پیامهای کلیدی
• انجام تمرینات منظم برای تقویت عضلاتی که مثانه، رحم و روده را پشتیبانی میکنند - که تحت عنوان «تمرین عضلات کف لگن» یا PFMT شناخته میشوند - با یا بدون درمانهای مکمل (از جمله طب سوزنی، پیلاتس، و یوگا) ممکن است موثرترین درمان باشد.
• مطالعاتی که درمانهای محافظهکارانه (مانند PMFT) را به زنان ارائه دادند، بروز هیچ عارضه جانبی ناخواسته یا مضر جدی (که به عنوان «عوارض جانبی جدی» شناخته میشود) را گزارش نکردند، درحالیکه در مطالعاتی که زنان تحت درمانهای دارویی قرار گرفتند، برخی از این عوارض گزارش شد.
• ما به انجام تحقیقات بیشتری برای مقایسه درمانهای مختلف، بهویژه جراحی، در زنان بالای 60 سال نیاز داریم.
بیاختیاری ادراری چیست؟
بیاختیاری ادراری (urinary incontinence) (نشت ادرار، یا ادرار کردن غیرارادی) شایع بوده و بر زندگی روزمره تاثیر میگذارد. نشانهها اغلب با افزایش سن بدتر میشوند، و سبک زندگی، احساسات و روابط زنان مسن را متاثر میکنند.
بیاختیاری ادراری چگونه درمان میشود؟
روشهای درمانی بیاختیاری ادراری را میتوان بهطور کلی به سه گروه تقسیم کرد:
• درمان محافظهکارانه، که شامل تغییرات سبک زندگی (مانند کاهش وزن) و انجام تمریناتی مانند تمرین عضلات کف لگن برای بهبودی در کنترل مثانه میشود؛
• داروهایی که مثانه را آرام کرده و کنترل عضلات را بهبود میبخشند؛
• رویکردهای جراحی، که از مثانه یا عضلاتی که جریان ادرار را کنترل میکنند، پشتیبانی میکنند.
مشخص نیست درمانهایی که برای زنان جوانتر و میانسال موثر هستند، چه تاثیری برای زنان مسنتر دارند. یائسگی و پیری، در کنار دیگر مشکلات سلامت (مانند اضافهوزن یا چاقی، یبوست، دیابت، مشکل در حرکت، مشکلات حافظه) بر عضلات کف لگن تاثیر میگذارند. درمان مناسب به نوع بیاختیاری، شدت آن، و سلامت کلی و ترجیحات زن بستگی دارد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که کدام درمانها بیاختیاری ادراری را در زنان 60 سال و بیشتر درمان قطعی کرده یا بهبود میبخشند، و اینکه این درمانها منجر به بروز عوارض جانبی جدی میشوند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که درمانهای بیاختیاری ادراری را با (1) عدم درمان یا مراقبت معمول یا (2) با دیگر درمانهای بیاختیاری در زنان بالای 60 سال مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و سطح اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 43 مطالعه را شامل 8506 شرکتکننده (60 سال و بیشتر) مبتلا به بیاختیاری ادراری پیدا کردیم. این مطالعات در کشورهای سراسر جهان انجام شدند. بزرگترین مطالعه شامل 1438 شرکتکننده و کوچکترین مطالعه شامل 14 بیمار بودند. پانزده مطالعه (1955 شرکتکننده) در مورد «درمان قطعی»؛ 14 مطالعه (3053 شرکتکننده) در مورد «درمان قطعی یا بهبودی»، و 15 مطالعه (3740 شرکتکننده) در مورد عوارض جانبی جدی گزارش دادند.
نتایج اصلی
از نظر «درمان قطعی»، ما دریافتیم که تمرین عضلات کف لگن، با یا بدون درمانهای مکمل (از جمله طب سوزنی، پیلاتس و یوگا)، ممکن است بهتر از عدم درمان یا مراقبتهای معمول عمل کند.
از نظر «درمان قطعی یا بهبودی» در مقایسه با عدم درمان یا مراقبت معمول، تمرین عضلات کف لگن، با یا بدون مولفه آموزشی، بیشترین نوید را نشان داد.
مطالعاتی که در آنها زنان تمرینات عضلات کف لگن (با یا بدون درمانهای مکمل یا اجزای آموزشی) را انجام دادند، هیچ عارضه جانبی جدی را گزارش نکردند. مطالعاتی که دارودرمانی برای زنان مبتلا به بیاختیاری ادراری شروع شد، مواردی را گزارش کردند.
به دلیل کمبود دادههای خوب، قادر به ارزیابی درمانهای جراحی نبودیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
شواهد فقط از چند مطالعه کوچک به دست آمد. بیشتر آنها شامل زنان 60 سال و بیشتر بودند، اما تعداد کمی برای این گروه سنی طراحی شدند یا نتایج را براساس سن گزارش کردند. مطالعات بسیار کمی در مورد انجام جراحی برای زنان مسن نیز وجود داشت، بنابراین یافتههای ما عمدتا در مورد درمانهای غیرجراحی (محافظهکارانه یا دارویی) صدق میکنند. اعتماد ما به شواهد، پائین یا بسیار پائین بود زیرا مطالعات کوچک بودند یا بهخوبی گزارش نشدند. نتایج میان مطالعات نیز متفاوت بودند، و برخی از درمانها فقط در یک مطالعه آزمایش شدند، که نتیجهگیری قطعی را دشوار میکند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 23 مارچ 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
بیاختیاری ادراری (urinary incontinence) در زنان 60 سال و بیشتر بسیار شایع بوده و بر کیفیت زندگی آنها تاثیر میگذارد. این وضعیت اغلب نادیده گرفته شده و درمان نمیشود. درمانهای مختلفی برای آن در دسترس هستند، اما مزایا و خطرات آنها در زنان مسن همچنان مشخص نیست.
اهداف
مقایسه مزایا و خطرات درمانهای محافظهکارانه، دارویی، و جراحی برای بیاختیاری ادراری از نظر «درمان قطعی (cure)»، «درمان قطعی یا بهبودی» و عوارض جانبی جدی (SAE) در زنان 60 سال و بیشتر با استفاده از متاآنالیزهای شبکه (network meta-analysis; NMA)، و رتبهبندی مداخلات در یک شبکه درمانی واحد.
روشهای جستوجو
در تاریخ 23 مارچ 2025، پایگاه ثبت تخصصی بیاختیاری در کاکرین، شامل کارآزماییهایی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ MEDLINE Daily، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی بینالمللی مهم را جستوجو کردیم. مجلات، مجموعه مقالات کنفرانسها، و فهرست منابع مقالات مرتبط را بهصورت دستی جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی برای جستوجوها قائل نشدیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مزایا و خطرات درمانهای محافظهکارانه، دارویی و/یا جراحی را در زنان 60 سال و بیشتر مبتلا به بیاختیاری ادراری بررسی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از «درمان قطعی» و «درمان قطعی یا بهبودی» نشانههای بیاختیاری ادراری. پیامدهای ثانویه شامل تعداد زنان دچار SAE بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، کارآزماییها را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار Cochrane's risk of bias 2 (RoB 2) ارزیابی کردند. نویسنده سوم هرگونه اختلافنظر را حلوفصل کرد. ما از راهنماییهای مربوط به انجام NMA در فصل 11 کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions) پیروی کردیم.
نتایج اصلی
ما 43 مورد RCT را شامل 8506 شرکتکننده، یعنی بهطور میانگین 198 نفر در هر مطالعه (محدوده 14 تا 1438)، وارد کردیم. در این مطالعات، درمانهای محافظهکارانه (20/43؛ 46.5%) غالب بودند و پساز آن درمانهای دارویی (17/43؛ 39.5%)، جراحی (4/43؛ 9.3%) و ترکیبی (2/43؛ 4.7%) قرار داشتند. RCTها خطر سوگیری متغیری داشتند، که اغلب «برخی نگرانیها» یا «خطر بالا» را نشان دادند، و گزارشدهی ضعیفی در مورد تصادفیسازی، کورسازی (blinding)، و جزئیات پروتکل داشتند. درمانهای محافظهکارانه و دارویی اغلب در معرض خطر بالای سوگیری برای همه پیامدها (درمان قطعی، درمان قطعی یا بهبودی، و SAEها) قرار داشتند.
برای پیامد«درمان قطعی»، سه مطالعه را که به بررسی قطع ارتباط شبکه پرداختند، حذف کردیم؛ بنابراین، مقایسهها بر درمانهای محافظهکارانه و دارویی متمرکز شدند. نتایج نشان دادند که همه درمانها ممکن است بهتر از کنترل باشند، و فیزیوتراپی - عمدتا تمرین عضلات کف لگن با یا بدون درمانهای مکمل یا آموزش - بهترین عملکرد را برای دستیابی به «درمان قطعی» داشتند: فیزیوتراپی همراه با درمانهای مکمل (نسبت شانس (OR): 17.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.97 تا 106.46؛ 1 مطالعه، 71 شرکتکننده)، فیزیوتراپی (OR: 7.20؛ 95% CI؛ 2.59 تا 20.03؛ 4 مطالعه، 310 شرکتکننده)، و فیزیوتراپی همراه با آموزش (OR: 3.25؛ 95% CI؛ 1.19 تا 8.84؛ 4 مطالعه، 364 شرکتکننده)، و شواهد مربوط به هر سه نتیجه، با قطعیت بسیار پائین بودند، و پساز آن درمانهای مکمل (OR: 4.65؛ 95% CI؛ 0.74 تا 29.37؛ 1 مطالعه، 37 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و آموزش (OR: 2.68؛ 95% CI؛ 0.61 تا 11.73؛ 2 مطالعه، 180 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) قرار گرفتند. میانگین رتبهها برای بهترین درمان، نمرات P، و سطح زیر منحنی رتبهبندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) نشاندهنده برتری فیزیوتراپی است، و نشان میدهد که افزودن درمانهای مکمل ممکن است درمان مطلوب برای «درمان قطعی» باشد (مقدار SUCRA در سه مداخلهای که شامل فیزیوتراپی بودند، از 57% تا 85% متغیر بود). بااینحال، به دلیل وجود عدمدقت (imprecision) در برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله و دادههای پراکنده، عدم قطعیت در مورد درمان مطلوب همچنان باقی است ( شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
برای «درمان قطعی یا بهبودی در بیاختیاری ادراری»، پساز تعدیل شبکههای منقطع با حذف سه مطالعه، آنالیز نشان داد که فیزیوتراپی، با یا بدون آموزش، در مقایسه با گروه کنترل خود بهترین عملکرد را داشتند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای تمام نتایج زیر (فیزیوتراپی: OR: 3.98؛ 95% CI؛ 2.02 تا 7.82؛ 3 مطالعه، 197 شرکتکننده؛ فیزیوتراپی همراه با آموزش: OR: 3.20؛ 95% CI؛ 1.45 تا 7.02؛ 3 مطالعه، 236 شرکتکننده؛ آگونیستهای β3-آدرنرژیک: OR: 2.44؛ 95% CI؛ 1.28 تا 4.62؛ 1 مطالعه، 360 شرکتکننده) و پساز آن آموزش (OR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.05 تا 4.17؛ 2 مطالعه، 213 شرکتکننده) و داروهای ضدموسکارینی (OR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.19 تا 3.03؛ 2 مطالعه، 1469 شرکتکننده). هم فیزیوتراپی، با یا بدون مداخله آموزشی، و هم آگونیستهای β3-آدرنرژیک در مقایسه با گروه کنترل خود بهترین عملکرد را نشان دادند (فیزیوتراپی: SUCRA = 90%؛ فیزیوتراپی همراه با آموزش: SUCRA = 77%؛ آگونیستهای β3-آدرنرژیک: SUCRA = 63%). بااینحال، شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند، که نشاندهنده نیاز به انجام کارآزماییهای بیشتر است.
نکته قابل توجه آن است که هیچ موردی از SAE در درمانهای محافظهکارانه رخ نداد، و درمانهای دارویی برخی موارد را گزارش کردند. بااینحال، هیچ درمانی احتمال بروز SAEها را بهطور قابل توجهی کمتر نشان نداد، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای تمام نتایج زیر به دست آمد (مهارکنندههای جذب سروتونین-نورآدرنالین: OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.59؛ 1 مطالعه، 264 شرکتکننده؛ آگونیستهای β3-آدرنرژیک: OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.04 تا 10.19؛ 1 مطالعه، 404 شرکتکننده؛ درمانهای مکمل: OR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.00 تا 71.04؛ بدون شواهد مستقیم، 18 شرکتکننده؛ داروهای ضدموسکارینی: OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.42؛ 4 مطالعه، 2731 شرکتکننده؛ فیزیوتراپی همراه با آموزش: OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.10 تا 9.80؛ 3 مطالعه؛ 130 شرکتکننده).
نتیجهگیریهای نویسندگان
با توجه به تعداد محدود کارآزماییها و حجمنمونه عموما کوچک، دقت (precision) تخمینها در مورد مزایا و خطرات درمان، پائین بود. ما یک NMA را با موفقیت انجام دادیم، اما شواهد کافی برای پشتیبانی از یک آنالیز کلی قوی به دست نیامد. برای ایجاد یک شبکه درمانی متصل، مطالعات مداخله جراحی را حذف کردیم. در نتیجه، این آنالیز بر مقایسه درمانهای محافظهکارانه و دارویی متمرکز شد.
برای پیامد «درمان قطعی»، شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین نشان میدهد که فیزیوتراپی همراه با درمانهای مکمل ممکن است موثرترین گزینه باشد، و پساز آن فیزیوتراپی، بهتنهایی یا همراه با آموزش، قرار دارد. برای «درمان قطعی یا بهبودی»، هم فیزیوتراپی (با یا بدون آموزش) و هم آگونیستهای β3-آدرنرژیک، مزایای بالقوهای را نشان دادند. SAEها برای مداخلات محافظهکارانه وجود نداشتند، درحالیکه اکثر مطالعات درمان دارویی برخی از آنها را گزارش کردند. بااینحال، برای تعیین اینکه هرگونه درمانی، احتمال بروز SAEها را کاهش داد یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت.
در مجموع، تعداد و کیفیت مطالعات برای نتیجهگیری قطعی در مورد موثرترین درمان بیاختیاری ادراری در زنان مسن کافی نبودند. برای تقویت پایگاه شواهد، انجام کارآزماییهای بزرگتر و با کیفیت بالا و مداخلاتی که به روشنی تعریف شوند و پیامدها را همسو و سازگار گزارش کنند، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
