیروی کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری 2 کاکرین (RoB 2) برای RCTها و با ابزار خطر سوگیری در مطالعات تصادفیسازینشده - از مداخلات (Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions; ROBINS-I) برای NRSIهای کنترلشده ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
شش مطالعه (چهار RCT؛ دو NRSI کنترلشده) را با مجموع 25,886 شرکتکننده وارد کردیم. نتایج RCT را در اینجا و یافتههای NRSI را از NRSIها در متن کامل مرور ارائه میدهیم.
یک RCT را در مورد هرپس زوستر (herpes zoster) در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کرده، و «نگرانیهایی» در مورد سوگیری در RCT دیگر در مورد هرپس زوستر داشتیم. «نگرانیهایی» در مورد سوگیری در RCTهای مربوط به واکسنهای کووید-19 و آنفلوآنزا وجود داشت.
واکسنهای هرپس زوستر
دو RCT شامل 3067 شرکتکننده مبتلا به طیف وسیعی از بدخیمیهای خونی، واکسنها را برای پیشگیری از ابتلا به هرپس زوستر در مقایسه با دارونما (placebo) یا واکسن نزدن ارزیابی کردند.
واکسنها ممکن است میزان بروز هرپس زوستر را تا 21 ماه پساز واکسیناسیون کاهش دهند، اگرچه 95% CI شامل احتمال عدم تاثیر مداخله نیز میشود (4% در مقابل 6%؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.07 تا 2.23؛ 2 RCT؛ 3067 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). واکسنها احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی تا 28 روز پساز واکسیناسیون دارند (2.7% در مقابل 2.6%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.64؛ 2548 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). واکسنها عوارض جانبی را با هر درجهای ظرف 30 روز اندکی افزایش میدهند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.18؛ 3110 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما احتمالا عوارض جانبی جدی را ظرف 12 ماه (23% در مقابل 29%؛ RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.05؛ 562 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) پساز واکسیناسیون بیشتر نمیکنند. واکسنها عوارض جانبی محل تزریق را بهطور قابل توجهی افزایش داده (40% در مقابل 13%؛ RR: 3.07؛ 95% CI؛ 2.62 تا 3.59؛ شواهد با قطعیت بالا) و همچنین عوارض جانبی سیستمیک را بیشتر میکنند (10% در مقابل 6%؛ RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.40؛ شواهد با قطعیت بالا)، همانطور که در 2548 شرکتکننده ظرف 28 روز پساز واکسیناسیون اندازهگیری شد.
هیچیک از RCTها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
واکسنهای کووید-19
یک RCT، شامل 95 شرکتکننده مبتلا به لنفوم، لوسمی یا میلوما، واکسن BNT162b2 کووید-19 را در مقایسه با دارونما یا واکسن نزدن ارزیابی کرد.
شواهد مربوط به تاثیر واکسن BNT162b2 بر بروز کووید-19 تا شش ماه پساز دوز دوم در مقایسه با دارونما یا واکسن نزدن، همچنان بسیار نامشخص است (2.2% در مقابل 2%؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.25؛ 1 RCT؛ 95 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
با توجه به دادههای مربوط به بیخطری (safety) این مداخله (جمعیت مختلط شامل تومورهای تو-پُر و بدخیمیهای خونی)، واکسن BNT162b2 احتمالا تعداد شرکتکنندگانی را که دچار عوارض جانبی با هر درجهای میشوند، افزایش داده (35% در مقابل 17.5%؛ RR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.71 تا 2.30؛ 1 RCT؛ 2328 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد شرکتکنندگانی که دچار عوارض جانبی جدی میشوند، ایجاد کند (2.4% در مقابل 1.7%؛ RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.54؛ 1 RCT؛ 2328 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این RCT، مورتالیتی به هر علتی، کیفیت زندگی، عوارض جانبی محل تزریق یا عوارض جانبی سیستمیک را گزارش نکرد.
واکسنهای آنفلوآنزا
هیچیک از RCTها، تزریق واکسن آنفلوآنزا را در مقابل دارونما یا واکسن نزدن ارزیابی نکرد.
یک RCT شامل 122 شرکتکننده مبتلا به اختلالات سلولهای پلاسما، رژیمهای مختلف دوزبندی واکسن آنفلوآنزا را بر بروز عفونت آنفلوآنزا ارزیابی کرد.
شواهد در مورد تاثیر دو دوز واکسن آنفلوآنزای غیرفعال سهگانه با دوز بالا در مقایسه با یک دوز (قدرت بر اساس سن) بر بروز عفونت در فصل آنفلوآنزای 2015 تا 2016 بسیار نامشخص است (4% در مقابل 8%؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.08؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این RCT، مورتالیتی به هر علتی، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی یا با هر درجهای، یا عوارض جانبی سیستمیک یا محل تزریق را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد مربوط به واکسنها برای پیشگیری از بروز عفونتها در بزرگسالان مبتلا به بدخیمیهای خونی محدود و نامشخص است. واکسنهای هرپس زوستر ممکن است خطر بروز عفونت را تا 21 ماه کاهش دهند، اما سطح قطعیت شواهد پائین است. در حالی که افزایش قابل توجهی در عوارض جانبی کوتاهمدت وجود دارد ( شواهد با قطعیت بالا)، هیچ افزایشی در عوارض جانبی جدی تا 12 ماه مشاهده نشد ( شواهد با قطعیت متوسط). دادههای مربوط به تاثیرات طولانیمدت بر پیامدهای دیگر اندک هستند.
شواهد در مورد واکسنهای کووید-19 و آنفلوآنزا، بسیار نامطمئن است. ما هیچ مطالعهای را پیدا نکردیم که بتواند در مرور واکسنها برای دیگر بیماریهای عفونی مورد نظر گنجانده شود: دیفتری، هموفیلوس آنفلوآنزا نوع b، هپاتیت B، نایسریا مننژیتیدیس ، سیاه سرفه، فلج اطفال، استرپتوکوک پنومونیه ، یا کزاز.
این مرور بر نیاز به انجام RCTهایی با کیفیت بالا و NRSIهای کنترلشده با روند گزارشدهی بهتر، حجمنمونههای بزرگتر، پیگیریهای طولانیتر، و تمرکز بر پیامدهای مرتبط با بیمار، مانند کیفیت زندگی و بیخطری در طولانیمدت، تاکید میکند. ایجاد یک پایگاه شواهد قوی و بهروزشده بهصورت مداوم برای هدایت تصمیمات بالینی و سلامت عمومی ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
