پیامهای کلیدی
-
در بزرگسالانی که به دلیل خونریزی مغزی دچار سکته مغزی شدهاند، خارج کردن خونریزی از طریق جراحی در مقایسه با افرادی که فقط با مراقبتهای طبی استاندارد درمان میشوند، ممکن است احتمال داشتن عملکرد مستقل افراد را افزایش داده و خطر مرگ را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که خارج کردن خونریزی از طریق جراحی، تاثیری بر کیفیت زندگی پساز سکته مغزی ناشی از خونریزی در مغز دارد یا خیر.
-
مشخص نیست که خارج کردن بخشی از جمجمه بدون خارج کردن خونریزی، تاثیری بر توانایی داشتن عملکرد مستقل، مرگومیر، و کیفیت زندگی پساز خونریزی مغزی دارد یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه در این زمینه وجود داشت.
-
برای درک اینکه جراحی مفید است یا خیر، و اینکه پزشکان بتوانند توصیههایی را برای اقدامات بالینی آینده ارائه دهند، انجام کارآزماییهایی با کیفیت بالاتر و با تعداد بیشتری از افراد مبتلا به سکته مغزی ناشی از خونریزی مغزی نیاز است.
خونریزی مغزی چیست و چگونه درمان میشود؟
سکتههای مغزی که ناشی از خونریزی در مغز هستند، بهعنوان خونریزی مغزی (brain haemorrhages) شناخته میشوند. خونریزی در حدود 20 مورد از هر 100 نفر، ناشی از مشکل در ساختار عروق خونی (ناهنجاریها)، آسیب به مغز (مثلا ضربه به سر) یا تومور مغزی است. در 80% باقیمانده، خونریزی ناشی از آسیب عروق خونی کوچک در مغز است. در حال حاضر، هیچ درمانی وجود ندارد که به خونریزی مغزی کمک کند، بهجز مراقبتهای طبی استاندارد ارائهشده در واحدهای تخصصی سکته مغزی، تحت عنوان «بستههای درمانی (bundled treatments)» که به سرعت ناهنجاریهای فیزیولوژیکی را اصلاح میکنند، و احتمالا کنترل زودهنگام فشار خون بالا. مشخص نیست که انجام جراحی در مقایسه با مراقبتهای طبی استاندارد بهتنهایی، عملکرد و زندگی افراد مبتلا به خونریزی مغزی را بهبود میبخشد یا خیر. جراحی برای درمان خونریزی مغزی شامل موارد زیر است:
-
کرانیوتومی (craniotomy) (که در آن یک تکه استخوان از جمجمه برای دسترسی به مغز برداشته میشود) با تخلیه خونریزی؛
-
جراحی با حداقل تهاجم (جراحی از طریق ایجاد یک شکاف کوچک در جمجمه، با یا بدون استفاده از لولهای با دوربین روی آن (به نام آندوسکوپ)، و با یا بدون استفاده از دارو برای حل کردن خون لختهشده)؛ و
-
برداشتن بخشی از جمجمه بدون خارج کردن خونریزی (که فشار مغز را کاهش داده و از آسیب بیشتر پیشگیری میکند).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که جراحی در مقایسه با مراقبتهای طبی استاندارد بهتنهایی، عملکرد و زندگی افراد مبتلا به خونریزی مغزی را بهبود میبخشد یا کاهش میدهد. ما همچنین علاقهمند بودیم که بدانیم کدام تکنیک جراحی بهترین اثربخشی را دارد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعات انجامشده در بزرگسالان مبتلا به خونریزی مغزی بودیم که جراحی را بههمراه مراقبتهای طبی استاندارد در مقابل مراقبتهای طبی استاندارد بهتنهایی مقایسه کردند. مطالعات فقط میتوانستند افرادی را بررسی کرده باشند که خونریزی مغزی داشته و علت آن ناهنجاری، تروما یا تومور مغزی نبود. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 24 مطالعه یافتیم که شامل 4597 فرد مبتلا به خونریزی مغزی بودند. مطالعات در اروپا، آمریکای شمالی و جنوبی، آسیا، آفریقا، و استرالیا انجام شدند. این مطالعات طی یک دوره 35 ساله از سال 1989 تا 2024 منتشر شدند. مطالعات سه تا 12 ماه طول کشیدند، و بیشتر مطالعات طی شش ماه انجام شدند. بیست و سه مطالعه به خارج کردن خونریزیهای مغزی از طریق جراحی پرداختند، درحالیکه یک مطالعه به برداشتن قسمتی از جمجمه بدون خارج کردن خونریزی پرداخت.
-
خارج کردن خونریزی مغزی با جراحی ممکن است احتمال توانایی عملکرد مستقل بیمار را افزایش داده و خطر مرگ وی را کاهش دهد. مشخص نیست که خارج کردن خونریزی از طریق جراحی بر کیفیت زندگی پساز خونریزی مغزی تاثیری دارد یا خیر.
-
وقتی نتایج براساس تکنیک جراحی مورد استفاده برای خارج کردن خونریزی آنالیز شدند، جراحی با حداقل تهاجم ممکن است احتمال توانایی عملکرد مستقل بیمار را افزایش دهد، اما در مورد کرانیوتومی در مورد این موضوع مطمئن نیستیم. بااینحال، خارج کردن خونریزی از طریق جراحی با کرانیوتومی احتمالا خطر مرگومیر را کاهش داده و جراحی با حداقل تهاجم احتمالا خطر مرگومیر را کم میکند. در نهایت، انجام کرانیوتومی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی پساز خونریزی مغزی ایجاد کند، درحالیکه این موضوع برای جراحی با حداقل تهاجم مشخص نیست.
-
مشخص نیست که خارج کردن بخشی از جمجمه بدون خارج کردن خونریزی، تاثیری بر توانایی داشتن عملکرد مستقل، مرگومیر، و کیفیت زندگی پساز خونریزی مغزی دارد یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه در این زمینه وجود داشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطمینان به شواهد موجود، در سطح متوسط تا بسیار پائین بود. یکی از دلایل مهمی که اعتماد ما را به نتایج کاهش داد، نحوه طراحی و انجام برخی مطالعات بود که ممکن است بر نتایج تاثیر گذاشته باشد. همچنین، برخی مطالعات نتایج متفاوتی را نشان دادند یا فقط تعداد محدودی از افراد مبتلا به خونریزی مغزی قابل بررسی بودند، که باعث میشود نتایج دقیقتر نباشند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 11 مارچ 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات انجام جراحی بههمراه مدیریت بالینی طبی استاندارد، در مقایسه با مدیریت بالینی طبی استاندارد بهتنهایی، در افراد مبتلا به ICH سوپراتنتوریال خودبهخودی، و ارزیابی اینکه تاثیر جراحی با توجه به تکنیک جراحی مورد استفاده، متفاوت است یا خیر.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را تا 11 مارچ 2025 جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را به صورت دستی جستوجو کرده، منابع مرتبط را به صورت رو به جلو پیگیری کردیم، و برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام با محققان کارآزماییها تماس گرفتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای افرادی که دچار ICH سوپراتنتوریال خودبهخودی میشوند، جراحی با هدف برداشتن لخته خون در مقایسه با مدیریت بالینی طبی استاندارد، ممکن است شانس دستیابی به پیامد عملکرد خوب بیمار را افزایش داده و مورتالیتی به هر علتی و مرگومیر مورد در 30 روز را کاهش دهد. هنگامیکه نتایج براساس رویکرد جراحی برای تخلیه هماتوم تقسیمبندی میشوند، کرانیوتومی احتمالا مورتالیتی به هر علتی را کاهش داده و ممکن است مرگومیر مورد در 30 روز را نیز کم کند، درحالیکه تاثیر آن بر پیامد عملکرد خوب بیمار بسیار نامشخص است. MIS ممکن است شانس پیامد عملکرد خوب بیمار را افزایش داده، و احتمالا مورتالیتی به هر علتی و مرگومیر مورد در 30 روز را کاهش میدهد. اگرچه برآوردهای اثرگذاری (effect estimate) مداخله برای همه پیامدهای مربوط به کرانیکتومی رفع فشار ممکن است نشاندهنده یک تاثیر مفید باشد، تخمینهای تجمیعشده بسیار مبهم بوده و شامل احتمال یک تاثیر مضر ( پیامد عملکرد خوب بیمار و مورتالیتی به هر علتی) یا عدم تاثیر (مرگومیر مورد در 30 روز) بودند. شواهد مربوط به HRQoL، بهطور کلی، و برای هر تکنیک جراحی، قطعیت پائین یا بسیار پائین داشت.
قطعیت شواهد به دلیل نواقص روششناسی و خطر بالای سوگیری (bias) در اکثر مطالعات واردشده، همچنین برآوردهای تجمعی مبهم و ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه در برخی از آنالیزها، محدود بود. برای اطمینان بیشتر و هدایت شیوه بالینی، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا و با قدرت کافی مورد نیاز است.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل (2022) از طریق doi.org/10.1002/14651858.CD015387 قابل دسترسی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
