پیامهای کلیدی
- دادههای کافی برای شناخت مزایا و معایب بالقوه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم درمان، عدم درمان به غیر از استاندارد مراقبت، یا دارونما (placebo) (یک داروی ساختگی) در درمان افراد مبتلا به عفونت لپتوسپیروز (leptospirosis) وجود ندارد.
- کورتیکواستروئیدها ممکن است حوادث واکنش التهابی گذرا را ناشی از درمان آنتیبیوتیکی عفونت لپتوسپیروز کاهش دهند، اگرچه قطعیت این شواهد بسیار نامشخص است.
- برای ارزیابی مناسبترین درمانهای لپتوسپیروز، به دادههای حاصل از کارآزماییهای بالینی دقیقتر نیاز است.
لپتوسپیروز چیست؟
لپتوسپیروز یک بیماری عفونی است که در سراسر جهان یافت میشود. این بیماری از طریق تماس با آب، خاک یا غذای حاوی ادرار حیوانات آلوده، به انسان منتقل میشود. درحالیکه بسیاری از افراد مبتلا به این عفونت نشانههای خفیفی را شبیه آنفلوآنزا نشان میدهند که خودبهخود برطرف شده و معمولا نیازی به مراقبت طبی ندارند، برخی ممکن است به نوع شدیدی از بیماری مبتلا شوند که منجر به اختلال در عملکرد چندین اندام شده و در برخی موارد به مرگ میانجامد.
لپتوسپیروز چگونه درمان میشود؟
تجویز زودهنگام آنتیبیوتیکها و استراتژیهای حمایت هدفمند از اندامها، مداخلات اصلی برای درمان لپتوسپیروز هستند. کورتیکواستروئیدها برای درمان لپتوسپیروز، بهویژه در موارد شدید بیماری، استفاده شدهاند. بااینحال، اثربخشی کورتیکواستروئیدها بهعنوان یک درمان مستقیم یا مکمل برای لپتوسپیروز به خوبی شناخته نشده است.
هدف ما آن بود که بدانیم:
- آیا کورتیکواستروئیدها میتوانند درمان موثری برای لپتوسپیروز باشند؟
- آیا درمان با کورتیکواستروئیدها میتواند باعث بروز عوارض جانبی ناخواسته (جدی و خفیف) شود؟
- آیا درمان با کورتیکواستروئیدها میتواند طول دوره بستری در بیمارستان را به دلیل لپتوسپیروز کاهش دهد؟
- آیا درمان با کورتیکواستروئیدها میتواند واکنشهای التهابی را که میتوانند یا احتمالا باعث افت تهدیدکننده حیات در فشار خون، تورم یا درد در افراد تحت درمان لپتوسپیروز میشوند، کاهش دهد؟
- آیا کورتیکواستروئیدها میتوانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود بخشند؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما بانکهای اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده، که مطالعاتی هستند که در آنها شرکتکنندگان به صورت تصادفی به گروهها اختصاص داده میشوند، جستوجو کردیم تا بدانیم کدام درمان بهترین است. مطالعات واردشده در این مرور، یک داروی کورتیکواستروئید (بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی) را در برابر عدم انجام مداخله، عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد، یا درمان دارونما (یعنی درمان ساختگی) در افراد مبتلا به لپتوسپیروز مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده را با مجموع 253 شرکتکننده پیدا کردیم، که در کشورهایی انجام شدند که لپتوسپیروز یک مسئله عمده سلامت عمومی بود (تایلند، برزیل، چین و ایران). شرکتکنندگان در این مناطق ساکن بودند. هر دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شدند.
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
یک کارآزمایی، پردنیزولون را در مقایسه با دارونما بررسی کرد. یک کارآزمایی، دگزامتازون و پردنیزولون را در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از استاندارد مراقبت ارزیابی کرد. یک کارآزمایی، متیلپردنیزولون را در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از استاندارد مراقبت بررسی کرد. یک کارآزمایی هیدروکورتیزون را در مقایسه با عدم انجام مداخله ارزیابی کرد. سه کارآزمایی مراقبت استاندارد را بهعنوان مداخلات مشترک به روشی مشابه اجرا کردند و شامل مدیریت حمایتی یا درمان ضدمیکروبی بودند.
ما نمیدانیم که کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد یا درمان دارونما، خطر مرگومیر را در افراد مبتلا به لپتوسپیروز کاهش میدهند (3 مطالعه، 123 شرکتکننده)؛ تعداد افرادی را که دچار عوارض ناخواسته جدی میشوند، کم میکنند (3 مطالعه، 123 شرکتکننده)؛ یا تعداد روزهای بستری در بیمارستان را به دلیل لپتوسپیروز کاهش میدهند (3 مطالعه، 123 شرکتکننده)، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. بهطور مشابه، ما نمیدانیم که مصرف کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد، خطر بروز عوارض ناخواسته غیرجدی را کاهش میدهند یا خیر (1 مطالعه، 22 شرکتکننده)، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. در نهایت، ما نمیدانیم که مصرف کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با عدم انجام مداخله، واکنشهای التهابی کوتاهمدت را در ارتباط با درمان آنتیبیوتیکی لپتوسپیروز را کاهش میدهند یا خیر (1 کارآزمایی، 130 شرکتکننده)، زیرا شواهد نیز بسیار نامطمئن است.
هیچیک از این کارآزماییها کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد در چهار کارآزمایی، ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم. یافتههای ما براساس چند مطالعه، با پیامدهای متفاوت مطالعه، وجود چالشها در انتخاب و تصادفیسازی شرکتکنندگان، تعداد ناکافی شرکتکنندگان در مطالعات، و نتایج متناقض میان مطالعات برای برخی از پیامدهای ثبتشده، بودند.
حمایت مالی
دو مطالعه شامل اظهاراتی بودند که منابع مالی خود را افشا کردند، و دو مطالعه دیگر این کار را نکردند. از میان مطالعاتی که بودجه مالی خود را افشا کردند، یکی از آنها از یک دانشگاه حمایت مالی دریافت کرد اما اطلاعات بیشتری را در این مورد ارائه نداد. مطالعه دیگر فاش کرد که آنها از سازمانهای خیریه دولتی و بینالمللی بودجه دریافت کرده بودند، اما این منابع در طراحی، انجام، آنالیز یا گزارش نتایج مطالعه دخیل نبودهاند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 10 اپریل 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
لپتوسپیروز (leptospirosis) یک بیماری باکتریایی است که توسط گونههای لپتوسپیرا (Leptospira spp) ایجاد میشود، یک پاتوژن مشترک میان انسان و دام که از طریق خاک و آب آلوده منتقل میشود. کورتیکواستروئیدها برای درمان یا پیشگیری از بروز تظاهرات شدید بیماری استفاده شدهاند، اما اندیکاسیون مصرف و اثربخشی درمانی آنها همچنان نامشخص است. این مرور، شواهد موجود را برای استفاده از کورتیکواستروئیدها در درمان لپتوسپیروز از کارآزماییهای تصادفیسازیشده ارزیابی میکند.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب استفاده از کورتیکواستروئیدها در مقایسه با انجام ندادن هیچ مداخلهای، عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد، یا دارونما (placebo) برای درمان افراد مبتلا به لپتوسپیروز.
روشهای جستوجو
جستوجوهای الکترونیکی در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded؛ Conference Proceedings Citation Index – Science و منابع دیگر انجام شدند. ما پایگاههای ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را برای شناسایی کارآزماییها منتشرنشده یا در حال انجام جستوجو کرده، و فهرست منابع مقالات شناساییشده را برای یافتن کارآزماییهای بالقوه بررسی کردیم. برای دریافت اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزماییهای شناساییشده، افراد مرتبط، و سازمانها تماس گرفتیم. تاریخ آخرین جستوجو 10 اپریل 2025 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده را با هر نوع طراحی کارآزمایی در نظر گرفتیم که کورتیکواستروئیدها را برای درمان لپتوسپیروز ارزیابی کردند. ما هیچ محدودیتی را از نظر سن، جنس، شغل، بیماریهای همراه شرکتکنندگان در کارآزمایی، یا پیامدهای گزارششده اعمال نکردیم. ما به دنبال کارآزماییهایی بودیم که کورتیکواستروئیدها را صرفنظر از نوع، نحوه مصرف، دوز، و برنامه زمانی، در مقایسه با عدم انجام مداخله، دارونما، یا عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد ارزیابی کردند. ما کارآزماییهایی را که هریک از این معیارها را داشتند، صرفنظر از زبان اصلی مقاله، وارد مطالعه کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما به روششناسی (methodology) کاکرین پایبند بودیم. ورود و آنالیز دادهها با استفاده از ابزار Review Manager تسهیل شد. پیامدهای اولیه، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و نسبتی از افرادی بود که دچار عوارض جانبی جدی شدند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی، نسبتی از افراد که دچار عوارض جانبی غیرجدی شدند، تعداد روزهای بستری در بیمارستان، و نسبتی از افراد که دچار واکنشهای Jarisch-Herxheimer شدند.
ما از ابزار خطر سوگیری 2 (RoB 2) برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزماییهای واردشده استفاده کردیم. از نرمافزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADEPro) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) را در قالب خطرات نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را در قالب تفاوتهای میانگین (MD) ارائه کردیم، و هر دو با 95% فواصل اطمینان (CI) متناظر همراه بودند. ما برای آنالیز اولیه از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) و برای آنالیز حساسیت (sensitivity) از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کردیم. آنالیزهای پیامد اولیه شامل دادههای کارآزمایی در طولانیترین دوره پیگیری بودند. دادههای پیامد را صرفنظر از خطر سوگیری آنالیز کردیم.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی تصادفیسازیشده با مجموع 253 شرکتکننده در این مرور وارد شدند. هریک از کارآزماییها یک کورتیکواستروئید (پردنیزولون، هیدروکورتیزون، یک رژیم درمانی ترکیبی از دگزامتازون و پردنیزولون، یا متیلپردنیزولون) را در مقایسه با عدم انجام مداخله، عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد، یا دارونما بررسی کردند. شرکتکنندگان در سه کارآزمایی، مداخلات مشترک مشابهی را بهعنوان استاندارد مراقبت دریافت کردند، و در کارآزمایی چهارم هیچ مداخله دیگری نداشتند. همه شرکتکنندگان از جمعیتهای مراجعهکننده به بیمارستانهای عمومی در مناطق بومی لپتوسپیروز وارد شدند. سن شرکتکنندگان از شش سال تا 65 سال متغیر بود. بسته به کارآزمایی، مدت زمان درمان از بیشاز چهار ساعت تا هفت روز متغیر بود.
تمام کارآزماییهای واردشده دارای برخی نگرانیها بودند یا در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. قطعیت شواهد برای تمام پیامدهای ارزیابیشده بسیار پائین بود. سطح کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری ناشی از فرایند تصادفیسازی، اندازهگیری پیامد و انتخاب گزارش نتایج؛ غیرمستقیم بودن شواهد به دلیل انتخاب مداخله؛ ناهماهنگی ناشی از تخمینهای نقطهای متفاوت و ناهمگونی (heterogeneity) غیرقابل توضیح؛ و عدمدقت (imprecision) ناشی از فواصل اطمینان (CI) که از حد آستانه (threshold) مهم بالینی عبور میکنند، عدم دستیابی به حجم اطلاعات مطلوب، یا مرز بالا/پائین CI بیشاز سه نسبت خطر، کاهش یافت.
کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد یا دارونما، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.80، I 2 = 0%؛ 3 کارآزمایی، 123 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بر نسبتی از افراد که دچار عوارض جانبی جدی شدند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.32 تا 4.11، I 2 = 62%؛ 3 کارآزمایی، 123 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد یا دارونما، ممکن است نسبتی از افراد را که دچار عوارض جانبی غیرجدی میشوند، افزایش دهند (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 18.98، 1 کارآزمایی، 22 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد یا دارونما، ممکن است تعداد روزهای بستری در بیمارستان را کاهش دهند (MD: 0.46؛ 95% CI؛ 1.81- تا 2.73؛ I 2 = 83%؛ 3 کارآزمایی، 123 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم انجام مداخله ممکن است خطر بروز واکنش Jarisch-Herxheime را کاهش دهند (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.41، 1 کارآزمایی، 130 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
هیچیک از چهار کارآزمایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکردند.
ما یک کارآزمایی ثبتشده را بهعنوان «تصادفیسازیشده» در مطالعات در انتظار طبقهبندی فهرست کردهایم زیرا نتوانستیم اطلاعات بیشتری را از آن به دست آوریم. ما یک کارآزمایی را در بخش در حال انجام فهرست کردهایم زیرا ورود شرکتکنندگان در کارآزمایی هنوز آغاز نشده است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین منتسب به آنالیزهای ما، ما نمیدانیم که کورتیکواستروئیدها در مقایسه با عدم انجام مداخله، عدم انجام مداخله به غیر از مراقبت استاندارد، یا دارونما، مورتالیتی به هر علتی را کاهش میدهند، خطر عوارض جانبی جدی یا غیرجدی را افزایش میدهند، روزهای بستری در بیمارستان را کاهش میدهند، یا نسبت افرادی را که دچار عوارض واکنش Jarisch–Herxheimer میشوند، کم میکنند یا خیر. هیچیک از چهار کارآزمایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکردند.
استراتژیهای درمانی هماهنگ، تعاریف پیامد بالینی مرتبط، و کارآزماییهای تصادفیسازیشده قطعی و با طراحی دقیق برای حمایت از استفاده از کورتیکواستروئیدها در درمان لپتوسپیروز، وجود ندارند. تحقیقات آینده باید بر این شکافهای شواهد تمرکز کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
