پیامهای کلیدی
- به دلیل فقدان شواهد قوی، مشخص نیست مصرف موکولیتیکها برای کودکان مبتلا به بیماری مزمن چرکی ریه (chronic suppurative lung disease; CSLD) مفید هستند یا خیر. ما فقط یک مطالعه کوچک را با محدودیتهای طراحی در روش اجرا پیدا کردیم.
- برای ارزیابی مزایا و خطرات بالقوه داروهای موکولیتیک در کودکان مبتلا به CSLD، انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب مورد نیاز است.
بیماری مزمن چرکی ریه (CSLD) چیست؟
بیماریهای مزمن چرکی ریه، مواردی هستند که با عفونت مزمن و التهاب مجاری هوایی همراه با مخاط بیشازحد همراه بوده، و منجر به سرفه مرطوب روزانه در کودکان مبتلا میشوند. این موارد شامل برونشیت باکتریایی مزمن (protracted bacterial bronchitis) و برونشکتازی میشوند. اگر آنها در دوران کودکی بهدرستی درمان شوند، چرخه عفونت پایدار، التهاب و اختلال در توانایی مجاری هوایی برای پاکسازی مخاط میتواند شکسته شده، و بنابراین از آسیب ریه پیشگیری شده و حتی آن را معکوس کند.
CSLD چگونه درمان میشود؟
دو جنبه اصلی درمان CSLD، استفاده مناسب از آنتیبیوتیکها و فیزیوتراپی قفسه سینه است، که باعث بهبودی در پاکسازی راههای هوایی میشود. فیزیوتراپی قفسه سینه به پاکسازی مخاط از مجاری هوایی کمک میکند و میتواند شامل تکنیکهای دستی مانند دق کردن (percussion) دیواره قفسه سینه (که شامل ضربات ریتمیک به دیواره قفسه سینه با دستهای گود شده برای نرم کردن مخاط از دیوارههای مجاری هوایی و آسانتر کردن سرفه کردن است) و تمرینات تنفسی و نفسنفس زدن باشد. هر دو جنبه میتوانند به بهبود مدیریت بیماری، مانند کاهش تعداد دفعات عود بیماری، بهبود عملکرد ریه و کیفیت زندگی، کمک کنند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
موکولیتیکها داروهایی هستند که میتوانند به تجزیه مخاط کمک کرده و سرفه کردن را برای کودکان آسانتر کنند و بنابراین، به طور بالقوه، برای این بیماری بسیار مفید باشند. هدف ما آن بود که بدانیم شواهدی وجود دارد که نشان دهد موکولیتیکها برای کودکان مبتلا به CSLD، از جمله برونشکتازی نه به دلیل فیبروز سیستیک، در پیشگیری از تشدید حملات بیماری، بهبود عملکرد ریه کودکان و بهبود کیفیت زندگی آنها، چقدر مفید هستند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما بانکهای اطلاعاتی و مراکز ثبت کارآزمایی را برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که یک موکولیتیک را با یک درمان ساختگی یا عدم درمان در کودکان 18 سال و کمتر مبتلا به CSLD مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما فقط یک مطالعه کوچک را پیدا کردیم که یک موکولیتیک (استنشاق محلول نمکی هیپرتونیک) را در 63 کودک مبتلا به برونشکتازی ارزیابی کرد و نتایج آن را برای 52 کودک گزارش داد.
نتایج اصلی
در حالی که یک مطالعه کوچک نشان داد استفاده از محلول نمکی هیپرتونیک استنشاقی پیشاز فیزیوتراپی قفسه سینه در کودکان مبتلا به CSLD ممکن است تعداد دفعات عود بیماری را کاهش داده و عملکرد ریه را بهبود بخشد، شواهد برای مقایسه آن با عدم استفاده از سالین هیپرتونیک استنشاقی پیشاز فیزیوتراپی قفسه سینه، قطعی نیست.
ما همچنین دو مطالعه در حال انجام را یافتیم، یکی با استفاده از محلول نمکی هیپرتونیک و دیگری با استفاده از یک موکولیتیک خوراکی (اردوستین (erdosteine))، که بهطور بالقوه در بهروزرسانیهای آینده این مرور گنجانده خواهند شد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
محدودیتهای جدی در شواهد وجود دارند زیرا مطالعه کوچک بود و فقط هشت هفته طول کشید. ما نگرانیهایی را نیز در مورد طراحی مطالعه داشتیم؛ برای مثال، افراد میدانستند که کودکان چه درمانی را دریافت کردند. این مطالعه گزارشی را در مورد عوارض جانبی یا کیفیت زندگی ارائه نکرد. ما هیچ مطالعهای را در مورد دیگر موکولیتیکها، مانند موکولیتیکهای خوراکی، مطالعات مربوط به درمان ارائهشده در طول عود برونشکتازی، یا برای دیگر بیماریها مانند برونشیت باکتریایی مزمن، نیافتیم و هیچ مطالعهای وجود نداشت که خارج از بیمارستان انجام شده باشد. برای پاسخ به این سوال بالینی مهم، انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
جستوجو تا سپتامبر 2024 انجام شده و مطالعه واردشده در سال 2021 منتشر شد. بنابراین، این مرور بهروز است اما به دلیل مبتنی بودن بر یک مطالعه کوچک با محدودیتهای روش انجام، محدود است.
مطالعه چکیده کامل
بیماری مزمن چرکی ریه (chronic suppurative lung disease; CSLD) یک اصطلاح کلی برای تعریف طیف بیماریهای چرکی داخل برونشی ریه (endobronchial suppurative lung disease)، از جمله برونشکتازی (bronchiectasis) و برونشیت باکتریایی مزمن (protracted bacterial bronchitis; PBB)، همراه با سرفه مزمن مرطوب یا خلطدار است. پژوهشهایی که گزینههای درمانی جدید را در کودکان مبتلا به CSLD بررسی میکنند، توسط پزشکان و بیماران بهعنوان یکی از اولویتهای اصلی پژوهشی شناخته شدهاند. عوامل موکولیتیک (mucolytic agents) برای بهبود پاکسازی موکوسیلیاری (mucociliary) و قطع روند عفونت و التهاب راه هوایی عمل میکنند، ازاینرو، میتوانند یک گزینه درمانی بالقوه باشند.
اهداف
ارزیابی تاثیرات موکولیتیکها برای کاهش تشدید حملات بیماری، بهبودی در کیفیت زندگی و دیگر پیامدهای بالینی در کودکان مبتلا به CSLD (از جمله PBB و برونشکتازی)، و ارزیابی خطر آسیب ناشی از عوارض جانبی.
روشهای جستوجو
یک متخصص اطلاعات، پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین را تا جون 2022 و یک نویسنده مرور، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، بانکهای اطلاعاتی MEDLINE و Embase را تا 27 سپتامبر 2024 جستوجو کردند. سایر نویسندگان مرور، مجلات تنفسی را بهصورت دستی جستوجو کردند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی متقاطع (cross-over) و موازی (parallel)، وارد کردیم که یک موکولیتیک را با یک گروه کنترل دارونما (placebo) یا «عدم انجام مداخله» مقایسه کرده و شامل کودکان (18 سال و کمتر) مبتلا به هر نوعی از CSLD (از جمله PBB و برونشکتازی) بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که شامل شرکتکنندگان بزرگسال بوده و مطالعاتی را که در کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis)، آمپیم (empyema)، آبسه ریوی یا فیستول برونکوپولمونری انجام شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم عناوین و چکیدهها را برای ارزیابی واجد شرایط بودن برای ورود به مطالعه بررسی کردند. سپس نویسندگان، کیفیت مطالعه را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. آنها کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین (RoB 2) ارزیابی کرده، و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند. پیامدهای مورد نظر برای آنالیز شامل موارد زیر بودند: i) برای حالت پایدار: میزان تشدید حملات بیماری، ii) برای حالت تشدید حملات بیماری: زمان لازم تا برطرف شدن تشدید تنفسی، iii) عملکرد ریه - حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV 1 ) و ظرفیت حیاتی اجباری (FVC)، iv) کیفیت زندگی و v) عوارض جانبی. فقط یک مطالعه معیارهای ورود را داشت، بنابراین ما نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم. دادهها پیوسته (continuous) بودند، بنابراین پیامدها را به صورت تفاوت میانگین (MD) گزارش کردیم.
نتایج اصلی
تنها RCT انتخابشده، یک مطالعه متقاطع با 63 کودک در کل گروه بود، که دادهها و آنالیز آن فقط مربوط به 52 کودک (26 کودک در هر گروه) مبتلا به برونشکتازی غیر فیبروز سیستیک شدند. این مطالعه، محلول نمکی هیپرتونیک 3% استنشاقی را پیشاز فیزیوتراپی قفسه سینه با گروه کنترل (فقط فیزیوتراپی) مقایسه کرد، که هر مرحله هشت هفته طول کشید. میانگین سنی کودکان در گروه محلول نمکی هیپرتونیک، 9.80 (انحراف معیار (SD): 2.97) سال بوده و 42.3% آنها پسر بودند؛ کودکان گروه کنترل میانگین سنی 9.10 (SD: 2.40) سال داشته و 38.4% آنها پسر بودند.
فقط نتایج بازوی اول مطالعه متقاطع در این مرور گنجانده شدند. این RCT یک تفاوت بالینی مهم از نظر بالینی را میان گروهها برای پیامد اولیه مرور گزارش کرد: میزان تشدید حملات تنفسی. میانگین تعداد تشدید حملات در هر کودک-سال در گروه مداخله 2.50 (SD: 0.64) و در گروه کنترل 7.80 (SD: 1.05) گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 5.30-؛ 95% CI؛ 5.77- تا 4.83-؛ 1 مطالعه، 52 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این RCT همچنین گزارش داد که درصد بهبودی در میانگین % پیشبینیشده FEV 1 و FVC از ابتدا تا هفته هشتم با محلول نمکی هیپرتونیک در مقایسه با گروه کنترل، بهتر بود. میانگین بهبودی در FEV 1 گروه مداخله 14.15% (SD: 5.50) در مقابل 5.04% (SD: 5.55) در گروه کنترل بود (MD: 9.11%؛ 95% CI؛ 6.11 تا 12.11؛ 1 مطالعه، 52 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). درحالیکه برای FVC، میانگین بهبودی، به ترتیب، 13.77% (SD: 5.73) در مقایسه با 7.54% (SD: 4.90) بود (MD: 6.23%؛ 95% CI؛ 3.33 تا 9.13؛ 1 مطالعه، 52 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). از معیارهای بررسی کیفیت زندگی استفاده نشد.
ما این مطالعه را به دلیل عدم کورسازی، دادههای ازدسترفته، انحراف از مداخله مورد نظر و سوگیری گزارشدهی (reporting bias) با اندازهگیری و انتخاب معیارهای پیامد، با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. نویسندگان گزارش دادند که هیچ موردی از خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی رخ نداد. هیچ دادهای برای کیفیت زندگی وجود نداشت.
مطالعه واردشده، استفاده از موکولیتیک را در طول وضعیت پایدار ارزیابی کرد، و ما هیچ مطالعهای را در مورد استفاده از موکولیتیک در طول تشدید حملات بیماری نیافتیم. ما همچنین هیچ مطالعهای را نیافتیم که به ارزیابی مصرف موکولیتیکهای خوراکی، دیگر موکولیتیکهای استنشاقی، استفاده در PBB، یا در محیطهایی غیر از بیماران سرپایی بیمارستان پرداخته باشد.
ما همچنین دو مطالعه در حال انجام را یافتیم، یکی با استفاده از محلول نمکی هیپرتونیک و دیگری با استفاده از یک عامل موکولیتیک خوراکی به نام اردوستین (erdosteine)، که در بهروزرسانیهای آینده این مرور گنجانده خواهند شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور سیستماتیک محدود به یک مطالعه کوچک است، که آن را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. هنوز مشخص نیست که استنشاق منظم سالین هیپرتونیک در طول وضعیت پایدار، تشدید حملات بیماری را کاهش میدهد یا عملکرد ریه را بهبود میبخشد یا خیر. برای پاسخ به این سوال بالینی مهم، به انجام RCTهای بیشتر چندمرکزی و با طراحی خوب و مدت زمان طولانیتر که موکولیتیکهای مختلف را بررسی کنند، نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
